臨床老年病人的營養(yǎng)支持

臨床老年病人的營養(yǎng)支持成都市康橋醫(yī)院（四川610041）謝濱鄭光琪關(guān)鍵詞營養(yǎng)支持；老年病人隨著老齡化社會的到來，老年人不斷增加，老年病人會更多，健康問題是社會重要問題，營養(yǎng)問題將日益突出。根據(jù)權(quán)威資料示：2001至2020年我國每年將增加老年人口596萬，增長率3.28%。老年病人營養(yǎng)不良主要原因是老年人生理儲備功能不足和應(yīng)激能力下降，以及伴有各種急、慢性疾病。老年病人營養(yǎng)不良的類型分為：①消瘦型：以能量不足為主。②水腫型：以蛋白質(zhì)缺乏為主。③混合型：能量和蛋白都缺乏。病因上分為：原發(fā)性營養(yǎng)不良和繼發(fā)性營養(yǎng)不良。根據(jù)資料統(tǒng)計：老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率15%，老年病人的發(fā)生率62%，需要護(hù)理的老年住院病人的發(fā)生率85%。營養(yǎng)不良不僅是蛋白質(zhì)、熱量不足，還包括微生素、微量元素、礦物質(zhì)不足。其中微生素引起營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為（微生素A10%、微生素C20%、微生素Ca18%、葉酸和鐵離子60%、鋅離子16.8%。特別是醫(yī)源性營養(yǎng)不良應(yīng)高度重視，它的發(fā)生率為42%?56%。1老年人的營養(yǎng)代謝特點①Na+—K+—ATP酶活性下降，基礎(chǔ)代謝下降。②胰島素釋放減少，肝糖元分解增強(qiáng)，葡萄糖氧化能力下降，碳水化合物代謝下降。③蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，合成減弱。④脂肪分解代謝下降。⑤血清中銅離子、鐵蛋白、肝組織中的鐵離子升高。血清中的鋅離子、鈣離子、鐵離子、維生素D、維生素C、維生素B6、維生素B12下降。2老年病人的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持的原則2005年Thorsdottir等提出老年人營養(yǎng)不良篩選的簡易標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)超標(biāo)（BMI>25）；②近期體重下降；③食欲下降。營養(yǎng)不良支持的原則：①根據(jù)年齡、BMI、是否禁食、原發(fā)病及同一疾病的不同病程，選擇合適的、個體化的營養(yǎng)支持方案；②近早糾正酸堿平衡紊亂；③逐步糾正營養(yǎng)不良，先給營養(yǎng)量的半量，再增至全量。如胃腸功能尚存，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。3老年病人營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營養(yǎng)過低引起胃腸道缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素，減少胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、腸道血供等重要作用。缺乏蛋白質(zhì)抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。缺乏脂肪導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，使免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少。營養(yǎng)過高如能量超過人體靜息能量消耗的1.5倍，可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂及加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。如高血糖、Co2升高、心功能不全等并發(fā)癥。營養(yǎng)物質(zhì)供給量的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25?35g/Kg.d，蛋白質(zhì)1.0?1.5g/Kg.d。各種營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比列為蛋白質(zhì)15?20%，糖40?50%，脂肪20?40%?？傮w說來：低氮低熱量支持方案對老年病人是有益的［1］。氨基酸在高分解代謝狀態(tài)的老年病人中，一般需要量為0.8?1.2g/kg.d，提供總熱量的12?20%，在肝、腎功能正常情況下最高可調(diào)整至1.5g/kg.d。脂肪乳劑在休克未糾正及供氧不足情況下不宜應(yīng)用，血清甘油三酯水平＞3mmol/L時慎用。老年病人以輸中鏈脂肪酸為主。脂肪乳劑需要量＜1g/kg.D，提供熱量20?30%。碳水化合物中葡萄糖基礎(chǔ)供給量為2?4g/kg，提供熱量50?60%。老年病人水的基礎(chǔ)需要量為25?30ml/kg.d。低鈉血癥和高鈉血癥均能引起老年病人精神癥狀，恢復(fù)緩慢。低鈉血癥發(fā)生率7?11.3%，高鈉血癥發(fā)生率1%。其中醫(yī)源性原因占73%。老年病人易發(fā)生藥物性高鉀血癥和低鉀血癥，低鉀血癥可誘發(fā)快速心率紊亂。老年病人口服鈣最佳推薦量為1500mg/d。腸外營養(yǎng)時可補(bǔ)充水溶性維生素和脂溶維生素各1支。補(bǔ)充微量元素1?2周?？捎眯┝抗菭I養(yǎng)老年病人心肌。在原營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)以促進(jìn)機(jī)體免疫功能，即免疫營養(yǎng)，主要添加物為谷氨酰胺、生長激素、W-3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。其中臨床上谷氨酰胺劑量為0.35g/kg.d，生長激素劑量為0.151u/kg.d，持續(xù)用7?10天。4老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持4.1腸內(nèi)營養(yǎng)支持是老年病人的首選優(yōu)點如下：①營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。②可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶素的營養(yǎng)退化，改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位作用。③在同樣熱量和氮潴留均優(yōu)于TPN。④技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。4.2腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸功能尚可，但口攝食物不能或不足；胃、腸痿；重癥急性胰腺炎；炎性腸道疾病。4.3腸道營養(yǎng)的禁忌證糖尿病，癥狀明顯，不能耐受高糖負(fù)荷者；嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，麻痹性腸梗阻；上消化道出血，嚴(yán)重腹腔炎癥；嚴(yán)重吸收不良綜合征。4.4腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口攝食、管飼?？诜畎踩缃?jīng)口飲食達(dá)不到其需要量的50%則需要管飼。管飼一般不超過4周，如超過4周則需行胃造口或空腸造口。管飼可用輸液泵調(diào)節(jié)輸入。一般第一天可用1/4的營養(yǎng)總需要量，濃度稀釋1倍，第2天增至1/2的總需要量，第3、4天至全量。輸注速度應(yīng)慢，一般為20?50ml/h。溫度保持在370c。腸內(nèi)營養(yǎng)劑應(yīng)選富含蛋白質(zhì)、碳水化合物、少量脂肪，易于吸收的纖維食物。5老年病人的腸外營養(yǎng)支持（TPN）TPN即“完全胃腸外營養(yǎng)”又稱“人工胃腸”（ArtificialGut）。適應(yīng)證：①有營養(yǎng)不良風(fēng)險，因各種原因連續(xù)5?10天無法經(jīng)口攝食不能達(dá)到營養(yǎng)需要量的病人。②不能耐受或因吸入性肺炎等并發(fā)癥無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。腸外營養(yǎng)支持的注意事項：①糖：脂供熱比率為1?2：1的TPN。②脂肪供熱量占1/2的TPN對肝臟功能有一定影響，應(yīng)避免長期使用。③與LCT（長鏈脂肪乳13?22碳）比較MCT（中鏈脂肪乳6?12碳），MCT在血中清除快，有更好的節(jié)氮效果，對肝臟功能影響小。④TPN時供給氨基酸主要是提供合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮，同時給予足夠的熱量避免含氮物質(zhì)的燃燒供能。TPN時提高BCAA（支鏈氨基酸）的供應(yīng)量達(dá)45?50%有重要意義，可使肌內(nèi)蛋白分解減少。TPN供氮：熱比通常為1：1