鑒別診斷急性胸痛的診斷和處理課件

鑒別診斷急性胸痛的診斷和處理鑒別診斷急性胸痛的診斷和處理1

急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:

起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān)急性胸痛包括了一組致命性疾病2

時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段避免失誤的條件時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性避免失誤的條件3胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心包炎，主動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺動(dòng)脈栓塞，氣胸等腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹4

診斷思維的程序

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急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開(kāi)始的時(shí)間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對(duì)象是急性胸痛急性還是慢性胸痛？急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間急性還6

腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。通過(guò)腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別是否由胸外疾病引起的？腹部疾病也可引起胸痛：是否由胸外疾病引起的？7

胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾?。啃乇诩膊“ㄆつw、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變胸壁疾8

胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如過(guò)度換氣綜合征是否是功能性改變引起的？胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如9

胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)病情是否危重？胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例病情是否危重？10

鑒別診斷要考慮的問(wèn)題鑒別診斷要考慮的問(wèn)題11

年齡性別病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一印象主要參考項(xiàng)目年齡主要參考項(xiàng)目12詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)有無(wú)外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素胸痛的部位、性質(zhì)伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)13

檢查的選擇檢查的選擇14

檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：選擇最需要的檢查檢查要有先后順序常用的檢查有：心電圖

X線化驗(yàn)

B超檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：15

心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖心律失常心電圖16

肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng)X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥X線檢查（常規(guī)、CT、MR）17

膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等二維超聲及血管多普勒18

血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查19

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對(duì)病人最安全生命體征的檢測(cè)是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮最可能的疾病決定檢查的順序時(shí)要考慮20

心電圖

CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血?dú)夥治?、電解質(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒

急性胸痛輔助檢查的順序心電圖急性胸痛輔助檢查的順序21

常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征22

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：

心電圖有兩種形式，

ST段抬高，ST段不抬高。

ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）

ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：23

NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不升高者。NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-24

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急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險(xiǎn)因素的病人，一旦出現(xiàn)下列癥狀，都應(yīng)考慮ACS的可能。①胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持續(xù)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作。②上半身其他部位不適，上肢、背部、頸部、頜部或胃部等任何部位。③氣短，可伴有胸部不適，也可先出現(xiàn)。④其他，如出冷汗、惡心等。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別29

（2）心電圖：ST段缺血性壓低即使僅0.05mV的動(dòng)態(tài)改變對(duì)診斷和預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值，而單獨(dú)T波倒置必須≥0.3mV才有診斷特異性。（3）心臟標(biāo)志物：CK-MB、TnT、TnI陽(yáng)性者應(yīng)診為AMI。但心肌細(xì)胞損傷4小時(shí)，TnT(TnI)才開(kāi)始升高，故可疑病例應(yīng)予復(fù)查。（2）心電圖：ST段缺血性壓低30

（4）非ST段抬高心肌梗死：

NSTEMI的主要診斷依據(jù)為缺血性胸痛，心電圖大多數(shù)有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標(biāo)記物增高且有動(dòng)態(tài)變化。預(yù)測(cè)將發(fā)生NSTEAM的危險(xiǎn)因素有：① 過(guò)去未作過(guò)PTCA者。②胸痛持續(xù)≥60分鐘。③來(lái)診時(shí)ST段偏移者。④新近發(fā)生的心絞痛。（4）非ST段抬高心肌梗死：31

（5）ST段抬高的心肌梗死：確診需要符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；①持續(xù)性缺血性胸痛。②心電圖出現(xiàn)心肌缺血壞死的ST段抬高和異常的Q波等動(dòng)態(tài)變化。③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白（TnT）(TnI)升高且有動(dòng)態(tài)變化。（5）ST段抬高的心肌梗死：32

不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層分層 心絞痛 ST時(shí)間TnT

低危

初發(fā)、惡化性勞力性心絞痛，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 ≤1mm＜20min(-)

中危 1.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作（多由勞力性心絞痛進(jìn)展）

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＜20min(-)or±

高危 1.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＞20min（++） 5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層：不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危33

無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

低危不伴有反復(fù)缺血發(fā)作；先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造

中危伴有持續(xù)性或發(fā)作性心絞痛短期藥物治療觀察，并做冠造準(zhǔn)備

高危 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早冠造以決定進(jìn)一步針對(duì)性治療非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；非ST34

ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層低危 無(wú)肺淤血或休克表現(xiàn)（KiLLiPI級(jí)），預(yù)后好。僅有輕度肺淤血或僅有S3奔馬律（KiLLiPⅡ

級(jí)），預(yù)后較好中危 肺水腫（KiLLiPⅢ級(jí)）病人常有彌漫性左室功能不全或二尖瓣關(guān)閉不全，需進(jìn)行強(qiáng)化治療

高危有心源性休克（KiLLiPⅣ級(jí)）病人預(yù)后嚴(yán)重ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層35

KiLLiP分級(jí)死亡率Ⅰ級(jí)：肺部無(wú)濕羅音，無(wú)S38%Ⅱ級(jí)：肺部濕羅音不足肺野的50%，或有S3。30%

Ⅲ級(jí)：肺部濕羅音在肺野的50%以上，多有肺水腫。44%Ⅳ級(jí)：心源休克80-100%KiLLiP分級(jí)36

37

384．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策

ST段抬高的病人應(yīng)盡早、完全和徹底地實(shí)現(xiàn)冠脈的再灌注（TIMI3級(jí)），主要方法是溶栓治療、PTCA或CABG。

TIMI血流分級(jí)：

0級(jí)：阻塞部位前端無(wú)血流

1級(jí)：（滲透無(wú)灌注）造影劑通過(guò)阻塞部位非常緩慢，遠(yuǎn)端血管床不能完全顯影。

2級(jí)：造影劑可以通過(guò)阻塞部位并使遠(yuǎn)端血管床顯影，但進(jìn)入與清除速度明顯減慢。

3級(jí)：（完全灌注）血流速度在阻塞部位遠(yuǎn)端和近端一樣，清除速度與非病變血管床一樣。4．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策39

TIMI灌注分級(jí)：死亡率

0級(jí)：造影劑不進(jìn)入微血管6.0%1級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入但不能退出微血管6.0%2級(jí)：造影劑進(jìn)入和退出微血管都延遲4.4%3級(jí)：造影劑進(jìn)入和退出微血管正常2.0%TIMI灌注分級(jí)：40③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋②肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。如小于對(duì)照值2倍（或＜80秒）開(kāi)始用肝素（不用負(fù)荷劑量）。KiLLiP分級(jí)死亡率非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層不活動(dòng)：無(wú)蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等栓完全消失。II型夾層局限于升主動(dòng)脈A

6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理（1） 不穩(wěn)定性心絞痛一旦UAP診斷確立，特別是仍有癥狀者，應(yīng)盡快開(kāi)始強(qiáng)化治療。強(qiáng)化治療原則：盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，β-阻滯劑。如仍有復(fù)發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征41

（2）非ST段抬高心梗特別強(qiáng)調(diào)，UAP及NSTEMI病人不應(yīng)使用溶栓劑。因?yàn)槠溲惻f或新舊混合，以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少量纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，并引起斑塊內(nèi)出血。（2）非ST段抬高心梗42

7.ST段抬高的ACS的救治（1） 概念：STEACS是由于冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目的是盡早開(kāi)通冠脈血流，防止梗死擴(kuò)大，挽救瀕死心肌，預(yù)防猝死及并發(fā)癥。（2） 一般治療，臥床，止痛，通便。（3） 抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。7.ST段抬高的ACS的救治43

硝酸酯類：硝甘5-10ug/min開(kāi)始，以后每5-10分鐘增加5-10ug/min，直至癥狀緩解或平均動(dòng)脈壓下降10%，高血壓患者平均動(dòng)脈壓下降25%，最高劑量可達(dá)100ug/min。對(duì)于SBP＜90mmHg，心率＜50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4） 抗心肌缺血治療硝酸酯類：（4） 抗心肌缺血治療44

β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓（SBP＜90mmHg），支喘，嚴(yán)重的緩慢性心律失常等，應(yīng)常規(guī)使用。阿替洛爾12.5-25mg/天，美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于β阻滯劑有禁忌或經(jīng)上述治療仍有頑固性缺血的患者。無(wú)心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽30mg3次/日。有心功不全者，可用長(zhǎng)效二氫吡啶類，洛活喜。β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓45

(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，應(yīng)盡早使用ACEI。對(duì)于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用，早期應(yīng)用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明顯。開(kāi)博通6.25mg3/日漸增至25-50mg3/日。(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不46

(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改善預(yù)后最顯著的一項(xiàng)措施；有三種手段。溶栓治療：對(duì)于胸痛發(fā)病＞30分鐘且≤12小時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，于肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，于胸導(dǎo)≥0.2mV，（或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯）如無(wú)禁忌癥，均應(yīng)考慮溶栓治療。(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率47

絕對(duì)禁忌癥：①任何時(shí)候發(fā)生的出血性中風(fēng)、一年內(nèi)發(fā)生的缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外。②合并顱內(nèi)腫瘤。③活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）高度懷疑主動(dòng)脈夾層。絕對(duì)禁忌癥：48

尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlIV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)鏈激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlIV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)先給氟美松5mgIV以防過(guò)敏

rt-PA8mg/首劑緩慢IV后：42mgIV點(diǎn)/90min內(nèi)共50mg（國(guó)內(nèi)）

100mg/90min(國(guó)外)尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlI49

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有條件者考慮直接PCI，尤其是對(duì)溶栓禁忌者或?qū)τ诤喜⒈盟ソ摺⑿脑葱孕菘苏?，行急診PCI，或?qū)τ谌芩ㄊ⌒醒a(bǔ)救性PCI。

PCI的主要目的是迅速開(kāi)通“罪犯血管”，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應(yīng)行緊急CABG。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）50

1.有介入指征的不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,建議早期行PCI治療。

2.對(duì)存在1支或2支血管病變、有大面積存活心肌、高危的UA/NSTEMI患者,建議行PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)治療。

3.對(duì)多支病變、冠脈解剖結(jié)構(gòu)適宜、左室功能正常,且無(wú)糖尿病的患者,建議行PCI或CABG治療。1.有介入指征的不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗51

挽救性PCI治療

1.對(duì)已接受溶栓治療并符合下列任一情況的患者,推薦PCI或急診CABG治療:

a.≤75歲適宜行再血管化的心源性休克患者。

b.嚴(yán)重充血性心衰和(或)肺水腫。

c.引起血液動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常。

挽救性PCI治療

1.對(duì)已接受溶栓52

7.抗凝治療尿激酶治療后6-12小時(shí)，鏈激酶治療后12小時(shí)給予肝素治療。肝素，5000UV注后，以1000U/小時(shí)維持V點(diǎn)，使活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在對(duì)照值的1.5-2.5倍，2-5天后改為7500U皮下注射Q12H3天。低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測(cè)APTT，停藥后無(wú)反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。速避凝0.4-0.6ml皮下注射Q12H。7.抗凝治療53

8.他汀類藥物他汀類除降脂以外還能改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流變及抗血栓。8.他汀類藥物54

9．抗心律失常治療

AMI初始4H內(nèi)，原發(fā)型室顫（VF）的發(fā)生率高達(dá)3-5%，48H后顯著下降。利多卡因50-100mg稀釋后靜注，每5-10分鐘重復(fù)一次，直到早博消失或總量達(dá)300mg，繼以利多卡以1g+GS500ml靜點(diǎn)1ml/min，維持48H。9．抗心律失常治療55

肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRYEMBOLIST（PE）

肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRY56

一.定義（一）肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。（二）肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。（三）大塊肺栓塞：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者（＜90mmHg或下降＞40mmHg/15Min以上）。（四）非大塊肺梗塞：次大塊肺梗塞，右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者。（五）肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成。一.定義57二.流行病學(xué)（一） 發(fā)病率與患病率發(fā)病率不清，由于DVT是PE的標(biāo)志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。是第三位常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。二.流行病學(xué)58

（一）危險(xiǎn)因素1. 年齡與性別：肺栓塞以50-60歲最為多見(jiàn)，

90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：肺動(dòng)脈造影和核素肺灌注掃描顯示，51-71%的DVT患者可能合并PE。心肺疾?。菏侵饕ｋU(xiǎn)因素，25-50%PE患者同時(shí)有心臟疾病。創(chuàng)傷、手術(shù)：PE并發(fā)于外科手術(shù)或外傷者占43%，創(chuàng)傷患者的15%并發(fā)肺栓塞。（一）危險(xiǎn)因素59

5.腫瘤：癌癥能增加PE的危險(xiǎn)。可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。6.制動(dòng)過(guò)度：DVT的發(fā)生率與臥床時(shí)間有關(guān)。7.妊娠與避孕藥：孕婦血栓發(fā)生率比同齡未孕婦女高7倍。服避孕藥婦女DVT的發(fā)生率比不服藥者高4-7倍。5.腫瘤：癌癥能增加PE的危險(xiǎn)。可能與凝血機(jī)制異常有60

三.病理和病生理改變（一）病理改變

累及2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈者稱“大塊肺栓塞”。一般少者可累及2-3個(gè)肺段，多者可累及19個(gè)肺段中的15-16個(gè)。多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%。單純左肺占9.4%。三.病理和病生理改變61

（二）病理生理改變

1.血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。（二）病理生理改變62

2. 呼吸功能改變：（1）較大的肺栓塞可以引起反射性支氣管痙攣。（2）栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少。（3）栓塞后形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥,最低可達(dá)44mmHg。低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性)。2. 呼吸功能改變：633. 右心功能不全：

肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑→右心室后負(fù)↑→右室壁張力↑→右室擴(kuò)張和功能不全。3. 右心功能不全：64

四.臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)。四.臨床表現(xiàn)65

但基本上有五個(gè)臨床征候群：1. 猝死2. 急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。3. 肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀。5. 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞但基本上有五個(gè)臨床征候群：66

（一）肺栓塞的常見(jiàn)癥狀1．呼吸困難：最常見(jiàn)，約占84-90%，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解。2．胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重。3．咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。4．驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)。5．咳嗽：約占37%，干咳或少痰。6．暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全。

7.腹痛：可能與膈肌刺激或腸缺血有關(guān)。（一）肺栓塞的常見(jiàn)癥狀67

（一）體格檢查1．一般檢查：低熱，占肺栓塞的43%，持續(xù)一周。

70%有呼吸頻率加快，＞20次/分有診斷意義。2．心血管體征：

53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺栓塞重要的體征。肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。（一）體格檢查68

3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；

90%的栓子來(lái)源于深靜脈血栓形成，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志。3．呼吸系統(tǒng)體征：病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性69

4．實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）化驗(yàn)檢查：血漿D-二聚體測(cè)定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示無(wú)急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。（2）動(dòng)脈血氧檢查：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：70

（3）心電圖：肺栓塞的心電圖無(wú)特異性改變。較有意義的是SIQⅢTⅢ改變。TV1-4倒置，類似冠狀T。（4）X線檢查：①胸片：急性肺栓塞患者約80%胸部X線不正常。常見(jiàn)有浸潤(rùn)或梗死陰影。

②肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm的栓子也可確定。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5%。③螺旋CT和電子束CT：可直接顯示肺血管，后者可顯示肺段血管。（3）心電圖：71

（4）超聲心動(dòng)圖檢查：間接或直接提示肺栓塞的存在。是有意義的檢查方法。①間接征象：右心室擴(kuò)張（71-100%）；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）。②直接征象：右心血栓，分為活動(dòng)、不活動(dòng)兩類。活動(dòng)：蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動(dòng)：無(wú)蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。（4）超聲心動(dòng)圖檢查：72

（5）放射性核素掃描：?jiǎn)渭兊姆喂嘧呙鑼?duì)診斷肺栓塞相當(dāng)敏感，如果正?？膳懦黠@的肺栓塞。內(nèi)徑大于3.0mm的肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，肺掃描結(jié)果全部異常；內(nèi)徑2.1-3.0mm者92%異常；內(nèi)徑≤2.0mm者是否異常不確定。（5）放射性核素掃描：73

五.肺栓塞的自然病程其中11%死于發(fā)病一小時(shí)以內(nèi)，89%存活至少一小時(shí)以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)得到診斷和治療。急性肺栓塞的患者如果不在短時(shí)間內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。五.肺栓塞的自然病程74

自溶至少有兩個(gè)機(jī)制：①數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈。②數(shù)天或數(shù)周發(fā)生溶解，最短者14天血栓完全消失。與復(fù)發(fā)有關(guān)因素：①因出血而中斷肝素的治療。②口服抗凝劑前未肝素化。③較大塊肺栓塞。④合并心臟病。⑤明顯的深靜脈血栓形成。自溶至少有兩個(gè)機(jī)制：75六.診斷和鑒別診斷（一）診斷

1.肺栓塞的診斷：①下肢無(wú)力，靜脈擴(kuò)張，不對(duì)稱性下肢浮腫和血栓性靜脈炎。②原有疾病突然變化，呼吸困難、胸痛、咯血。③暈厥發(fā)作。④原因不明的呼吸困難。⑤不能解釋的休克。⑥低熱、血沉快、黃疸、紫紺等。⑦心衰對(duì)洋地黃制劑反映不好。⑧X線胸片有圓形或楔形陰影。⑨肺掃描有血流灌注缺損。⑩原因不明的肺動(dòng)脈高壓和右室肥大。六.診斷和鑒別診斷（一）診斷76

2. 栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷：約有1-5%的急性肺栓

肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺A收縮壓舒張壓平均壓靜息狀態(tài)＞30mmHg＞15mmHg＞20mmHg

運(yùn)動(dòng)狀態(tài)＞30mmHg

2. 栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷：約有1-5%的急性肺栓77

肺栓塞的治療：（一）急性肺栓塞的治療1.急救措施：第1-2天最危險(xiǎn)，收入ICU。①一般處理：鎮(zhèn)靜、保暖、吸氧。②緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣。靜注阿托品0.5-1mg，1-4小時(shí)重復(fù)一次。③抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min；多巴酚丁胺5-10ug/kg/min；正腎0.2-2ug/kg/min；維持平均動(dòng)脈壓＞80mmHg，尿量＞50mL/h。肺栓塞的治療：78

（4）改善呼吸：有支氣管哮喘可用氨茶堿，或酚妥拉明10-20mg+G.S100-200mL靜脈點(diǎn)滴。即可解除支氣管痙攣又可以擴(kuò)張肺血管。（4）改善呼吸：79

1.溶栓治療：是藥物直接或間接的將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，溶解血栓。①鏈激酶（StreptokinaseSK）：

SK具有抗原性，至少6個(gè)月內(nèi)不能再重復(fù)使用，可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。負(fù)荷量SK25萬(wàn)IU，繼以10萬(wàn)IU/H，24H。1.溶栓治療：80（2） 尿激酶（UrokinaseUK）：是從人尿中或培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞分離所得，無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。負(fù)荷量UK4400IU/kg。繼以2200IU/kg,12小時(shí)靜點(diǎn)。（2） 尿激酶（UrokinaseUK）：81（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新的溶栓劑，rt-PA無(wú)抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，對(duì)纖維蛋白比SK/UK更具有特異性。rt-PA50-100mg/2H靜脈點(diǎn)滴。（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）系最新的82溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是：①比單純使用肝素血栓溶解的快。②可迅速恢復(fù)肺血流和右心功能，減少休克和死亡率。③加快小的外周血栓的溶解，改善血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)是：83急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：①大塊肺栓塞（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）。②不管栓塞血管大小伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。③并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注。④有癥狀的肺栓塞。急性肺栓塞溶栓適應(yīng)癥：84肺栓塞溶栓的禁忌癥：① 6個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性胃腸出血。② 2個(gè)月內(nèi)的腦血管意外，顱內(nèi)和脊髓創(chuàng)傷或外科手術(shù)。③ 活動(dòng)顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。肺栓塞溶栓的禁忌癥：85

栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：① 溶栓前必須確定診斷。② 溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天。③ 慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥。④ 溶栓前查血型和備血，輸血時(shí)濾出血塊。⑤ 溶栓前用一套管針做靜脈穿刺，保留到第二天。此間避免動(dòng)、靜脈穿刺和有創(chuàng)檢查。栓塞溶栓治療的具體實(shí)施：86

⑥國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按體重調(diào)節(jié)劑量。⑦溶栓過(guò)程盡量減少患者搬動(dòng)。⑧肺栓塞溶栓過(guò)程不用肝素，給藥劑量固定。⑥國(guó)內(nèi)較多應(yīng)用尿激酶，rT-PA作用略優(yōu)于SK和UK，按87

溶栓后應(yīng)測(cè)APTT

如小于對(duì)照值2倍（或＜80秒）開(kāi)始用肝素（不用負(fù)荷劑量）。APTT維持在對(duì)照值的1.5-2倍，如大于2倍則2-4小時(shí)做一次APTT，達(dá)標(biāo)后開(kāi)始使用肝素。溶栓效果報(bào)道不一，多在86%左右。溶栓最重要的并發(fā)癥是出血，平均5-7%，致死性出血1%，三種藥物大出血的發(fā)生率相似。溶栓后應(yīng)測(cè)APTT88

3.抗凝治療

肺栓塞的抗凝治療是有效而重要的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗凝治療組的生存率是92%，復(fù)發(fā)率是16%。而非抗凝組則分別是42%和55%,差異顯著。肝素負(fù)荷量：2000-3000U/H，繼之輸入700-1000U/H或25U/KG/H維持。監(jiān)測(cè)APTT，1.5-2倍。臨床情況好轉(zhuǎn)，血栓明顯溶解為止，通常7-10天?？沙霈F(xiàn)血小板↓，3-4天查血小板一次，低于5萬(wàn)應(yīng)停藥。威脅生命的出血事件應(yīng)停藥，并以魚(yú)精蛋白對(duì)抗。1mg可對(duì)抗肝素100U，50mg/10-30min靜點(diǎn)。3.抗凝治療89

法華令維生素K的對(duì)抗劑，阻止凝血因子的激活。用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）監(jiān)測(cè)。肝素5-7天，APTT達(dá)標(biāo)的第一天，開(kāi)始使用法華令。首劑3mg，根據(jù)INR調(diào)整劑量，2-3之間。口服抗凝藥物至少6個(gè)月。法華令90

大出血者給新鮮冷凍血漿，使INR正常。不太嚴(yán)重的出血可給維生素K10mg皮下，在6-12H內(nèi)逆轉(zhuǎn)法華令的作用。

91

4.介入治療①導(dǎo)管破碎肺栓塞：用于伴休克的大塊肺栓塞，而溶栓和抗凝治療禁忌的患者，有效率60%，死亡率20%。②安裝下腔靜脈濾器：可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。

5.手術(shù)治療：用于伴休克的大的肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓上升，腎功衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。4.介入治療92主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層93定義：主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，史稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)稱主動(dòng)脈夾層血腫/分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層鑒別診斷急性胸痛的診斷和處理課件94病因與機(jī)制：

80%以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓，但不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度與主動(dòng)脈夾層分離有關(guān)正常成人的主動(dòng)脈壁耐受力頗強(qiáng)，使壁內(nèi)裂開(kāi)需500mmHg以上，因此造成夾層裂開(kāi)的先決條件是動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層的缺陷病因與機(jī)制：95

病理分型：I型夾層起自升主動(dòng)脈并延伸至降主動(dòng)脈AII型夾層局限于升主動(dòng)脈AIII型夾層起自降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端延伸B病理分型：96

臨床表現(xiàn):50-70歲患者,男/女=3/1（一）疼痛:

夾層分離突然發(fā)生時(shí)85%患者突感疼痛,73%患者胸痛,A型多在前胸,B型多在背部、腹部，疼痛劇烈難以忍受，起病后驟達(dá)高峰，呈刀割樣或撕裂樣臨床表現(xiàn):50-70歲患者,男/女=3/197（二）高血壓：

B型患者70%有高血壓。因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低（二）高血壓：98

(三)

心血管癥狀（1）

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，可有心力衰竭

(2)

脈搏改變：一側(cè)脈搏減弱或消失，見(jiàn)于頸、肱、股動(dòng)脈

(3)

胸鎖關(guān)節(jié)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性包塊

(4)

可有心包摩擦音，破入心包引起心包填塞（5）胸腔積液:夾層破入胸膜腔

(三)

心血管癥狀99

（四）神經(jīng)癥狀:

主動(dòng)脈夾層延伸到主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、截癱、麻木、視力和二便障礙（五）壓迫癥狀：主動(dòng)脈夾層壓迫腹腔動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等還可出現(xiàn)霍納氏綜合癥，上腔靜脈綜合癥、血尿、尿閉

（四）神經(jīng)癥狀:100輔助檢查：（一）心電圖：左室肥大、非特異性ST-T改變，病變累及冠脈時(shí)可出現(xiàn)急性缺血或心梗改變

輔助檢查：101（二）X線：上縱隔或主動(dòng)脈弓影增大，外形不規(guī)則，主動(dòng)脈壁明顯增厚（正常2-3mm）到10mm時(shí)提示主動(dòng)脈夾層分離可能性，若超過(guò)10mm則肯定本病

CT可顯示病變的主動(dòng)脈擴(kuò)張，鈣化的內(nèi)膜向中央移位提示主動(dòng)脈夾層，向外移位提示單純動(dòng)脈瘤（二）X線：102（三）超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層分離有重要意義?？沙霈F(xiàn)主動(dòng)脈夾層分離的內(nèi)膜片呈內(nèi)膜擺動(dòng)征和主動(dòng)脈真假雙腔（三）超聲心動(dòng)圖：103（四）MRI：能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔，顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓，能確定夾層的范圍和分型及與分支的關(guān)系

（五）DSA：數(shù)字減影血管造影，對(duì)B型主動(dòng)脈夾層分離的診斷較明確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置、范圍

（四）MRI：104診斷：急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應(yīng)考慮此癥，可進(jìn)行一系列檢查確診

診斷：105預(yù)后：多數(shù)病例在起病數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，頭24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1-2%按首診時(shí)間分為急慢性：

2周內(nèi)來(lái)診者為急性，如未治療65-73%將于2周內(nèi)死亡，

2周以上來(lái)診者為慢性，預(yù)后較好預(yù)后：106治療：一旦疑似或診為本病，馬上住院、監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)：減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓，控制收縮壓在100-120mmHg，心率在60-75次/分治療：107

（一）緊急治療：（1）止痛：?jiǎn)岱龋?）

補(bǔ)充血容量（3）降壓：合并高血壓者硝普鈉靜點(diǎn)2.5-5mg/min，艾斯洛爾、美托洛爾、阿替洛爾，使收縮壓110mmHg或足以維持尿量30ml/h。血壓不高者可靜脈給普萘洛爾1mg/4-6h或口服20mg/6h，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征。

（一）緊急治療：108（二）鞏固治療：緩慢發(fā)展的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層，可繼續(xù)內(nèi)科治療，保持收縮壓在100-120mmHg，可加服開(kāi)博通25-50mg3次/日

（二）鞏固治療：109

氣胸

氣胸110

定義：當(dāng)胸膜因病變或外傷破裂時(shí)，胸膜腔與大氣溝通，氣流進(jìn)入胸腔，形成胸膜腔積氣，稱為氣胸（Pneumothorax）

定義：111

病史及分類：（一）人工氣胸（二）創(chuàng)傷性氣胸（三）自發(fā)性氣胸，分兩型：1.原發(fā)性氣胸：又稱為特發(fā)性氣胸，X線未發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)的健康者所發(fā)生的氣胸。多見(jiàn)于20-40歲青壯年，男性多。2.繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺臟各種病變，常見(jiàn)于40歲以上。

病史及分類：112

臨床表現(xiàn)：

取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮的程度常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，不少在正常活動(dòng)或休息時(shí)發(fā)病典型癥狀呈突發(fā)胸痛、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，氣急顯著，紫紺、不能平臥胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，心、肝濁音界消失，語(yǔ)顫、呼吸音均減弱或消失，心臟、氣管移位臨床表現(xiàn)：113

X線檢查：

典型表現(xiàn)為肺向肺門萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖，局部透光度增加，無(wú)肺紋理X線檢查：114

臨床類型：（一）閉合性氣胸:

臟層胸膜裂口隨肺臟萎縮而關(guān)閉，空氣不再進(jìn)入胸腔，胸內(nèi)壓接近或稍超過(guò)大氣壓。抽氣后胸內(nèi)壓下降，留針1-2分鐘壓力不再上升

臨床類型：115

(二)

開(kāi)放性氣胸：支氣管胸膜瘺持續(xù)開(kāi)放，空氣自由進(jìn)出，胸內(nèi)壓接近大氣壓在0上下，抽氣后壓力不變（三）張力性氣胸：由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急驟上升，肺臟大面積受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)受阻，抽氣后胸內(nèi)壓下降，片刻又迅速上升為正壓(二)開(kāi)放性氣胸：116

診斷：突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可做X線檢查明確血?dú)庑兀盒啬ふ尺B帶的血管撕裂，發(fā)病急驟，除胸悶氣短外，胸痛呈持續(xù)性加重，伴有頭暈、蒼白、脈細(xì)速、低血壓、液氣平面，穿刺為全血診斷：突發(fā)的劇烈胸痛和呼吸困難，可做X線檢查明確117

治療：（一）一般治療：臥床、少言

，肺壓縮20%以下不伴有呼吸困難者，每日吸收1.25%，高流量吸氧>3L/分，可使氣體吸收加快到4.2%治療：118

（二）排氣療法：1.氣胸箱穿刺抽氣：坐位或仰臥位，患者第二前肋鎖中線外或第四肋腋前線處，消毒、鋪巾、局麻、進(jìn)針、測(cè)壓抽氣至呼吸困難緩解胸內(nèi)壓在-2~-4cmH2o，留針3分鐘，壓力不增加，出針

2.胸腔閉式引流：肺壓縮30%以上或復(fù)發(fā)性氣胸、或張力性氣胸、血?dú)庑?/p>

（二）排氣療法：119身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，鑒別診斷急性胸痛的診斷和處理鑒別診斷急性胸痛的診斷和處理121

急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:

起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān)急性胸痛包括了一組致命性疾病122

時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段避免失誤的條件時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性避免失誤的條件123胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心包炎，主動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺動(dòng)脈栓塞，氣胸等腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等胸痛的來(lái)源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹124

診斷思維的程序

125

急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開(kāi)始的時(shí)間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對(duì)象是急性胸痛急性還是慢性胸痛？急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開(kāi)始時(shí)間急性還126

腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。通過(guò)腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別是否由胸外疾病引起的？腹部疾病也可引起胸痛：是否由胸外疾病引起的？127

胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾病？胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變胸壁疾128

胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如過(guò)度換氣綜合征是否是功能性改變引起的？胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無(wú)明顯異常，如129

胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)病情是否危重？胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例病情是否危重？130

鑒別診斷要考慮的問(wèn)題鑒別診斷要考慮的問(wèn)題131

年齡性別病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查第一印象主要參考項(xiàng)目年齡主要參考項(xiàng)目132詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)有無(wú)外傷，誘發(fā)、加重及緩解的因素胸痛的部位、性質(zhì)伴隨情況：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)行性消瘦等詢問(wèn)病史應(yīng)該注意起病緩急，過(guò)去有無(wú)類似的胸痛出現(xiàn)133

檢查的選擇檢查的選擇134

檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：選擇最需要的檢查檢查要有先后順序常用的檢查有：心電圖

X線化驗(yàn)

B超檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：135

心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖心律失常心電圖136

肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng)X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥X線檢查（常規(guī)、CT、MR）137

膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等二維超聲及血管多普勒138

血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查139

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對(duì)病人最安全生命體征的檢測(cè)是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮最可能的疾病決定檢查的順序時(shí)要考慮140

心電圖

CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒

急性胸痛輔助檢查的順序心電圖急性胸痛輔助檢查的順序141

常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征常見(jiàn)胸痛的診斷與鑒別診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征142

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：

心電圖有兩種形式，

ST段抬高，ST段不抬高。

ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）

ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型：143

NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不升高者。NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-144

145

146

147

44148

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別（1）不穩(wěn)定性心絞痛：凡有冠心病危險(xiǎn)因素的病人，一旦出現(xiàn)下列癥狀，都應(yīng)考慮ACS的可能。①胸部不適，壓迫感、壓榨感、充填感；可持續(xù)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作。②上半身其他部位不適，上肢、背部、頸部、頜部或胃部等任何部位。③氣短，可伴有胸部不適，也可先出現(xiàn)。④其他，如出冷汗、惡心等。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的識(shí)別149

（2）心電圖：ST段缺血性壓低即使僅0.05mV的動(dòng)態(tài)改變對(duì)診斷和預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值，而單獨(dú)T波倒置必須≥0.3mV才有診斷特異性。（3）心臟標(biāo)志物：CK-MB、TnT、TnI陽(yáng)性者應(yīng)診為AMI。但心肌細(xì)胞損傷4小時(shí)，TnT(TnI)才開(kāi)始升高，故可疑病例應(yīng)予復(fù)查。（2）心電圖：ST段缺血性壓低150

（4）非ST段抬高心肌梗死：

NSTEMI的主要診斷依據(jù)為缺血性胸痛，心電圖大多數(shù)有彌漫性缺血型ST段壓低，心肌損傷標(biāo)記物增高且有動(dòng)態(tài)變化。預(yù)測(cè)將發(fā)生NSTEAM的危險(xiǎn)因素有：① 過(guò)去未作過(guò)PTCA者。②胸痛持續(xù)≥60分鐘。③來(lái)診時(shí)ST段偏移者。④新近發(fā)生的心絞痛。（4）非ST段抬高心肌梗死：151

（5）ST段抬高的心肌梗死：確診需要符合下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)；①持續(xù)性缺血性胸痛。②心電圖出現(xiàn)心肌缺血壞死的ST段抬高和異常的Q波等動(dòng)態(tài)變化。③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白（TnT）(TnI)升高且有動(dòng)態(tài)變化。（5）ST段抬高的心肌梗死：152

不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層分層 心絞痛 ST時(shí)間TnT

低危

初發(fā)、惡化性勞力性心絞痛，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 ≤1mm＜20min(-)

中危 1.一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作（多由勞力性心絞痛進(jìn)展）

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＜20min(-)or±

高危 1.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛

2.梗死后心絞痛 ＞1mm

＞20min（++） 5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)度分層：不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層5.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危153

無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

低危不伴有反復(fù)缺血發(fā)作；先以肝素等治療，穩(wěn)定后行冠造

中危伴有持續(xù)性或發(fā)作性心絞痛短期藥物治療觀察，并做冠造準(zhǔn)備

高危 并發(fā)心源性休克，急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。在藥物治療的基礎(chǔ)上盡早冠造以決定進(jìn)一步針對(duì)性治療非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層無(wú)合并癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；非ST154

ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層低危 無(wú)肺淤血或休克表現(xiàn)（KiLLiPI級(jí)），預(yù)后好。僅有輕度肺淤血或僅有S3奔馬律（KiLLiPⅡ

級(jí)），預(yù)后較好中危 肺水腫（KiLLiPⅢ級(jí)）病人常有彌漫性左室功能不全或二尖瓣關(guān)閉不全，需進(jìn)行強(qiáng)化治療

高危有心源性休克（KiLLiPⅣ級(jí)）病人預(yù)后嚴(yán)重ST段抬高的心梗危險(xiǎn)度分層155

KiLLiP分級(jí)死亡率Ⅰ級(jí)：肺部無(wú)濕羅音，無(wú)S38%Ⅱ級(jí)：肺部濕羅音不足肺野的50%，或有S3。30%

Ⅲ級(jí)：肺部濕羅音在肺野的50%以上，多有肺水腫。44%Ⅳ級(jí)：心源休克80-100%KiLLiP分級(jí)156

157

1584．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策

ST段抬高的病人應(yīng)盡早、完全和徹底地實(shí)現(xiàn)冠脈的再灌注（TIMI3級(jí)），主要方法是溶栓治療、PTCA或CABG。

TIMI血流分級(jí)：

0級(jí)：阻塞部位前端無(wú)血流

1級(jí)：（滲透無(wú)灌注）造影劑通過(guò)阻塞部位非常緩慢，遠(yuǎn)端血管床不能完全顯影。

2級(jí)：造影劑可以通過(guò)阻塞部位并使遠(yuǎn)端血管床顯影，但進(jìn)入與清除速度明顯減慢。

3級(jí)：（完全灌注）血流速度在阻塞部位遠(yuǎn)端和近端一樣，清除速度與非病變血管床一樣。4．急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療對(duì)策159

TIMI灌注分級(jí)：死亡率

0級(jí)：造影劑不進(jìn)入微血管6.0%1級(jí)：造影劑緩慢進(jìn)入但不能退出微血管6.0%2級(jí)：造影劑進(jìn)入和退出微血管都延遲4.4%3級(jí)：造影劑進(jìn)入和退出微血管正常2.0%TIMI灌注分級(jí)：160③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋②肺動(dòng)脈造影：是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。如小于對(duì)照值2倍（或＜80秒）開(kāi)始用肝素（不用負(fù)荷劑量）。KiLLiP分級(jí)死亡率非ST段抬高心梗危險(xiǎn)度分層不活動(dòng)：無(wú)蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜者。膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等栓完全消失。II型夾層局限于升主動(dòng)脈A

6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期處理（1） 不穩(wěn)定性心絞痛一旦UAP診斷確立，特別是仍有癥狀者，應(yīng)盡快開(kāi)始強(qiáng)化治療。強(qiáng)化治療原則：盡快收入CCU，吸氧，鎮(zhèn)靜，阿司匹林，低分子肝素，硝酸鹽，β-阻滯劑。如仍有復(fù)發(fā)性胸痛或癥狀加重者，急診冠造。③心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋6.急性冠狀動(dòng)脈綜合征161

（2）非ST段抬高心梗特別強(qiáng)調(diào)，UAP及NSTEMI病人不應(yīng)使用溶栓劑。因?yàn)槠溲惻f或新舊混合，以血小板為主，故溶栓效果差；相反，溶栓劑可激活血小板，并因溶解少量纖維蛋白使創(chuàng)面暴露，致使斑塊更不穩(wěn)定，并引起斑塊內(nèi)出血。（2）非ST段抬高心梗162

7.ST段抬高的ACS的救治（1） 概念：STEACS是由于冠脈粥樣斑塊破裂，致血栓形成阻塞冠脈，治療目的是盡早開(kāi)通冠脈血流，防止梗死擴(kuò)大，挽救瀕死心肌，預(yù)防猝死及并發(fā)癥。（2） 一般治療，臥床，止痛，通便。（3） 抗血小板治療：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。7.ST段抬高的ACS的救治163

硝酸酯類：硝甘5-10ug/min開(kāi)始，以后每5-10分鐘增加5-10ug/min，直至癥狀緩解或平均動(dòng)脈壓下降10%，高血壓患者平均動(dòng)脈壓下降25%，最高劑量可達(dá)100ug/min。對(duì)于SBP＜90mmHg，心率＜50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4） 抗心肌缺血治療硝酸酯類：（4） 抗心肌缺血治療164

β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓（SBP＜90mmHg），支喘，嚴(yán)重的緩慢性心律失常等，應(yīng)常規(guī)使用。阿替洛爾12.5-25mg/天，美托洛爾25-50mg/天。鈣拮抗劑：僅用于β阻滯劑有禁忌或經(jīng)上述治療仍有頑固性缺血的患者。無(wú)心功不全者，優(yōu)先考慮使用二氫吡啶類，合心爽30mg3次/日。有心功不全者，可用長(zhǎng)效二氫吡啶類，洛活喜。β-阻滯劑：除非有肺水腫，不穩(wěn)定的左心衰竭，低血壓165

(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，應(yīng)盡早使用ACEI。對(duì)于下壁AMI或心功正常者，亦考慮使用，早期應(yīng)用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明顯。開(kāi)博通6.25mg3/日漸增至25-50mg3/日。(5)ACEI：對(duì)于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不166

(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率、改善預(yù)后最顯著的一項(xiàng)措施；有三種手段。溶栓治療：對(duì)于胸痛發(fā)?。?0分鐘且≤12小時(shí)，兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，于肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，于胸導(dǎo)≥0.2mV，（或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯）如無(wú)禁忌癥，均應(yīng)考慮溶栓治療。(6)再灌注治療：再灌注治療是AMI治療史上降低病死率167

絕對(duì)禁忌癥：①任何時(shí)候發(fā)生的出血性中風(fēng)、一年內(nèi)發(fā)生的缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外。②合并顱內(nèi)腫瘤。③活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）高度懷疑主動(dòng)脈夾層。絕對(duì)禁忌癥：168

尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlIV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)鏈激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlIV點(diǎn)/30分鐘內(nèi)先給氟美松5mgIV以防過(guò)敏

rt-PA8mg/首劑緩慢IV后：42mgIV點(diǎn)/90min內(nèi)共50mg（國(guó)內(nèi)）

100mg/90min(國(guó)外)尿激酶150萬(wàn)U+5%GS250mlI169

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）有條件者考慮直接PCI，尤其是對(duì)溶栓禁忌者或?qū)τ诤喜⒈盟ソ摺⑿脑葱孕菘苏?，行急診PCI，或?qū)τ谌芩ㄊ⌒醒a(bǔ)救性PCI。

PCI的主要目的是迅速開(kāi)通“罪犯血管”，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）如造影顯示為左主干病變或多支彌漫性血管病變，應(yīng)行緊急CABG。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）170

1.有介入指征的不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,建議早期行PCI治療。

2.對(duì)存在1支或2支血管病變、有大面積存活心肌、高危的UA/NSTEMI患者,建議行PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)治療。

3.對(duì)多支病變、冠脈解剖結(jié)構(gòu)適宜、左室功能正常,且無(wú)糖尿病的患者,建議行PCI或CABG治療。1.有介入指征的不穩(wěn)定心絞痛(UA)或非ST段抬高心肌梗171

挽救性PCI治療

1.對(duì)已接受溶栓治療并符合下列任一情況的患者,推薦PCI或急診CABG治療:

a.≤75歲適宜行再血管化的心源性休克患者。

b.嚴(yán)重充血性心衰和(或)肺水腫。

c.引起血液動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常。

挽救性PCI治療

1.對(duì)已接受溶栓172

7.抗凝治療尿激酶治療后6-12小時(shí)，鏈激酶治療后12小時(shí)給予肝素治療。肝素，5000UV注后，以1000U/小時(shí)維持V點(diǎn)，使活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）維持在對(duì)照值的1.5-2.5倍，2-5天后改為7500U皮下注射Q12H3天。低分子肝素療效優(yōu)于肝素，且不用檢測(cè)APTT，停藥后無(wú)反跳，使用方便，可優(yōu)先考慮。速避凝0.4-0.6ml皮下注射Q12H。7.抗凝治療173

8.他汀類藥物他汀類除降脂以外還能改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流變及抗血栓。8.他汀類藥物174

9．抗心律失常治療

AMI初始4H內(nèi)，原發(fā)型室顫（VF）的發(fā)生率高達(dá)3-5%，48H后顯著下降。利多卡因50-100mg稀釋后靜注，每5-10分鐘重復(fù)一次，直到早博消失或總量達(dá)300mg，繼以利多卡以1g+GS500ml靜點(diǎn)1ml/min，維持48H。9．抗心律失常治療175

肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRYEMBOLIST（PE）

肺動(dòng)脈栓塞

PULMONRY176

一.定義（一）肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。（二）肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。（三）大塊肺栓塞：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者（＜90mmHg或下降＞40mmHg/15Min以上）。（四）非大塊肺梗塞：次大塊肺梗塞，右室運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退者。（五）肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成。一.定義177二.流行病學(xué)（一） 發(fā)病率與患病率發(fā)病率不清，由于DVT是PE的標(biāo)志，50-70%DVT患者可能發(fā)生PE。是第三位常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。二.流行病學(xué)178

（一）危險(xiǎn)因素1. 年齡與性別：肺栓塞以50-60歲最為多見(jiàn)，

90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。血栓性靜脈炎、靜脈曲張：肺動(dòng)脈造影和核素肺灌注掃描顯示，51-71%的DVT患者可能合并PE。心肺疾?。菏侵饕ｋU(xiǎn)因素，25-50%PE患者同時(shí)有心臟疾病。創(chuàng)傷、手術(shù)：PE并發(fā)于外科手術(shù)或外傷者占43%，創(chuàng)傷患者的15%并發(fā)肺栓塞。（一）危險(xiǎn)因素179

5.腫瘤：癌癥能增加PE的危險(xiǎn)。可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。6.制動(dòng)過(guò)度：DVT的發(fā)生率與臥床時(shí)間有關(guān)。7.妊娠與避孕藥：孕婦血栓發(fā)生率比同齡未孕婦女高7倍。服避孕藥婦女DVT的發(fā)生率比不服藥者高4-7倍。5.腫瘤：癌癥能增加PE的危險(xiǎn)?？赡芘c凝血機(jī)制異常有180

三.病理和病生理改變（一）病理改變

累及2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈者稱