肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）肝切除術(shù)是肝癌最主要的根治性治療手段。肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血供豐富，手術(shù)難度大，但隨著手術(shù)設(shè)備的不斷升級(jí)以及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前多數(shù)治療中心的圍手術(shù)期死亡率＜5%。肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存最重要的外科手段之一，遵循加速康復(fù)外科（ERAS）路徑優(yōu)化圍手術(shù)期的管理策略是實(shí)踐精準(zhǔn)肝切除術(shù)的重要保障。概念與定義1.徹底性完整切除腫瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤。2.安全性保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率。肝切除術(shù)的基本原則1.術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓。（2）無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣≤1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)2.術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)后1～2個(gè)月行超聲、CT、磁共振成像(MRI)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶（必須有其中2項(xiàng)）。（2）如術(shù)前血清甲胎蛋白（AFP）升高，則要求術(shù)后2個(gè)月血清AFP定量檢測(cè)，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個(gè)別患者血清AFP降至正常的時(shí)間會(huì)＞2個(gè)月）。血清AFP下降速度可早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性。（一）術(shù)前治療1.不可切除肝癌降期轉(zhuǎn)化治療對(duì)于不可切除肝癌，術(shù)前TACE、體外放射治療等可能促進(jìn)腫瘤降期從而使部分患者獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，降期后切除肝癌的患者可能獲得較好的長(zhǎng)期生存。2.乙型肝炎病毒（HBV）抗病毒保肝治療術(shù)前如果HBV-DNA水平較高，且谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平>2倍正常值上限（ULN），可先給予抗病毒和保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)切除，提高手術(shù)安全性。對(duì)于HBV-DNA水平較高、但肝功能未見(jiàn)明顯異常的患者，可盡快手術(shù)，同時(shí)給予有效的抗病毒治療。抗HBV治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。術(shù)前治療和評(píng)估（二）術(shù)前評(píng)估1.全身狀況評(píng)估（1）體能評(píng)估。（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。（3）全身重要器官功能評(píng)估。（4）心理狀況評(píng)估。術(shù)前治療和評(píng)估2.肝臟功能評(píng)估（1）基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估1）HBV或丙型肝炎病毒（HCV）感染。2）肝硬化。3）門(mén)靜脈高壓癥。４）梗阻性黃疸術(shù)前治療和評(píng)估2.肝臟功能評(píng)估（2）肝臟基本功能評(píng)估1）Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)。2）終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)。3）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。術(shù)前治療和評(píng)估（3）剩余肝臟體積評(píng)估1）CT評(píng)估。2）MRI評(píng)估。（4）術(shù)前3D可視化精準(zhǔn)評(píng)估1）3D可視化同質(zhì)化處理與質(zhì)控體系建立。2）3D可視化模型建立后虛擬手術(shù)分析。3）3D可視化精準(zhǔn)評(píng)估適用范圍。（5）術(shù)前進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（三）術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)1）急慢性肝損害的處理。2）術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備。3）術(shù)前補(bǔ)液。4）術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用術(shù)前治療和評(píng)估（一）麻醉和補(bǔ)液1.麻醉評(píng)估與準(zhǔn)備2.麻醉藥物選擇（1）鎮(zhèn)靜藥物。（2）阿片類(lèi)藥物。（3）肌肉松弛藥物。3.麻醉管理要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理。4.凝血功能監(jiān)測(cè)與血液制品、凝血因子的使用5.內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)及維護(hù)：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫。（2）定時(shí)血?dú)夥治?。?）血糖。（4）過(guò)度炎癥反應(yīng)控制。術(shù)中管理（二）術(shù)式選擇及技術(shù)1.術(shù)式選擇與開(kāi)放手術(shù)比較，腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2.出、入肝血流的阻斷肝臟血流阻斷是控制肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中出血的最有效手段。3.肝臟離斷肝實(shí)質(zhì)離斷原則：1）操作精細(xì)，控制肝實(shí)質(zhì)損失，保護(hù)剩余肝臟脈管結(jié)構(gòu)。2）目標(biāo)明確，后續(xù)步驟可預(yù)見(jiàn)、可掌控。3）操作由表面向深部推進(jìn)，離斷面顯露充分，利于斷面脈管辨認(rèn)及處理，避免在狹小范圍內(nèi)向深部進(jìn)行挖掘式操作。術(shù)中管理（一）術(shù)后早期監(jiān)護(hù)和處理（1）血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)。（2）呼吸管理。（二）術(shù)后疼痛管理和多模式鎮(zhèn)痛（三）術(shù)后早期拔出引流管（四）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療肝切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療提倡“先腸內(nèi)、后腸外、腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”。（五）術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)肝治療。常用的護(hù)肝藥物包括：（1）抗炎類(lèi)藥物。（2）磷脂類(lèi)。（3）解毒類(lèi)藥物。（4）利膽類(lèi)藥物。術(shù)后管理（六）術(shù)后液體和治療（1）術(shù)后液體管理：可根據(jù)患者的引流量、尿量和中心靜脈壓補(bǔ)充液體，維持液體出入量平衡，避免過(guò)度補(bǔ)液。（2）合理使用利尿劑：目前推薦盡量采用口服利尿劑的方法增加利尿效果，保證安全性并節(jié)省治療費(fèi)用。（七）術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理（1）惡心嘔吐的預(yù)防

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