二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)控指南

二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)控指南二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南（初稿）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)2011年6月刖言自2007年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)成立以來(lái)，本分會(huì)認(rèn)真貫徹總會(huì)的宗旨：“監(jiān)督、管理、自律、維權(quán)、服務(wù)、協(xié)調(diào)”，并積極推進(jìn)超聲規(guī)范化檢查工作。于2008年組織編寫(xiě)了《血管超聲檢查指南》，2010年組織編寫(xiě)了《乳腺超聲檢查指南》、《甲狀腺超聲檢查指南》和《肌骨超聲檢查指南》，并于2011年出版了《血管和淺表器官超聲檢查指南》。為進(jìn)一步提高我國(guó)二級(jí)醫(yī)院超聲專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量，受中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)委托，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家，參照全國(guó)各省市質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)和已有資料，結(jié)合目前實(shí)際情況，起草了我國(guó)《二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》。目的在于規(guī)范超聲診療程序，提高本專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，推進(jìn)我國(guó)超聲醫(yī)學(xué)事業(yè)健康發(fā)展。本草案較系統(tǒng)地闡述了二級(jí)醫(yī)院超聲科人員基本要求，各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)；科室配置基本要求，設(shè)備調(diào)節(jié)；超聲檢查及治療前準(zhǔn)備以及規(guī)范化報(bào)告等質(zhì)控工作的主要內(nèi)容，可以作為全國(guó)超聲專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員行為及超聲專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控參考標(biāo)準(zhǔn)?！抖?jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》主要參考了徐智章教授編寫(xiě)的《上海市超聲質(zhì)控手冊(cè)》，康春松教授提供的《山西省超聲診斷質(zhì)提控制指南（討論稿）》，也借鑒了《湖南省超聲診斷質(zhì)量控制規(guī)范及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（擬行草案）》、《湖南省超聲診斷質(zhì)量控制規(guī)范及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（擬行草案）》及《新疆超聲檢查規(guī)范與質(zhì)量控制》，在編寫(xiě)過(guò)程中，廣大超聲工作者積極推薦并提供已有的質(zhì)控方面的資料，超聲界專(zhuān)家及同仁也提出了很多寶貴的意見(jiàn)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)常委和委員給予了大力支持和幫助，在此一并表示衷心的感謝！第一章總則中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)積極的推進(jìn)全國(guó)超聲行業(yè)的建設(shè)與發(fā)展，對(duì)二級(jí)醫(yī)院的超聲檢查室與介入超聲室的基本設(shè)置要求、人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、設(shè)備條件，規(guī)范的操作與科學(xué)的管理建立切實(shí)符合實(shí)際的規(guī)章制度及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。為此，制訂《二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》總則如下：一、 本《二級(jí)醫(yī)院超聲質(zhì)量控制指南》適用于全國(guó)二級(jí)醫(yī)院。二、 使用超聲診斷設(shè)備的單位必須經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行超聲診斷業(yè)務(wù)。三、 從業(yè)人員需持有《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，具有超聲物理基礎(chǔ)和超聲解剖基礎(chǔ)，熟悉超聲設(shè)備并經(jīng)過(guò)二甲以上醫(yī)院正規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考試、考核合格，獲得超聲醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)定學(xué)分；操作彩超或其他高檔超聲設(shè)備人員尚需經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)或同級(jí)學(xué)術(shù)組織正式培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，考試成績(jī)合格并取得相關(guān)專(zhuān)用設(shè)備上崗證。四、 遵照中華人民共和國(guó)醫(yī)師法規(guī)定，超聲診斷報(bào)告必須由具有本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)的醫(yī)師簽發(fā)。第二章質(zhì)量控制（簡(jiǎn)稱(chēng)：質(zhì)控）規(guī)章制度1一、質(zhì)控管理制度（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)的各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度。弘揚(yáng)“愛(ài)崗、敬業(yè)、廉潔、守信、創(chuàng)新、求實(shí)”精神，團(tuán)結(jié)協(xié)作，盡職盡責(zé)，為超聲質(zhì)量控制管理事業(yè)努力工作。（二）遵守職業(yè)道德，維護(hù)聲譽(yù)，秉公辦事。（三）建立完善的規(guī)章制度，制定和修訂超聲質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范，并持續(xù)不斷改進(jìn)。（四）實(shí)行中心/科主任負(fù)責(zé)制。（五） 制定年度超聲質(zhì)控工作計(jì)劃，確定工作重點(diǎn)。（六） 對(duì)全國(guó)超聲質(zhì)量進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研，每年1?2次。（七）及時(shí)匯總及反饋質(zhì)量督查情況，提出合理建議和意見(jiàn)。（八）定期召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)會(huì)議及超聲質(zhì)量管理會(huì)議，討論及解決超聲質(zhì)量問(wèn)題，商討超聲質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法。（九）開(kāi)展質(zhì)量管理交流活動(dòng)，收集國(guó)內(nèi)外超聲質(zhì)量信息，推廣超聲質(zhì)量管理新理念、新方法。（十）與各級(jí)醫(yī)院密切聯(lián)系，加強(qiáng)相互溝通、協(xié)調(diào)和配合。組織質(zhì)量管理學(xué)術(shù)交流及培訓(xùn)活動(dòng)，指導(dǎo)全國(guó)各級(jí)醫(yī)院的超聲質(zhì)量管理工作。二、超聲專(zhuān)業(yè)質(zhì)控覆蓋范圍、科室組成及人員資質(zhì)管理制度（一）質(zhì)控覆蓋范圍全國(guó)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有超聲診斷儀器的各個(gè)科室與介入性超聲診療部門(mén)。（二）科室組成超聲檢查最小團(tuán)組需配備操作者、錄入員，即1機(jī)2人組合，操作者負(fù)責(zé)超聲儀器操作及患者超聲檢查，錄入員根據(jù)醫(yī)生的檢查詳情，為患者出具準(zhǔn)確無(wú)誤的超聲檢查報(bào)告單。多臺(tái)超聲儀同時(shí)開(kāi)放檢查時(shí)，設(shè)必要的輔助人員（維持秩序，如：導(dǎo)診、登記、聯(lián)絡(luò)等）。部分開(kāi)展介入性超聲的醫(yī)院，設(shè)介入性超聲最小團(tuán)組需配備操作者1名、助手1名，儀器調(diào)節(jié)及記錄者1名，護(hù)士1名，即1機(jī)4人組合。低于上述組合人數(shù)者，可影響診療水平和服務(wù)態(tài)度，且不能應(yīng)付常規(guī)檢查及突發(fā)事件的處理。每臺(tái)超聲診斷儀檢查病種及數(shù)量每臺(tái)超聲設(shè)備半天（4小時(shí)）平均檢查臟器數(shù)的上限建議:腹腔臟器不超過(guò)30?35人次（或120?140個(gè)臟器），淺表器官25?30人次，單純心臟、腦血管或周?chē)転?0?15人次，胎兒心臟7?10人次，婦科30?35人次，產(chǎn)科（中、晚孕）10?15人次。超聲造影和介入性超聲每臺(tái)超聲設(shè)備半天（4小時(shí)）檢查或治療的臟器數(shù)應(yīng)根據(jù)不同疾病、不同部位、不同要求以及實(shí)際操作的難易程度而定，一般不超過(guò)3?5人次。2超聲科組織結(jié)構(gòu)（1）設(shè)1名科主任；（2） 本科以上學(xué)歷占科室專(zhuān)業(yè)人員組成總數(shù)的N70%；（3） 根據(jù)腹部、淺表、血管、心臟、婦產(chǎn)及介入性超聲等不同專(zhuān)業(yè)特色，可以分專(zhuān)業(yè)小組，并設(shè)立1名專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)。（三）人員資質(zhì)1.超聲科醫(yī)師必須具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、超聲診斷基礎(chǔ)與操作技能。超聲診斷醫(yī)師應(yīng)具有“醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)”（應(yīng)為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān)業(yè)）；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根據(jù)醫(yī)療診治的情況和需要，獨(dú)立從事一般的超聲診療執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（1）獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：①取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》；完成衛(wèi)生部制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃并獲得合格證書(shū)；③通過(guò)衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的全國(guó)醫(yī)師定期考核；從事一般性超聲檢查，須經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)舉辦的超聲繼續(xù)教育專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)班正規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考試、考核，獲得合格證書(shū)；從事專(zhuān)科特性很強(qiáng)的超聲檢查，如血管超聲、超聲造影、產(chǎn)前篩查等，須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)規(guī)范化操作指南，通過(guò)考核，并獲得衛(wèi)生職能部門(mén)或授權(quán)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)頒發(fā)的合格證書(shū)。（2）從事介入性超聲工作的醫(yī)師除具備超聲科醫(yī)師規(guī)定的所有條件之外，還應(yīng)符合以下條件：①具有主治或主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)任職資格；②有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)舉辦的介入性超聲專(zhuān)業(yè)正規(guī)培訓(xùn)，并獲得衛(wèi)生職能部門(mén)或授權(quán)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)頒發(fā)的合格證書(shū)；2.超聲科技師（士）應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，熟悉超聲診斷與熟練掌握操作手法。技師（士）無(wú)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，可上機(jī)檢查、操作，可描述形態(tài)、特征及測(cè)定數(shù)據(jù)，出具描述性檢查報(bào)告；正式診斷報(bào)告必須經(jīng)具備從事臨床超聲診斷條件的醫(yī)師同意并簽字后，方可發(fā)出。技師應(yīng)負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)工作。3.超聲科護(hù)士3應(yīng)由具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)合格、并取得“護(hù)士資格證書(shū)”者任職。護(hù)士從事超聲診斷的輔助工作，亦參加宣傳、維護(hù)秩序、安排病員侯診、清潔消毒、與醫(yī)院其他部門(mén)聯(lián)系等工作。三、檢查場(chǎng)所設(shè)施要求（一）工作室選位、內(nèi)裝修及附加配備1.選位遠(yuǎn)離多塵、多煙區(qū)；附近無(wú)高壓電線；遠(yuǎn)離放射科、理療室；遠(yuǎn)離電話總機(jī)房、廣播室；遠(yuǎn)離手術(shù)室（高頻電刀影響）。特別強(qiáng)調(diào)不能將檢查設(shè)備放置在通風(fēng)不良、陰暗潮濕的地下室內(nèi)，此種環(huán)境?？芍聶C(jī)內(nèi)電路間打火、短路甚或燒毀原器件，或使主機(jī)、配件、材料等發(fā)生霉變，影響機(jī)器使用壽命，而且圖像質(zhì)量不能達(dá)標(biāo)的要求。2.實(shí)用面積（以1室1機(jī)計(jì)算）一般診斷用：原則上應(yīng)N15m2（至少有一個(gè)30m2的檢查室以保證急癥及危重病人推床入室方便）；超聲造影、介入超聲室：原則上應(yīng)M30m2；高度：不低于2.5m。上述面積不包括更衣室、儲(chǔ)藏室、病員侯診區(qū)及介入術(shù)后患者留察的恢復(fù)室。3.房頂、地面、墻壁房頂：堅(jiān)固、光潔、不脫落建材細(xì)屑，涂料以無(wú)毒、白色或奶黃色為妥。介入超聲室建議用石膏頂或其他光滑、不沾塵、抗燃燒的塑料板頂。地面：診斷室及造影室選用木質(zhì)或PVC地板，選環(huán)保、無(wú)毒。地面材料應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生，亦應(yīng)考慮探頭不慎跌落時(shí)盡可能減少破碎的機(jī)率。介入超聲室：地面建議選用質(zhì)地光滑的地板，便于清潔、消毒；并應(yīng)裝置地漏。墻壁：選環(huán)保、無(wú)毒油漆，色淡為宜。介入超聲室墻壁貼瓷磚，便于清洗、消毒。通風(fēng)這一條件最為重要，但最容易被忽視。通風(fēng)是維持空氣新鮮，預(yù)防呼吸道疾病交叉?zhèn)鞑サ囊c(diǎn)之一，要強(qiáng)調(diào)滿足通風(fēng)條件。除設(shè)計(jì)合理保證自然通風(fēng)外，還可加裝空氣濾器、空氣凈化機(jī)或排氣風(fēng)扇（三者中至少有其一；不宜選用噪聲過(guò)大的排氣風(fēng)扇，以免“噪聲污染”）。進(jìn)入醫(yī)院必須禁煙，而超聲室內(nèi)應(yīng)絕對(duì)禁煙。室溫保持23?27°C，可使病人在此環(huán)境中充分暴露受檢（或介入治療）部位；并可使周?chē)芗膊。}管炎、雷諾氏征等）患者的血管舒縮程度與血流保持常態(tài)，減低超聲檢查中的測(cè)值變異。恒溫條件通過(guò)中央空調(diào)、立式空調(diào)或其他設(shè)備獲得。除中央空調(diào)外，其他恒溫設(shè)備均需專(zhuān)用電源供電，與超聲診斷儀及工作站等電源分離。6.遮光4紅黑雙重窗簾或其他材料、其他形式的窗簾均可用。應(yīng)達(dá)到觀看一般電視屏幕或液晶式屏幕的要求，不需達(dá)到“暗室”條件。透入檢查室的少量光線應(yīng)分布均勻，否則必然影響超聲圖像細(xì)節(jié)的識(shí)別。7.照明（1）超聲診斷室中的光源要求為：①檢查室或打印報(bào)告人員配備臺(tái)燈1盞，使用15W白熾燈泡或其他；②登記叫號(hào)人員配備臺(tái)燈1盞，使用15?25W白熾燈泡或其他；③應(yīng)急充電手電筒1個(gè)；（2）介入超聲及超聲造影室中的光源要求為：①手術(shù)室用插燈，白熾燈泡＞100W,2個(gè)（1個(gè)備用）；②其他照明設(shè)備（如：無(wú)影燈等）。8.防塵超聲儀器由多組高級(jí)精密的微電子器件組成，對(duì)清潔要求極高。飛入小塵埃在線路中吸水后容易打火，甚至燒毀精密元件。小則降低性能，大則燒毀設(shè)備，防塵有利于儀器的穩(wěn)定性及使用壽命，因此必須重視防塵工作?；覊m來(lái)源主要從兩個(gè)方面：大氣污染與伴隨人員走動(dòng)。超聲檢查室選址時(shí)應(yīng)避免設(shè)在底樓！可在入門(mén)前先換鞋或用一次性鞋套、鋪地毯等防塵措施。9.供水每一超聲檢查室（和介入超聲室）應(yīng)設(shè)置供水系統(tǒng)，包括進(jìn)水管、洗手池、出水管。水龍頭可配感應(yīng)式開(kāi)關(guān)，至少選腳踏式開(kāi)關(guān)（使用時(shí)手部不與龍頭直接接觸）。開(kāi)關(guān)質(zhì)量必須確實(shí)可靠，以防松脫后“水滿機(jī)房”而報(bào)廢價(jià)格昂貴的儀器（洗手池附近最好裝地漏）。在介入超聲室，應(yīng)具兩套供水系統(tǒng)：一套供洗手、洗清潔物用；另一套供清洗墻、地及其他辦