術(shù)后鎮(zhèn)痛ppt參考課件

背景造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無(wú)疑是主要原因之一。鎮(zhèn)痛服務(wù)環(huán)節(jié)脫漏、與臨床醫(yī)生的溝通不全、經(jīng)濟(jì)利益爭(zhēng)執(zhí)→術(shù)后鎮(zhèn)痛推廣失敗1措施與臨床醫(yī)師良好的溝通，相互理解與溝通相關(guān)疼痛管理組織監(jiān)控建立鎮(zhèn)痛泵使用登記本：制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的專(zhuān)用登記表;表格內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號(hào);麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項(xiàng)目。所有術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果、不良反應(yīng)、處理方法2急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對(duì)手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿(mǎn)意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量3

鎮(zhèn)痛管理組織的運(yùn)作

鎮(zhèn)痛計(jì)劃的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相關(guān)問(wèn)題。4建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程病人返回病房后護(hù)士首先與麻醉醫(yī)師嚴(yán)格交接班,了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA

泵藥物配比情況、鎖定時(shí)間、PCA

泵開(kāi)放情況告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項(xiàng):嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度,疼痛為中度時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥,觀察鎮(zhèn)痛效果,如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系

5加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識(shí)的普及協(xié)調(diào)麻醉科工作取得臨床醫(yī)生的支持、共同參與宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來(lái)的好處及對(duì)疾病康復(fù)的有利因素,爭(zhēng)取臨床醫(yī)生的理解與支持對(duì)病房護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理方面的培訓(xùn),以便在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察,及時(shí)反饋鎮(zhèn)痛治療過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿(mǎn)意度。6做好宣教工作術(shù)前宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān),應(yīng)選擇多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行宣教強(qiáng)化術(shù)前可讓病人了解使用PCA

泵的有利之處、可能出現(xiàn)的問(wèn)題,如鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)費(fèi)用相互溝通到位，耐心解答其疑慮術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項(xiàng)重視對(duì)病人及其家屬的宣教工作病人家屬對(duì)鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對(duì)提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要,對(duì)病人及其家屬術(shù)前一定要說(shuō)明鎮(zhèn)痛的方式和方法,鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)，解除病人及家屬的顧慮,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。對(duì)鎮(zhèn)痛不全的分析原因,做好解釋工作并妥善處理,給病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA

泵的使用觀察及PCA

泵發(fā)生故障時(shí)能及時(shí)發(fā)出報(bào)警信號(hào),護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)查看報(bào)警信號(hào)提示的異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯(cuò)誤、每小時(shí)用藥超過(guò)預(yù)設(shè)

7建立資料匯總分析

建立交接班制度定時(shí)對(duì)登記資料進(jìn)行匯總和總結(jié),分析病人的疼痛感受,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn),使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。8保障各項(xiàng)管理制度的落實(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度嚴(yán)格交接班制度檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量,輸注部位有無(wú)紅、腫、皮膚過(guò)敏、出血、滲液、針頭脫落等情況,在登記表上準(zhǔn)確記錄定時(shí)查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固,有無(wú)脫落,導(dǎo)管有無(wú)扭曲或移動(dòng)而損傷皮膚嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人,警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。9手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)10術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長(zhǎng)于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁11術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素12疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺(jué)模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估13疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)

0分 無(wú)痛≤3分輕微疼痛，患者能接受4-6分 疼痛影響睡眠，尚能接受7-10分強(qiáng)烈疼痛，難以忍受14

警覺(jué)鎮(zhèn)靜(OAA／S)評(píng)分

5分呼喚名字應(yīng)答自如4分對(duì)呼喚名字反應(yīng)遲鈍3分大聲呼喚有應(yīng)答2分大聲呼喚無(wú)反應(yīng)，需搖動(dòng)頭部有反應(yīng)1分搖動(dòng)頭部無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)15治療效果的評(píng)估療效評(píng)估原則：評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評(píng)估治療效果；對(duì)于PCA患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對(duì)突如其來(lái)的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿(mǎn)意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿(mǎn)意度分別做出評(píng)估?？刹捎肰AS評(píng)分，“0”為不滿(mǎn)意，“10”為十分滿(mǎn)意16副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無(wú)鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對(duì)癥處理脈搏率

140次/min或50次/min消除原因，對(duì)癥處理惡心、嘔吐VAS評(píng)分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥1評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)感覺(jué)異常有尿潴留有對(duì)癥處理17阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類(lèi)是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類(lèi)受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類(lèi)可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類(lèi)嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療18阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡19阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類(lèi)型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類(lèi)藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類(lèi)藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴(lài)規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴(lài)的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類(lèi)藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見(jiàn)于迅速靜脈給予阿片類(lèi)藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張20副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類(lèi)藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款?lèi)藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降

阿片類(lèi)藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類(lèi)藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類(lèi)藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴(lài)是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)副作用及處理接上一張21病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿(mǎn)意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)22曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體，此外對(duì)5-HT受體有激動(dòng)作用。幾無(wú)臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過(guò)400mg。23曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴(lài)的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類(lèi)藥物24基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間25PCA鎮(zhèn)痛療效評(píng)估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評(píng)分0~1分，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒(méi)有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評(píng)估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評(píng)價(jià)滿(mǎn)意良好26PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫(xiě)PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類(lèi)藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不