兇險性前置胎盤個案查房課件

一例(yīlì)兇險性前置胎盤個案護理查房科室：產(chǎn)科(chǎnkē)時間：2017

第一頁，共四十八頁。目錄(mùlù)/Contents01020304病例報告治療經(jīng)過術(shù)前護理診斷術(shù)后護理診斷第二頁，共四十八頁。病例(bìnglì)報告姓名：董××，住院號，女性，28歲，初中，本市人，因“停經(jīng)36+6周，無腹痛，無陰道流血、流液”于2016年12月04日門診(ménzhěn)收治步行入院。診斷：1、G2P1孕36+6周LOA待產(chǎn)2、兇險性前置(qiánzhì)胎盤3、妊娠合并貧血4、疤痕子宮基本信息第三頁，共四十八頁。入院(rùyuàn)時體格檢查及評分T：36.4°CP：86次/分R：18次/分Bp120/80mmHg身高：150cm體重：65Kg水腫(shuǐzhǒng)：無宮高：30cm腹圍：90cm估計胎兒大?。?900gBarthel:80

分Autar：6分

NRS0分

預防跌倒與墜床評分：0分壓瘡評分：19分病例(bìnglì)報告第四頁，共四十八頁。四史現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)既往(jìwǎnɡ)史過敏史家族史停經(jīng)36+6周，無宮縮，無陰道流血，末次月經(jīng)：2016-03-19，預產(chǎn)期：2016-12-26，孕期外院建卡檢查，產(chǎn)超提示：完全性前置胎盤(tāipán)、胎盤(tāipán)植入，孕期有間斷陰道少量出血。既往史：心肺腎疾病史：無。藥物過敏史：無。預防接種史：有。傳染病史：無。手術(shù)史：2012孕足月剖宮產(chǎn)。否認食物、藥物過敏史否認有高血壓、糖尿病、腫瘤等家族史病例報告第五頁，共四十八頁。五方面無吸煙、飲酒及毒麻嗜好飲食排泄自理情況保健措施嗜好食欲好，不挑食，一日三餐大便每日一次，小便正常平日生活基本能自理，建卡定期產(chǎn)前檢查每天睡眠10小時，睡眠質(zhì)量好，偶有失眠休息(xiūxi)與睡眠病例(bìnglì)報告第六頁，共四十八頁?？謶?kǒngjù)無經(jīng)濟負擔家庭成員關(guān)系(guānxì)和睦，夫妻感情較好對疾病(jíbìng)了解一般性格隨和，喜于人交往基本能適應醫(yī)院環(huán)境六心理社會精神狀態(tài)對疾病認識性格及交往能力心理狀態(tài)家庭關(guān)系經(jīng)濟狀況病例報告六心理第七頁，共四十八頁。

入院(rùyuàn)時實驗室檢查及陽性體征

血紅蛋白：

97g/L(115-150)；B超：胎盤附著(fùzhuó)子宮下段，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與肌壁分界不清；盆腔MR平掃：胎盤后壁，完全覆蓋宮頸口，完全性前置胎盤。

病例(bìnglì)報告第八頁，共四十八頁。入院12-0412-05術(shù)前準備在全麻及硬膜外麻醉下行膀胱鏡檢查及雙側(cè)輸尿管雙J管放置+子宮體部剖宮產(chǎn)+子宮捆綁術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)+宮腔填塞，術(shù)中出血2500mL12-07輸血漿500mL輸紅細胞5u，胃腸功能恢復，體溫39.7，于地米，異丙嗪，補液對癥治療，P170，予心電圖，會診.12-08治療(zhìliáo)經(jīng)過12-06第九頁，共四十八頁。拔出尿管，小便自解暢12-11術(shù)后第五天12-12術(shù)后第六天拔除頸靜脈置管12-09術(shù)后第三天拔出腹部引流管和取出宮腔紗布出院12-14術(shù)后第八天治療(zhìliáo)經(jīng)過出院三周后取輸尿管雙J管第十頁，共四十八頁。雙側(cè)輸尿管雙J管放置(fàngzhì)12-06-12:15硬膜外麻醉(mázuì)全麻(quánmá)下剝離胎盤15：50手術(shù)結(jié)束娩一2450g男嬰，出生后一分鐘Apgar評分8分，因高危兒轉(zhuǎn)新生兒科予縮宮、結(jié)扎子宮動脈上行支、子宮捆綁術(shù)、宮頸紗布填塞，膀胱與子宮下段粘連分離時出血予結(jié)扎止血（腹腔置引流管一根）術(shù)中出血2500ml,輸液4585ml（血漿375ml,紅細胞6u,冷沉淀10u）,尿量600ml膀胱鏡胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，與子宮廣泛粘連，下段植入子宮疤痕達漿膜層剖宮產(chǎn)17:20返回病房治療經(jīng)過術(shù)中情況第十一頁，共四十八頁。術(shù)后情況(qíngkuàng)產(chǎn)婦神志清楚、T:36.8，

P:90次/分，R:16次/分，Bp:107/78mmHg，右頸靜脈置管一根、暢、置管深度(shēndù)12cm,左臂留置外周靜脈一根接鎮(zhèn)痛泵，子宮收縮好，平臍，腹部切口敷料包扎好，無滲血滲液，腹部引流管一根，引出血性液體約20ml,導尿管在位、暢、色淡紅。Barthel:15分Autar：12分NRS2分

預防跌倒與墜床評分：2分壓瘡評分：16分治療(zhìliáo)經(jīng)過第十二頁，共四十八頁。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷2、胎兒受傷的危險：與胎盤缺血缺氧(quēyǎnɡ)有關(guān)3、恐懼：與擔心手術(shù)效果，胎兒情況、環(huán)境改變(gǎibiàn)有關(guān)4、有感染的危險：與前置胎盤靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)5、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與鐵供應不良、陰道出血、妊娠期生理性貧血有關(guān)術(shù)前護理診斷1、潛在并發(fā)癥：出血性休克、下肢靜脈血栓7、自理能力部分缺陷：與需臥床有關(guān)第十三頁，共四十八頁。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷護理目標：及時發(fā)現(xiàn)陰道出血、下肢靜脈血栓癥狀并及時處理護理措施：臥床休息，左側(cè)臥位為佳，禁止經(jīng)陰道檢查，減少刺激以免誘發(fā)(yòufā)宮縮引發(fā)陰道出血遵醫(yī)囑備血；出血時遵醫(yī)囑應該抑制子宮收縮和止血藥；使用Autar評分表中①

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⑦條預防措施；護理評價：12-06-11:30陰道無流血，無下肢靜脈血栓形成，行剖宮產(chǎn)手術(shù)。1、潛在(qiánzài)并發(fā)癥：出血性休克、下肢靜脈血栓第十四頁，共四十八頁。2、胎兒受傷的危險：與胎盤缺血缺氧(quēyǎnɡ)有關(guān)護理目標：及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧護理措施：予聽胎心、胎心監(jiān)護、指導產(chǎn)婦自數(shù)胎動；每日間斷低流量吸氧，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)；臥床(wòchuánɡ)休息，盡量左側(cè)臥位（緩解子宮右旋，避免壓迫腹主動脈、下腔靜脈）；如疑有胎窘情況立即匯報醫(yī)生做好手術(shù)準備；護理評價：12-06-11:30胎心145次/分。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷第十五頁，共四十八頁。

3、恐懼(kǒngjù)：與擔心手術(shù)效果，胎兒情況、環(huán)境改變有關(guān)

護理目標：孕婦主訴情緒放松，舒適感增加護理措施：多與患者溝通，交流，理解病人的感受；介紹(jièshào)主任，管床醫(yī)生，管床護士，宣傳同種案例轉(zhuǎn)好的案例；詳細講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項；動員家庭支持，給予病人安慰；告知產(chǎn)婦醫(yī)院對嬰兒的搶救及治療水平；介紹住院環(huán)境，創(chuàng)造安靜通風無刺激的環(huán)境，保證充足的睡眠；護理評價：12-06孕婦了解疾病基本知識，心態(tài)平和，積極配合治療護理。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷第十六頁，共四十八頁。4、有感染(gǎnrǎn)的危險：與前置胎盤靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關(guān)護理目標：孕婦無感染發(fā)生護理措施：保持個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，保持床單元干凈；嚴格無菌操作，做好會陰護理；遵醫(yī)囑應用(yìngyòng)抗生素；護理評價：12-06-11:30孕婦未發(fā)生感染。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷第十七頁，共四十八頁。

5、知識(zhīshi)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(zhīshi)

護理目標：患者能夠掌握兇險性前置胎盤相關(guān)知識(zhīshi)。護理措施：①向孕婦詳細介紹兇險性前置胎盤的疾病特點及注意事項；②向孕婦介紹治療方法及治療中遇到的風險及應對方法；③向孕婦做好術(shù)前健康宣教，及術(shù)后護理重點。護理評價：12-05患者能夠掌握兇險性前置胎盤相關(guān)知識。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷第十八頁，共四十八頁。6、營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量：與鐵供應不良，陰道(yīndào)出血，妊娠期生理性貧血有關(guān)護理目標：維持(wéichí)血紅蛋白110g/L。護理措施：指導孕婦多食含鐵豐富的食物如豬肝、動物血、肉類、木耳、海帶，同時攝入富含維生素C的水果如橘子、橙子等；必要時遵醫(yī)囑口服鐵劑、靜脈注射鐵劑、輸血等治療；臥床休息，避免長時間站立及不必要的檢查，以免出血；護理評價：12-06血紅蛋白未下降。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷第十九頁，共四十八頁。7、自理能力部分缺陷：與需臥床(wòchuánɡ)有關(guān)護理目標：滿足孕婦(yùnfù)的需求護理措施：向孕婦講解如何使用床頭鈴來尋求護士的幫忙；向家屬解釋臥床，減少活動的意義，爭取到家屬的支持與照顧；巡視病房時主動詢問孕婦是否需要幫忙；護理目標：12-06-11:30孕婦日常生活需求得到滿足。術(shù)前護理(hùlǐ)診斷第二十頁，共四十八頁。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷1、體液不足的危險(wēixiǎn)：與術(shù)中出血有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：出血、下肢靜脈(jìngmài)血栓，管道引流不暢、滑脫的可能。3、有感染的危險：于失血后抵抗力降低，手術(shù)操作，留置管道等有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量失血、創(chuàng)傷后機體代謝增多有關(guān)。5、焦慮：與擔心愈后及嬰兒安全有關(guān)。術(shù)后護理診斷6、舒適的改變：與切口疼痛、宮縮痛、產(chǎn)褥汗有關(guān)。第二十一頁，共四十八頁。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷7、自理能力缺陷(quēxiàn)：與手術(shù)有關(guān)8、活動無耐力：與產(chǎn)后大量出血(chūxiě)致貧血有關(guān)。9、知識缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識。10、體溫過高：與手術(shù)、輸血反應等有關(guān)。11、乳汁淤積的可能：與母嬰分離有關(guān)。術(shù)后護理診斷12、便秘的可能：與產(chǎn)后腸蠕動減弱及活動減少。第二十二頁，共四十八頁。

1、體液(tǐyè)不足的危險：與術(shù)中出血有關(guān)

護理目標：維持有效組織器官灌注量，出血得到控制。護理措施：監(jiān)測生命體征、保持氣道通暢，吸氧；按摩按壓子宮，觀察子宮收縮情況及宮高情況，準確記錄陰道出血、腹腔引流的量、顏色、性狀；建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑(yīzhǔ)應用縮宮素、止血、抗炎補液治療；準確記錄24h出入量、注意休克指數(shù)；觀察病人有無心慌，面色等休克癥狀；遵醫(yī)囑及時檢查血常規(guī)、血凝常規(guī)；術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第二十三頁，共四十八頁。P118心電圖,靜推葡萄糖酸鈣1gP150，心內(nèi)科、ICU會診(huìzhěn)，生理鹽100ml+地佐辛20靜脈泵入維持24小時輸血漿(xuèjiāng)500mlP170,心電圖，血氣(xuèqì)分析，會診護理評價：未發(fā)生休克第二十四頁，共四十八頁。護理(hùlǐ)評價：未發(fā)生休克中心(zhōngxīn)靜脈壓12第二十五頁，共四十八頁。護理(hùlǐ)評價：術(shù)后出血得到控制50020050510050201020第二十六頁，共四十八頁。

2、潛在并發(fā)癥：出血、下肢(xiàzhī)靜脈血栓，管道引流不暢、滑脫的可能

護理目標：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：嚴密監(jiān)測生命體征，宮縮及宮高情況，陰道出血量及顏色性狀；遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)(chángguī)及血凝常規(guī)(chángguī)，注意血紅蛋白下降情況；按頸內(nèi)靜脈置管、外周靜脈置管護理進行護理；按輸尿管雙J管、尿管進行護理；按Autar評分表中-⑧條預防措施進行護理；護理評價：無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第二十七頁，共四十八頁。3、有感染的危險：與失血后抵抗力降低，手術(shù)操作，留置(liúzhì)管道有關(guān)護理目標：產(chǎn)婦無感染征象護理措施：嚴格無菌操作，做好會陰護理，保持會陰部清潔；觀察產(chǎn)婦陰道流血情況、有無異味，觀察體溫，感染指標的變化；房間定時通風，消毒、及時更換衣物及床單被罩，保證床單元干凈整潔；做好管道(guǎndào)護理，及時評估產(chǎn)婦情況及時拔管；遵醫(yī)囑應用抗生素；

術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第二十八頁，共四十八頁。

護理評價(píngjià)12-12白細胞正常

頭孢替安更換(gēnhuàn)哌拉西林他唑巴坦q8h第二十九頁，共四十八頁。護理評價(píngjià)12-09體溫正常T38.5物理(wùlǐ)降溫T39.7地米10mg、異丙嗪25mg靜推，血細菌(xìjūn)培養(yǎng)+藥敏T38.3布洛芬混懸液，血細菌培養(yǎng)+藥敏第三十頁，共四十八頁。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量失血、創(chuàng)傷(chuāngshāng)后機體代謝增多有關(guān)；護理目標：滿足機體需要。護理措施：遵醫(yī)囑補充(bǔchōng)白蛋白，血制品，能量。指導術(shù)后六小時進食水，米湯等無糖、無奶流食；指導胃腸功能恢復后進食稀飯，蛋羹等半流食；指導琢漸過度到正常飲食，以高蛋白、高維生素富含鐵易消化的多湯飲食術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第三十一頁，共四十八頁。護理(hùlǐ)評價：產(chǎn)婦12-08胃腸功能恢復，滿足機體需求。

輸血漿(xuèjiāng)500mL輸紅細胞2u輸紅細胞3u血紅蛋白正常值115-150g/L血紅蛋白>100g/L可不考慮輸注紅細胞，而<60g/L幾乎(jīhū)都需要輸血，<70g/L應考慮輸血每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L，應盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。97828269606788100靜滴白蛋白20g與脂肪乳氨基酸葡萄糖1440ml第三十二頁，共四十八頁。5、焦慮：與擔心愈后及嬰兒安全(ānquán)有關(guān)護理目標(mùbiāo)：積極配合治療護理措施：向產(chǎn)婦講解她術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，我們將會采取的措施來保證她的安全、讓其情緒放松；詢問并耐心傾聽產(chǎn)后的感受，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，提高產(chǎn)婦對我們的信任；與新生兒科溝通，告知產(chǎn)婦小嬰情況；護理評價：12-07產(chǎn)婦配合治療。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第三十三頁，共四十八頁。6、舒適的改變：與切口疼痛、宮縮痛、產(chǎn)褥(chǎnrù)汗有關(guān)；護理目標：患者疼痛減輕，舒適度增加。護理措施：指導產(chǎn)婦正確使用鎮(zhèn)痛泵的方法；傾聽產(chǎn)婦主訴，按我院疼痛規(guī)定進行疼痛評估和護理；向產(chǎn)婦解釋宮縮痛的原因及意義；解釋產(chǎn)褥汗，科學做月子，及時(jíshí)更換衣物，床單元，保證產(chǎn)婦舒適；護理評價：12-07產(chǎn)婦NRS評分2分，12-08NRS評分2分，12-09NRS評分1分。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第三十四頁，共四十八頁。7、自理能力缺陷(quēxiàn)：與手術(shù)有關(guān)護理目標：滿足產(chǎn)婦(chǎnfù)最基本的需求護理措施：經(jīng)常巡視病房，詢問其需求并滿足其需求。做好術(shù)后五個一；指導早期活動的好處及活動減少疼痛的方法；取得家庭支持，指導術(shù)后的護理；護理評價:產(chǎn)婦在住院期間基本生活得到滿足。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第三十五頁，共四十八頁。8、活動無耐力：與產(chǎn)后大量(dàliàng)出血致貧血有關(guān)術(shù)后護理(hùlǐ)診斷護理目標：產(chǎn)婦精神、體力得以恢復護理措施：遵醫(yī)囑輸血及鐵劑治療；指導產(chǎn)婦均衡飲食，尤其進食含鐵豐富食物如黑木耳、豬肝湯、紅肉等，并同時食用富含維生素C水果及蔬菜以利于鐵的吸收；指導、協(xié)助產(chǎn)婦循序漸進活動利于體力恢復；護理評價:2016-12-09產(chǎn)婦精神好、食欲好、自由(zìyóu)下床活動2016-12-09血紅蛋白88g/L，2016-12-09血紅蛋白100g/L。第三十六頁，共四十八頁。9、知識缺乏(quēfá)：缺乏術(shù)后相關(guān)知識；護理目標：產(chǎn)婦掌握(zhǎngwò)術(shù)后相關(guān)知識護理措施：按剖宮產(chǎn)術(shù)后飲食進行指導：禁食水-流食-半流食-普食；按剖宮產(chǎn)術(shù)后運動進行指導：被動運動-踝泵運動-床上活動-床下活動；指導產(chǎn)后康復操；指導母嬰分離乳房護理；護理評價：產(chǎn)婦掌握乳房護理技能，泌乳暢術(shù)后護理(hùlǐ)診斷第三十七頁，共四十八頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)康復操第三十八頁，共四十八頁。

10、體溫過高：與手術(shù)(shǒushù)，輸血反應有關(guān)

護理目標：對癥處理護理措施：觀察體溫變化，產(chǎn)婦有無出汗，及時更換衣物。指導(zhǐdǎo)多飲水，溫濕毛巾擦浴。向產(chǎn)婦講解發(fā)熱的可能原因及處理辦法。遵醫(yī)囑應用抗生素及檢查感染指標。護理評價：12-08白細胞高，血培養(yǎng)陰性12-10白細胞下降，體溫正常護理(hùlǐ)診斷第三十九頁，共四十八頁。護理評價：體溫得到(dédào)控制T38.5物理(wùlǐ)降溫T39.7地米10mg、異丙嗪25mg靜推，血細菌(xìjūn)培養(yǎng)+藥敏T38.3布洛芬混懸液，血細菌培養(yǎng)+藥敏第四十頁，共四十八頁。術(shù)后護理(hùlǐ)診斷

11、乳汁淤積的可能：與母嬰分離(fēnlí)有關(guān)

護理目標：保持泌乳通暢護理措施：心理護理：加強與產(chǎn)婦溝通，了解其需求與感受，給予必要的心里支持，提供新生兒情況，讓家屬關(guān)心、支持產(chǎn)婦；加強健康教育：講解懷孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后無新生兒吸吮，易發(fā)生乳房腫脹；母嬰分離(fēnlí)6小時內(nèi)，教會產(chǎn)婦正確的乳房護理方法及擠奶手法，并每3小時擠奶1次，保證泌乳；每班詢問并查看擠奶情況，是否有奶脹；護理評價：12-14產(chǎn)婦乳房軟，泌乳暢。第四十一頁，共四十八頁。母嬰分離擠奶(jǐnǎi)手法一、建立射乳反射1、建立信心，必要時看嬰兒照片；2、喝一些熱飲如湯類；3、熱敷乳房(rǔfáng)，用手指輕輕揉搓或牽拉乳頭，輕柔地按摩或拍打乳房(rǔfáng)；第四十二頁，共四十八頁