中醫(yī)的角度辨證看待乙肝類型剖析

中醫(yī)的角度辨證看待乙肝類型概述病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊數(shù)型。乙型或兩型肝炎均可能轉(zhuǎn)成慢性肝炎，而乙型肝炎轉(zhuǎn)為慢性者尤多。本節(jié)主要闡述慢性乙型活動(dòng)性肝炎的診治。慢性肝炎患者，是指病程超過(guò)1年，癥狀、體征、肝功能異常及肝組織活檢常比較明顯者。如惡主、納差、腹脹、肝區(qū)不適；肝大質(zhì)地較硬，可伴有脾腫大、蜘蛛闈、肝掌或面部色素沉著；肝功能持續(xù)或反復(fù)異常，或白球蛋白下降、倒置。部分病人IgG明顯升高，凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)，血小板減少，或自身免疫現(xiàn)象和多系統(tǒng)損害，有人稱之“狼瘡樣肝炎”祖國(guó)醫(yī)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，如《醫(yī)部全錄》瘟疫門(mén)和“肝瘟”與慢性肝炎的表現(xiàn)相似。病因病機(jī)本病發(fā)病機(jī)理，目前還不十分清楚。一般認(rèn)為乙肝炎病毒經(jīng)血或其它途徑進(jìn)入人體后，主要損傷肝臟，但其它器官也受到不同程度的損害。疾病的發(fā)生和發(fā)展，與病毒的質(zhì)和量有關(guān)，更重要的是與人體免疫狀態(tài)有關(guān)。認(rèn)為乙肝病毒的持續(xù)存在及其引起的肝臟特異性自身免疫反應(yīng)，是主要發(fā)病機(jī)理。以免疫復(fù)合物的形式沉積于血管壁，關(guān)節(jié)滑膜和腎小球基底膜，使肝細(xì)胞和其它器官受到嚴(yán)重、持久的損害。由于上述發(fā)病機(jī)理，肝臟因肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、瘀血及漿細(xì)胞的浸潤(rùn)而腫大；肝腫大，使肝包膜緊張牽拉而引起肝區(qū)痛；由于膽堿酯酶活力下降，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，糖代謝紊亂，致乳酸積聚，故出現(xiàn)全身疲乏無(wú)力；因膽紅素的產(chǎn)生、排泄障礙故可出現(xiàn)黃疸；因白蛋白合成障礙，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生活躍，故出現(xiàn)白、球蛋白比例異常；肝細(xì)胞膜通透性增加或胞膜的破裂，致轉(zhuǎn)氨酸釋入入血，故血清中轉(zhuǎn)氨酶升高；因肝對(duì)雌激素的滅活作用減低，引起動(dòng)脈性毛細(xì)血管擴(kuò)張，故出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣；由于酪氨酸酶使酪氨酸變成黑色素，故面部色素沉著，皮膚黝黑。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是濕熱邪毒入侵與正氣受損所致。由于濕邪纏綿難祛和流注之特點(diǎn)，所以濕邪是慢性肝炎發(fā)病并產(chǎn)生各種臨床見(jiàn)癥的病機(jī)。濕熱所侵部位不同，臨床表現(xiàn)也不相同。阻于脾胃者則升降運(yùn)化失常，故常有惡心嘔吐，納呆，腹脹，舌苔厚膩而黃；阻于肝膽者，則氣機(jī)不暢而出現(xiàn)脅痛，胸悶，肝大且觸痛，胸悶，肝大且觸痛；熱迫膽汁外溢，則出現(xiàn)目、膚、尿俱黃，口苦；濕熱阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢則出現(xiàn)疲乏無(wú)力。治療對(duì)于慢性肝炎治療，西醫(yī)多以一般治療和藥物治療。一般治療包括休息、合理飲食、調(diào)養(yǎng)精神等；藥物治療多以綜合用藥為主，要求正規(guī)、長(zhǎng)期、徹底治療。如服用維生素B1（參與糖代謝，增進(jìn)食欲），維生素C（參與氧化還原過(guò)程），維生素K，用于凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)及有出血傾向者，維生素B6參與脂肪氨基酸的代謝，且有防治惡心嘔吐作用；三磷酸腺苷、輔酶A、胰島素以促進(jìn)肝細(xì)胞代謝及再生；阿糖腺苷、單磷酸阿糖腺苷、5-單磷酸阿糖腺苷有廣譜抗病毒作用，能暫時(shí)抑制病毒復(fù)制、干擾素除阻止病毒復(fù)制外，且有阻止蛋白、DNA合成、細(xì)胞分化并抑制腫瘤生長(zhǎng)、調(diào)節(jié)免疫作用；腎上腺皮質(zhì)激素類，可抑制免疫功能紊亂，甘草甜素有保肝抑酶作用；樸爾敏對(duì)免抑功能的調(diào)節(jié)也有一定作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病之治療，不是按甲型、乙型、非甲非乙型或急性或慢性來(lái)治療，而是重在辯證論治，有是證使用是方。中醫(yī)的“肝”是對(duì)全身陰陽(yáng)氣血都有調(diào)節(jié)作用的“系統(tǒng)”因而在治療上，不僅要從肝論治，也要從氣血陰陽(yáng)或它臟論治，才能反映中醫(yī)審因論治的特色。由于慢性肝炎病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，而主要病邪又為濕熱毒邪入侵與正氣愛(ài)損，所以多數(shù)人主張從清熱解毒利濕、活血化瘀、滋陰益氣立法施治，均取得了較好療效。近年來(lái)通過(guò)實(shí)踐又研究出：中醫(yī)中藥的免疫調(diào)控作用。活血化瘀法丹參、復(fù)方丹參、三七注射液、山萸菪堿都有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，活血化瘀作用，這些藥物都有利于肝臟氧的供應(yīng)而有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。參三七注射液具有活血化瘀作用，有調(diào)節(jié)人體免疫功能-提高細(xì)胞免疫和抑制體液免疫作用?；钛鲱愃幬铮艽龠M(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率上升。扶正固本法黃芪四君子湯，治療慢性肝炎4個(gè)月，各項(xiàng)免疫指標(biāo)均復(fù)常與癥狀消失，肝功能恢復(fù)，HBsAg轉(zhuǎn)陰及滴定度下降呈平行關(guān)系。垂盆草及精垂盆草沖劑、山豆根、雞骨草、甜瓜蒂制劑等，除保肝降酶作用外，還有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用，值得進(jìn)一步研究。免疫治療黨參、黃芪、黃苓、五味子等，可不同程度地提高細(xì)胞免疫功能。對(duì)體液免疫反應(yīng)亢進(jìn)或有自身免疫指標(biāo)改變者，選用白花蛇舌草、龍膽草、大黃、桃仁等可使IgG下降。對(duì)細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能增強(qiáng)患者，上述兩類中藥合用。黃芪對(duì)體液免疫功能低下者有增強(qiáng)作用(但不超過(guò)正常值)而對(duì)體液免疫反應(yīng)過(guò)高者有降低作用?？梢?jiàn)黃芪在調(diào)節(jié)免疫功能方面有雙相作用。（5）甜瓜蒂、云芝糖漿、靈芝、桑寄生、蘑茹等在治療慢性肝炎中，均有增強(qiáng)和調(diào)節(jié)免疫功能作用。臨床應(yīng)用說(shuō)明，中藥免疫副作用小，有效率高，在改善癥狀、縮小腫大之肝脾、降低乙型肝炎表面相關(guān)抗原滴定度上也有一定療效。（二） 關(guān)于抑制和消除免疫復(fù)合物的有害作用。慢性肝炎患者中，中醫(yī)辯證屬血熱的本質(zhì)可能與血液中免疫復(fù)合積聚有關(guān)，采用涼血、活血、解毒法治療，對(duì)于抑制和消除免疫復(fù)合物的有害作用可能有所裨益。臨床常用生地黃、元參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、甘草、益母草、地龍、大黃、雙花、連翹、莪術(shù)、赤芍、丹皮、丹參等。結(jié)合臨床，隨證加減上述數(shù)種中藥定方，做成丸、丹、散劑服用，一般3-5個(gè)月為一個(gè)療程。大量實(shí)驗(yàn)研究證明：雞血藤、紅花、丹參對(duì)已有沉積在血管壁、肝細(xì)胞內(nèi)、滑膜中的免疫復(fù)合物有促進(jìn)吸收和消除作用；益母草、水蛭、虻蟲(chóng)、穿山甲可抑制抗原抗體免疫反應(yīng)所致的病理?yè)p害；丹參、三七、郁金等可消除血液中過(guò)剩的抗原，阻止免疫復(fù)合物的形成。（三） 關(guān)于消除體內(nèi)乙型肝炎病毒的問(wèn)題乙型肝炎病毒侵入人體細(xì)胞內(nèi)，要靠具有特異免疫活性的T細(xì)胞，對(duì)感染了乙肝病毒的肝細(xì)胞進(jìn)行殺傷，才能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的病毒，而體液中的病毒則要靠B細(xì)胞產(chǎn)生的特異抗體加以中和，并被巨噬細(xì)胞消化殺滅之。所以乙肝炎病毒的消除，取決于體液免疫和細(xì)胞免疫的協(xié)同作用。臨床上用補(bǔ)益脾腎，清熱祛濕治法，結(jié)合有關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)，選用具有免疫調(diào)控和對(duì)HBsAg有實(shí)驗(yàn)性抑制作用的中藥組方治療，或許有清除乙型肝炎病毒上有較好作用。從中草藥篩選出來(lái)的對(duì)HBsAg有抑制作用的藥物，大多為苦寒清熱類，但此類藥物組方用于臨床效果不理想。選用補(bǔ)益脾腎的中藥合用對(duì)乙肝病毒有抑制作用和苦寒類中藥組方，（如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、蠶砂、黃精、淫羊藿、菟絲子、桑絲子、桑寄生、黃柏、虎杖等）收到了可喜的療效。（四） 乙型肝炎病毒整合學(xué)說(shuō)這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為乙型肝炎病毒DNA侵入肝細(xì)胞內(nèi)后，與肝細(xì)胞的DNA整合，整合的肝細(xì)胞可不斷復(fù)制HBsAg但可能滑有復(fù)制出完整的病毒顆粒。故認(rèn)為，臨床上要使HBsAg轉(zhuǎn)陰，對(duì)于已經(jīng)有DNA整合的病例來(lái)說(shuō)則是罕見(jiàn)的。所以在觀察藥物對(duì)乙型肝炎病毒和抑制和消除效果時(shí)，應(yīng)把注意力放在DNA聚合酶的降低及e抗原的轉(zhuǎn)陰上。因此，在研究中藥對(duì)乙肝病毒的抑制和消除中，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)研究篩選能夠降低DNA聚合酶及HBsAg的中草藥。［辯證論治］肝郁脾虛型主證：右脅或兩脅脹痛，精神抑郁或煩躁，倦怠乏力，腹脹便溏，納呆，脈弦或弦細(xì)而濡，舌體胖，舌苔白膩。辯證：肝氣郁結(jié)，氣滯不暢則右脅或兩脅脹痛，精神抑郁；郁之不解，肝失柔順之性則煩躁；肝郁橫逆克伐脾胃，脾失健運(yùn)則腹脹便溏、納呆、神疲乏力；舌脈為肝郁脾虛之象。治則：疏肝健脾。方藥：逍遙丸化裁。柴胡芍藥郁金茯苓白術(shù)山藥黃芪黨參、茵陳陳皮甘草氣滯血瘀型主證：左脅脹痛或刺痛，痛有定處，脅下微積，肝大，或有脾大，面色灰黑或黝黑，或乳房結(jié)塊，或面、頸部有蜘蛛痣，可有鼻岫、齒岫或吐血，舌質(zhì)紫暗蒼老，舌苔薄或無(wú)苔，脈弦澀。辯證：肝氣郁結(jié)日須不解，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，痹阻脈絡(luò)，氣滯血瘀，瘀血凝結(jié)，積于脅下，故右脅刺痛或脹痛，痛有定處，脅下微積，肝大或脾大，面色灰黑紫紅，乳房結(jié)塊，蜘蛛痣；肝不藏血?jiǎng)t岫血和吐血；舌脈為氣滯血瘀之征。當(dāng)應(yīng)活血化瘀，疏肝健脾。治則：活血化瘀，疏肝健脾。方藥：膈下逐瘀湯化裁。丹參鱉甲炮山甲當(dāng)歸雞內(nèi)金黨參陳皮白術(shù)川芎元胡香附肝腎陰虛型。主證：頭暈?zāi)垦?，兩脅隱痛或熱痛，口干目澀，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，便干溲赤，男子遺精，乳房腫大，女子月經(jīng)不調(diào)。舌質(zhì)紅或絳或有裂紋，無(wú)苔或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。辯證：肝腎同源，精血同源，故臨床肝腎見(jiàn)癥往往并見(jiàn)。肝腎陰虛，精血不能上充于腦，故見(jiàn)頭暈、目眩、目睛干澀、口干；肝陰不足，血不養(yǎng)肝，故見(jiàn)兩脅隱痛或熱痛；腎陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上，神不守舍，故出現(xiàn)失眠多夢(mèng)；腎為作強(qiáng)之，腰為腎之府，腎陰不足，腰失所養(yǎng)則腰膝酸軟、男子遺精、乳房腫大、女子月經(jīng)不調(diào)；陰虛生內(nèi)熱則五心煩熱、舌紅或紅絳、脈細(xì)數(shù)；精少血虧則口干，便干溲赤、舌有裂紋。治則：滋補(bǔ)肝腎。方藥：一貫煎化裁。沙參麥冬生地黃枸杞何首烏當(dāng)歸川棟子白芍石斛或用北京中醫(yī)醫(yī)院肝炎方：白茅根丹皮丹參生地黃桃仁半邊蓮女貞子何首烏白花蛇舌草虎杖草河車土茯苓。脾腎陽(yáng)虛型主證：面色蒼黃，形寒肝冷，周身乏力，食少腹脹，水谷不化，腸嗚腹瀉，全身浮腫，兩脅隱痛，腰酸肢軟，陰部潮濕，自汗，男子陽(yáng)萎早泄，女子月經(jīng)不調(diào)，白帶量稀多，舌質(zhì)淡，舌體伴嫩有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉遲無(wú)力。辯證：肝氣郁久不解，橫逆脾土，脾運(yùn)受阻生化不足，不能充養(yǎng)腎精，久之腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)不足又不能溫煦脾陽(yáng)，又致脾陽(yáng)不振，終致脾腎陽(yáng)虛，而見(jiàn)上述諸癥。治則：溫補(bǔ)脾腎。方藥：補(bǔ)脾湯合右歸飲化裁。黨參