三甲資料-兒童腦性癱瘓急性期及非急性期康復流程

兒童腦性癱瘓的康復治療合癥。腦癱兒童除表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常外，還可伴隨其他障礙：如智力低下、生長發(fā)育遲緩、口面部功能障礙、語言障礙、癲癇、感覺障礙（如視、聽、觸覺障礙失用癥、情緒和行為異常。小兒腦癱的治療目的是減輕致殘因素的影響，盡量提高患ADL接受正常教育或特殊教育，為將來參與社會活動和工作奠定基礎。目前腦癱運動治療多以Bobath法為主，其基本操作為：（一）仰臥位的訓練者雙腿夾住患兒的下肢，雙手握住患兒的肩部，保持患兒肩部的穩(wěn)定性，誘導患兒抬頭、坐起，提高患兒頭部控制能力、肩向內(nèi)側收縮的能力及腹肌屈曲的能力，加強整個身體抗重力屈曲的能力。如患兒肩部與上肢的控制良好、頭部控制較差時，誘導頭部上抬時，訓練者只需抓住患兒的手，其他部位的姿勢不變。對于痙攣型患兒，屈肌的肌張力較伸肌肌張力高時，不進行該訓練。翻身訓練：患兒取仰臥位，雙下肢屈曲立位，訓練者雙腿夾住患兒的雙下肢并固定，雙上肢交叉抓握住患兒的雙手，即訓練者的左手握住患兒的左手，右手握住患兒的右手?；純合蛴覀刃D(zhuǎn)時，患兒的右側上肢輕輕地內(nèi)旋并保持住，治療者骨盆控制訓練：患者仰臥位時，雙下肢屈曲立位，臀部上抬并穩(wěn)定地保持。如果患兒不能上抬臀部，或者上抬的動作不充分，訓練者可以用雙手扶住患兒的骨盆適當?shù)亟o予輔助。如果患兒能將骨盆上抬，但不能長時間地保持這一姿勢，其臀部肌肉肌力較弱，應適當給予向下的阻力。訓練者用手和雙下肢固定患兒的雙下肢使之處于穩(wěn)定的姿勢狀態(tài)。骨盆上抬時，單側骨盆上抬，訓練時讓患兒的臀部上抬稍離床面，其一側骨盆抬高將身體的重心移至另一側，左右反復進行。骨盆出現(xiàn)一個向左、右兩個方向旋轉(zhuǎn)過程。髖關節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋動作，并適當增加阻力。雙下肢屈伸交替運動的訓練：如患兒出現(xiàn)髖內(nèi)收內(nèi)旋姿勢，訓練者雙手扶住患兒的雙膝進行輔助屈伸運動；對于肌張力稍低，外展外旋姿勢的患兒，訓練者抓握住患兒的腳，運動時施加阻力，讓患兒對抗阻力進行下肢屈伸運動，使得肌張力并盡可能使髖、膝、踝屈伸到最大的范圍。踝關節(jié)的活動及控制訓練：讓患兒反復進行踝的背伸與跖屈運動，如患兒能完成上述動作，則從腳背部或腳掌部施加阻力，以增加整體肌肉的緊張度（施加的阻力在腳背的內(nèi)側可踝關節(jié)達到一個完全背伸。小腿三頭肌肌張力升高的患兒，應對跟腱進行牽拉。（二）俯臥位的姿勢控制訓練展，用軟毛刷刺激整個軀干的豎脊肌。注意伸肌張力高的患兒避免此訓練。糖果等感興趣的物品，放在孩子的視野范圍內(nèi)，從正前方向左或右側移動，患兒的雙眼及頭部隨著物品向兩側轉(zhuǎn)動。如患兒能夠利用雙上肢支撐和頭部上抬讓頭部左右移動，則讓患兒進行雙上肢的重心轉(zhuǎn)移訓練?？蓮囊粋燃绮肯?qū)容p輕推壓，讓患兒感受到重心向一側轉(zhuǎn)移，學會將身體的重心從一側轉(zhuǎn)移到另一側，并用一側上肢支持體重，而用另一側上肢去抓取自己使胸部、腹部在俯臥位離開床面上抬。如患兒一側肢體屈肌肌張力高，應讓肩、肘、手同處在垂直地面的直線上，并適當?shù)貙绮亢椭獠窟M行固定。肘部支撐的俯臥位與雙手支撐的俯臥位訓練：患兒俯臥90°，果患兒肩部穩(wěn)定性差，訓練者從肩部給予幫助，使患兒的肩肘在正確的位置上?；純赫莆者@個姿勢后，訓練者可以從一側肩部向另一側推壓，促進肘立位姿勢下重心轉(zhuǎn)移，同時誘導患兒低頭，抬頭控制訓練和兩側側屈及左右旋轉(zhuǎn)動作的控制訓練。重度的腦癱患兒肘立位訓練時，在患兒的胸部下方放入一個枕頭或圓筒狀的支持物，幫助患兒支撐體重?；純豪弥怅P節(jié)支撐達到一定程度后，讓患兒肘關節(jié)伸直進行雙手支撐的手立位訓練。正確的姿勢是肘關節(jié)伸直，利用手掌支撐體重，兩手間的距離與兩肩同寬，手指向前方伸展。注意對患兒肘關節(jié)的保護，防止肘關節(jié)的突然出現(xiàn)彎曲。當手立位訓練困難時，在患兒胸部的下方放一枕頭或圓筒狀墊物，逐步誘導患兒的胸部及上腹部離開床面，利用下腹部以下的部位支持身體重量。手膝跪位姿勢的訓練：進行手立位訓練時，誘導患兒從90°時，患兒自然就會利用兩手和兩膝來支持體重。應注意讓患兒的雙手手指盡可能伸展，雙上肢和雙大腿與床面保持垂直。訓練者從患兒的骨盆兩側給予向左、右、前、后的推拉刺激，使患兒的身體重心向前、后、左、右移動，提高患兒的平衡能力與控制能力?；純弘p上肢支持能力與腰部、骨盆、下肢控制的訓練：壓力保持整個姿勢。爬行動作的訓練：患兒將一側上肢向上抬起，其余三個練，即：右手-左膝-左手-右膝，使身體向前爬行。俯臥位時膝關節(jié)屈曲的控制訓練及髖關節(jié)的后伸訓練：90°時保持這一姿勢。注意只手在患兒上抬下肢的膝關節(jié)下給予向上的幫助。（三）坐位姿勢的控制訓練向跪坐位姿勢轉(zhuǎn)換的訓練：跪坐位是患兒雙手在身體前訓練順序是：仰臥位-肘立位-手立位-手膝跪位-跪坐位。從手膝跪位向跪坐位轉(zhuǎn)換時，患兒必須先將身體重心向后方移動，腰臀部向后下方運動，坐在兩小腿內(nèi)側和雙腿上。向一側的上下肢移動，非負重側的下半部軀干和骨盆向后上方抬起，身體重心全部移動到對側，以支持側的上下肢為中心進行身體旋轉(zhuǎn)。臀部向后下方坐下，形成側坐位，訓練者在患兒的背側保護，對骨盆兩側患兒的旋轉(zhuǎn)性動作給予幫助。從仰臥位向側坐位轉(zhuǎn)換訓練中，通過翻身動作、重心轉(zhuǎn)移撐體重，身體的重心向側前方移動呈側坐位。較弱一側肢體的負重支持能力。手膝跪位，將身體重心向另一側移動，通過身體的旋轉(zhuǎn)，骨盆軀干上抬，形成另一側的側坐位姿勢。提高患兒將重心向身體兩側移動的能力，擴大患兒的活動范圍，使患兒兩側得以平衡發(fā)展。從側坐位向長坐位姿勢的轉(zhuǎn)換訓練：側坐位的患兒將自己的重心向前移動，使軀干屈曲，將重心向非支撐側移動。同時，非負重側的上肢隨重心的移動和軀干的旋轉(zhuǎn)回到原肢位，兩上肢同時支撐體重形成長坐位；長坐位時，先將雙上肢移到訓練者在患兒肩部隨身體軀干旋轉(zhuǎn)時給予幫助。長坐位時姿勢控制能力的訓練：患兒長坐位，訓練者與患兒面對面而坐，訓練者雙腿輕壓在患兒雙膝上，使膝關節(jié)保持伸直，髖關節(jié)保持外展外旋，訓練者邊讓患兒玩一些感興趣給予適當?shù)膸椭够純褐匦南蚯耙苿?，矯正骨盆的后傾和圓背。還可直接刺激患兒腰背兩側的豎脊肌來矯正圓背和骨盆后傾。從側方對患兒進行誘導：患兒的軀干伸展，使重心移到伸展一側坐骨上，將患兒感興趣的物品前后移動，誘導患兒伸手隨物品移動去抓握，患兒出現(xiàn)軀干的旋轉(zhuǎn)性動作和重心前后鼓勵患兒去抓取，誘發(fā)雙上肢向前、向后、向左、向右的保護性伸展反應。椅坐位的控制訓練：椅坐位的訓練分為兩種：一種是有靠背椅的坐位訓練，另一種是長條凳子的坐位訓練，患兒在坐90練，軀干的控制能力和維持平衡的能力穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)移到長條凳子上進行無靠背的坐位訓練。對于整個身體的調(diào)整能力和四肢相互配合能力較差的患兒，在椅坐位時，用兩側有特制護欄的椅子，增加孩子的穩(wěn)定性。對于雙側下肢肌張力增高，軀干控制能力好的患兒，可以騎在凳子上，髖關節(jié)處于外展外旋位，預防行走時內(nèi)收內(nèi)旋現(xiàn)象。（四）跪立位與單膝跪立位的控制訓練跪立動作基本訓練和跪立位動作的控制訓練：進行軀干的抗重力屈伸活動的訓練時，讓患兒站立位，訓練者在身后抓握住患兒的膝關節(jié)，防止膝關節(jié)的屈曲和髖關節(jié)的內(nèi)收內(nèi)旋，右邊、中間，使患兒的重心左右活動。在骨盆控制能力的訓練時，讓患兒跪立位，訓練者在身后握住患兒的兩側骨盆，骨盆左手施加一向前推的阻力。跪立位的姿勢保持與控制訓練：包括患兒從跪坐位到跪立位訓練：將患兒感興趣的食物和玩具放在稍高的位置，誘導患兒髖關節(jié)伸展、軀干直立去夠取物品；幫助患兒逐漸保持跪立位：患兒自己能保持跪立位后，訓練者從骨盆一側向另一側推壓，也可從骨盆的左前方向右后方或是從右前方向左后方進還可以從患兒兩肩的外側、前后側給予一定的外力推壓，讓患兒維持跪立位姿勢；患兒能夠保持平衡后，進行上肢伸展擴大活動范圍的訓練：如夠取高低不同的物品等。向單跪立位的轉(zhuǎn)換訓練及單跪立位下各姿勢的控制訓練：非負重側的下肢向前方上抬，使髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)均成90°。單跪立位姿勢標志著兩側下肢分離性運動能力與控制能力基本發(fā)育完成。患兒從跪立位向單跪立位轉(zhuǎn)換訓練時，為提高患兒維持姿勢的能力，可以給患兒兩側的髖關節(jié)及非負重側的膝關節(jié)一定的推壓刺激。也可以給非負重側的膝關節(jié)以向下的位置。跪立位向單跪立位動作的轉(zhuǎn)換訓練：患兒進行這一動作的轉(zhuǎn)換時，在維持平衡的基礎上，用一側下肢完全支持整個身體的重量，然后將非負重側下肢的膝關節(jié)向后下方運動，髖關節(jié)伸展成跪立位，將身體重心移動也移到原非負重側，將最開不要讓軀干過于屈曲和側彎?；純耗芡瓿晒蛄⑽缓蛦喂蛄⑽坏南嗷マD(zhuǎn)換，進行跪立位兒分別邁出膝關節(jié)，患兒逐步學會跪立位的行走動作。（五）立位與步行的姿勢控制訓練干前屈，身體重心向前方移動，雙腳向后方移動，向前向上抬高腰部和軀干，雙下肢從屈曲到伸直，整個身體呈立位。如果患兒髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋屈曲，膝關節(jié)和踝關節(jié)的控制能力差，訓練者握住患兒的膝關節(jié)，向外展外旋的方向引導患兒將髖關節(jié)處于中立位