眩暈癥的歸因討論課件

眩暈(xuànyùn)癥的歸因討論急診科規(guī)培住院(zhùyuàn)醫(yī)羅應軍第一頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論眩暈(xuànyùn)這一癥狀在急診科出現(xiàn)頻繁以女性多見，常伴隨惡心、嘔吐、等自主神經(jīng)癥狀，頭暈，頭重腳輕(tóuzhòngjiǎoqīng)、飄浮感、平衡不穩(wěn)感以及震動幻視等。第二頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論病因(bìngyīn)多樣化眩暈專病門診前3位分別為良性陣發(fā)性位置性眩暈、慢性主觀性頭暈(tóuyūn)和前庭性偏頭痛。既往在眩暈癥病因中占重要地位的“椎基底動脈供血不足”“頸性眩暈”在該調(diào)查中未見一例，建議臨床醫(yī)師在診斷這兩種疾病時要慎重。-------李斐王興國等眩暈專病門診患者病因分析，中華醫(yī)學雜志2017年4月11日第97卷14期第三頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論BPPV（位置(wèizhi)性眩暈、耳石癥）定義：指患者由于重力方向改變頭位所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（持續(xù)時間通常不超過1min）和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，容易復發(fā)。病因（50-97%）為特發(fā)性，目前公認的機制為耳石顆粒的移動導致耳內(nèi)淋巴的流動或密度變化導致的癥狀。診斷標準：1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（持續(xù)時間通常不超過1min）2.位置實驗(shíyàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心里精神源性眩暈等。第四頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論BPPV（位置(wèizhi)性眩暈、耳石癥）

治療：手法復位Epley法或Semont法；手術治療；前庭康復訓練；藥物療法（改善內(nèi)耳循環(huán)，如倍他司汀，只能作為輔助(fǔzhù)作用）第五頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論慢性(mànxìng)主觀性頭暈由于該病在診斷上缺乏客觀的診斷依據(jù)，尤其在非精神、神經(jīng)科門診，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，不易識別患者潛在的情緒障礙，而更傾向于將此類疾病歸因于一些慢性疾病，比如高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病、腦供血不足等劉博、------劉延、關靜子等.老年眩暈(xuànyùn)的社區(qū)調(diào)查與相關因素分析.中華耳科學雜志，20064（4）:254-257.DOI:10.3969/j.issn第六頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論前庭(qiántíng)性偏頭痛（VM）前庭癥狀+偏頭痛診斷標準：A：至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時(xiǎoshí)。B：伴或不伴先兆的偏頭痛C：在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1或多項偏頭痛表現(xiàn)。第七頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論A：至少(zhìshǎo)5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時。前庭癥狀包括(bāokuò)：眩暈｛自發(fā)性、誘發(fā)性（位置性、頭運動誘發(fā)、視覺誘發(fā)）｝，頭暈伴惡心，前庭視覺癥狀第八頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論B：伴或不伴先兆(xiānzhào)的偏頭痛有偏頭痛病史無先兆的偏頭痛：頭痛符合以下2項以上（單側(cè)、搏動性、中重度，日?；顒蛹又兀?，頭痛發(fā)作期間伴隨至少(zhìshǎo)一條（惡心、嘔吐、畏光、畏聲）有先兆的偏頭痛，先兆包括可逆性視覺、感覺、言語、言語。第九頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論治療(zhìliáo)具有自限性需注意排除顱腦腫瘤及后循環(huán)缺血梗死，故前庭性偏頭痛在診斷(zhěnduàn)過程中一定要有“排除其他相關疾病”一條，以避免顱腦腫瘤患者遭到誤治、誤診。第十頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論梅尼埃--中華鼻咽頭頸外科(wàikē)雜志梅尼埃診治指南2017定義：原因不明的以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性耳聽力下降，耳鳴、耳悶脹感。發(fā)病機制：不明；目前公認的機制主要有內(nèi)淋巴管阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙學說。誘因：通常較多，包括疲勞、精神緊張、情緒(qíngxù)激動、睡眠障礙、不良生活事件、天氣、季節(jié)變化。臨床表現(xiàn)：1.眩暈,常伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂和走路不穩(wěn)等平衡功能障礙，發(fā)作持續(xù)時間多持續(xù)20min至12小時。2.聽力下降。3.耳鳴及耳悶脹感。第十一頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論梅尼埃--中華鼻咽頭頸外科(wàikē)雜志梅尼埃診治指南2017診斷：1.2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20min至12小時；2.病程中至少有一次感音性聽力下降；3.患耳波動性聽力下降、耳鳴、耳悶脹感；4.排除如前庭性偏頭痛、突發(fā)性耳聾、耳石癥、迷路炎、前庭陣發(fā)(zhènfā)癥、藥物中毒、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變、及繼發(fā)性迷路積水。臨床分期：根據(jù)聽力來分期。檢查：1.聽力學檢查、2.前庭功能檢查3.平衡功能檢查、5.內(nèi)聽道-橋小腦顱腦MRI、6.病因?qū)W檢查。治療目的：減少或控制眩暈，改善聽力及耳鳴、耳悶脹感第十二頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論梅尼埃--中華鼻咽頭頸(tóujǐng)外科雜志梅尼埃診治指南2017

發(fā)作期：1.前庭抑制劑，包括抗組胺、苯二氮唑類、抗膽堿能、抗多巴胺類，原則上使用不超過72h；常用藥物：異丙嗪、苯海拉明、安定、氟哌利多。2.糖皮質(zhì)激素：急性期眩暈嚴重或聽力下降明顯可酌情口服或靜脈給與糖皮質(zhì)激素。3.支持治療：如惡心、嘔吐，可適當不也支持（如診斷明確，在次基礎上可給與甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑）間歇期1.宣教(xuānjiào)，減輕患者恐懼心理；2.調(diào)整生活方式，規(guī)律作息、避免不良情緒、壓力、減少鹽分攝入、避免咖啡因制品、煙草、酒精；3.倍他司汀（改善內(nèi)耳循環(huán)）4.利尿5.鼓室注射藥物6.鼓室脈沖治療7.手術8.康復鍛煉。第十三頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論后循環(huán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家(zhuānjiā)共識背景：1.VBI“椎基底動脈供血不足”的認識經(jīng)歷的一個坎坷(kǎnkě)的過程，最終被淘汰。

2.幾項重要認識：（1）后循環(huán)缺血的主要病因時動脈硬化，而非頸椎骨質(zhì)增生；（2）后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞（3）無論是臨床或是影像學檢查都無法可靠的界定既非正常又非缺血的狀態(tài)（4）雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。第十四頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論后循環(huán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家(zhuānjiā)共識

定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死同義詞：椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TI與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散(mísàn)加強權成像發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。危險因素：主要是導致動脈粥樣硬化／栓塞的因素，而頸椎估值增生壓迫椎動脈并非是。第十五頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論后循環(huán)(xúnhuán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家共識癥狀：頭暈，肢體面部麻木、無力，頭痛，嘔吐，復視，短暫意識障礙，視覺障礙，行走不穩(wěn)或跌倒。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。診斷(zhěnduàn)：詳細的病史、體格檢查／神經(jīng)系統(tǒng)診斷檢查是診斷的基礎。要注意了解各種血管性危險因素，要注重對腦神經(jīng)和共濟運動的檢查。對于頭暈／眩暈的患者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。檢查：主要是MRI檢查，頭部CT只適用于排除出血和不能行MRI檢查的患者。TCD可發(fā)現(xiàn)椎動脈狹窄或閉塞。第十六頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論Dix-HallpikeDix-Hallpike：具體(jùtǐ)操作步驟如下（以右側(cè)為例）：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者后方或前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45度，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30度，頭位始終保持45度不變，觀察眩暈和眼震情況。由于眩暈和眼震的出現(xiàn)存在潛伏期，檢查時本體位需保持30秒。后半規(guī)管BPPV患者常于患耳向下時誘發(fā)出眩暈和眼震。眼震為垂直扭轉(zhuǎn)性，眼震快相垂直于頭頂（上跳性眼震），同時快相向測試耳，即向地性眼震。上半規(guī)管BPPV，為患耳向上時可誘發(fā)出眩暈和眼震，眼震為垂直扭轉(zhuǎn)性，眼震快相向下（向足側(cè)，下跳性眼震），同時會看到朝向?qū)?cè)（背地性眼震或離地性眼震）的扭轉(zhuǎn)成分。第十七頁，共十九頁。眩暈癥的歸因討論后循環(huán)(xúnhuán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家共識治療：處置(chǔzhì)與前循環(huán)缺血性卒中相同。起病３h內(nèi)的給與靜脈溶栓或有條件者行動脈溶栓，對于不適合溶栓且無禁忌癥患者，應給與阿司匹林１００－３００mg／天治療.預防宣教第十八頁，共十九頁。眩暈