心血管內(nèi)科操作流程

冠心病介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的必要保證。（一）術(shù)前準(zhǔn)備一、正確選擇適應(yīng)證、識(shí)別高危病人適應(yīng)證：各種UAP）OMI）CABGAPAMI被橋血管保護(hù)的冠狀動(dòng)脈本身血管病變（含LM）AMI全（LVEF<0.3）、多支和遠(yuǎn)端血管病變、同支多處病變。A、B、C（B/C2>45o或完全閉塞、口部病變）。年齡無(wú)上限。禁忌證絕對(duì)：<50%狹窄且無(wú)心肌缺血證據(jù)。相對(duì)：①未保護(hù)的>50%LMLM（DMLAD），且LVEF<0.4，②凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高凝）、活動(dòng)性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。③CTO>3m，>20mm，成功率不高者。④AMI急診介入時(shí)的非IRA病變。高危病人>65LVEF<0.35LMRCALADKillip3、UAP、有OMIDMCTOB2/C（如血栓、成角、分叉、長(zhǎng)病變、偏心、開口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。二、術(shù)前常規(guī)藥物治療抗血小板治療：①擇期PTCA：阿斯匹林0.3，至少術(shù)前日晚及術(shù)日晨各10.3及抵克立得（后者不能馬上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）頓服，可在4h發(fā)揮作用。AMI等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的醫(yī)院，以便爭(zhēng)取-阻滯劑。4．UAP鎮(zhèn)靜劑。抗生素不常規(guī)使用，老年人、DM三、特殊病情病人的術(shù)前處理160/100mg3~41000u/hACT300PTT2~3INR2.0PTCAINR1.52hSCA術(shù)后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術(shù)后當(dāng)日起恢復(fù)口服華法林（5~10mg/日），兩INR2.5~3.09~16%CCr<30ml/min、無(wú)血透條1~225%甘露醇100ml、30minNS、GS12~24hkg）擴(kuò)張腎小動(dòng)脈以促進(jìn)利尿。5．對(duì)造影劑、阿斯匹林、抵克立得過(guò)敏或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)：術(shù)前一日及術(shù)前即刻給AsprinPTCA，先為病人行脫敏治療。輕度過(guò)敏者可行（維INR2~3.5，4~6）。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者（休克、喉頭水腫）上腺素等搶救。6．心功能不全：常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI，使心功能盡可能糾正到最佳24h以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰。7．嚴(yán)重心律失常：嚴(yán)重過(guò)緩性心律失?？捎脽燉０?、阿托品、激素、臨時(shí)起搏等使其心室率>50Bpm；VTVfDF四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論SCA與介入治療同臺(tái)完成（adHocPTCA）的病人，向其說(shuō)明介入治療的必要性、簡(jiǎn)單過(guò)程、手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)（如臺(tái)上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來(lái)的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。2．術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和氯吡格雷）。②充足血容量。③檢測(cè)血清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙HIV、梅毒血清學(xué)等）XAllen試驗(yàn)（同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時(shí)松開尺側(cè)，如10sec）。⑩不需禁食水，僅囑其適當(dāng)限制攝食量，飲水量如常。3．家屬簽字：①嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)如IVUSRotaCBDCA）的病人，向其家屬說(shuō)明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥4．術(shù)前討論：由上級(jí)醫(yī)生召集各級(jí)分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論是否為適應(yīng)證五、閱片及器械準(zhǔn)備仔細(xì)閱讀SCA影像（含分次完成、尤其是即期完成介入治療者）：充分了解冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處）CTO（瘺、異常開口、動(dòng)脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢(shì)型等。仔細(xì)閱讀LVGLVEFLVEDP，有無(wú)LV（有無(wú)室壁瘤及其大小。3．根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備：如長(zhǎng)病變Rota；CB；休克、肺水腫及IABP；RCLC病變時(shí)，要準(zhǔn)備臨時(shí)起搏；外周病變準(zhǔn)備長(zhǎng)鞘、泥鰍導(dǎo)絲、橈動(dòng)脈穿刺器械。完成高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。(二)術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎CCUICU24h，監(jiān)護(hù)內(nèi)容：密切觀察腹肌酶、血清離子、ACT，嚴(yán)密觀察心律失常、心肌缺血，及時(shí)識(shí)別和處理拔管時(shí)出現(xiàn)的迷走反射。4~6hACT≤150sec1%利多卡因局麻，徒手或用30min，24hAMIUAP12~24h（Perclose）二、術(shù)后常規(guī)藥物治療阿斯匹林：0.1，qd，0.3，qd，半年。75mg，qd，250mg，Bid，半年。肝素：只用于急診PTCAUAP變行不完全血運(yùn)重建者。拔管后30min開始靜滴600~1000u/h低分子肝素：克賽40mg皮下，連用3~7療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。5．其他輔助用藥：右旋醣酐、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對(duì)抵克立得、阿斯匹林嚴(yán)重過(guò)敏者或已行換瓣術(shù)、PTCA三、特殊病情病人的術(shù)后處理1．慢性腎功不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管、適當(dāng)增加靜注速2．ACEIPDEⅢ抑制劑，必要IABP。AMIIABP1~2未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等），全且理想的血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。5．術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者：適當(dāng)輸血，消化道出血可給洛賽克。6．DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時(shí)間較長(zhǎng)者：術(shù)后抗生素3~512h24h3~4天可出院（AMI5~10）。五、出院前教育：1．進(jìn)行冠心病一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的宣教，幫助病人采取藥物治療或其他措施全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的易患因素（如改變飲食結(jié)構(gòu)及不良生活習(xí)慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增加體育運(yùn)動(dòng)、減輕體重等），方法、劑量及療程。2．SCA1~2W1~6mAPSCA定期監(jiān)測(cè)抵克立得副作用（4W，2WCD、錄像帶等資料，以便復(fù)查時(shí)參考。臨時(shí)心臟起搏器植入方法【操作方法】靜脈穿刺并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。股靜脈穿刺常規(guī)消毒鋪巾后，在腹股溝韌帶下約2～5cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0.5-lcm處以1％利多卡因局部麻醉后，將穿刺針刺入。鎖骨下靜脈穿刺外鎖骨下2cm處，盡量靠外。右頸內(nèi)靜脈穿刺端處，避開靜脈，先以麻醉針頭探明靜脈位置．針頭與皮膚成30°-45°角，注射器保持負(fù)壓進(jìn)行穿刺，如見(jiàn)到暗紅回血即停止進(jìn)針。如果在沒(méi)有X線透視的情況下進(jìn)行床旁盲插臨時(shí)起搏術(shù)，應(yīng)該首選鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈途徑。放置電極鞘管將臨時(shí)起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右室心尖部或其附近。如心尖時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相聯(lián)接。近端電極與正極相連。3．電極位置的確定和起搏閾值的測(cè)定臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久性起搏無(wú)異。其中除影像下的解剖定位之先將心室感知的靈敏度設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分(若患者自身心率此時(shí)>60次/分,則以高于患者自身心率lO次/分)的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止,能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于lV。電極固定留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi),20cm部分盤【操作注意事項(xiàng)】1．鎖骨下靜脈穿刺時(shí)如果誤穿鎖骨下動(dòng)脈。一般只需將穿刺針拔出并壓迫穿刺部位5X入動(dòng)脈，則絕對(duì)不能拔出，需請(qǐng)胸外科醫(yī)生處理。也有報(bào)道在鞘管誤人鎖骨6F5F4F以局部壓迫和止血?jiǎng)┏晒Ρ苊饬舜蟪鲅牟±?．結(jié)束操作之前應(yīng)該常規(guī)透視胸部，檢查是否有氣胸或血胸。另外，再一次確認(rèn)電極位置良好。永久心臟起搏器植入術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】1％1％普魯卡因。鞘。心臟監(jiān)護(hù)儀，心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書。備皮，建立靜脈通路?！臼中g(shù)方法】局部麻醉：1％1％普魯卡因。0.5ms≤1.0V；P≥2mV，R≥5mV；300~1000Ω，1000~2000Ω?！拘g(shù)后處理】6~8h。24h。1心電圖監(jiān)測(cè)起搏和感知功能?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】局部出血或血腫 局部壓迫或切開取出血塊清理出血點(diǎn)預(yù)防的方法包括：術(shù)前評(píng)價(jià)凝血功能，若病情允許，停服阿司匹1周，停服低分肝素12h，停服華法林1~3d并調(diào)整INR在<1.5~1.8。術(shù)中注意止血，術(shù)后局部加壓包扎。導(dǎo)線移位 應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置預(yù)防導(dǎo)線脫位方法是術(shù)中定位可靠、張力合適、固定牢靠，必要時(shí)選用主動(dòng)固定電極導(dǎo)線。血胸氣胸或血?dú)庑?輕者可不作特殊處理必要時(shí)行穿刺引或外科手術(shù)處理。心肌穿孔 臨床表現(xiàn)為胸痛體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心包摩擦音起搏心電圖由左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯圖形，少數(shù)病人可發(fā)生心臟壓塞發(fā)生此并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)將起搏導(dǎo)線撤入心腔，重新放置，以免引起心臟壓塞。心臟壓塞可由心肌穿孔或冠狀靜脈竇損傷、穿孔所致。需進(jìn)命體征監(jiān)測(cè)，備好除顫器。導(dǎo)線損傷 包括導(dǎo)線斷裂和絕緣層破裂。一旦發(fā)現(xiàn)，一般應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)線改為頭靜脈路徑或在原鎖骨下靜脈外側(cè)穿刺也可以換至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈穿刺如為雙腔起搏器的心房導(dǎo)線問(wèn)題如患者不愿意立即更換也可以將起搏方式由DDD方式程控為VVI方式待更換起搏器時(shí)再同時(shí)行導(dǎo)線更換術(shù)預(yù)防的方法主要是經(jīng)鎖骨下靜脈外側(cè)點(diǎn)穿刺合適的縫扎最好采用頭靜脈切開作為靜脈路徑。感染 為起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可表現(xiàn)為囊袋局部紅、腫、熱、痛及局部破潰；可靜脈應(yīng)用抗生素，必要時(shí)做清創(chuàng)處理。清創(chuàng)無(wú)效時(shí)可考慮拔除電極導(dǎo)線感染嚴(yán)重時(shí)可有敗血癥需取出起搏系統(tǒng)全身使用抗生素，局部清創(chuàng)。靜脈血栓形成血栓 其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與所選的血管途徑無(wú)rt-PA，也可以給予肝素【注意事項(xiàng)】術(shù)中應(yīng)建立靜脈通路，備好搶救藥品。置穩(wěn)定，張力合適。應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意觀察有無(wú)氣胸、血胸。心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法一．電生理檢查的內(nèi)容及目的記錄自身心律或起搏心律時(shí)心內(nèi)的電活動(dòng)分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征電生理檢查目的研究心律失常的發(fā)生機(jī)制選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對(duì)心動(dòng)過(guò)速的起源或房室旁路作出精確定位二．血管穿刺技術(shù)股靜脈和股動(dòng)脈穿刺技術(shù)了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動(dòng)脈在股動(dòng)脈內(nèi)0.5-1cm處左右穿刺股靜脈鎖骨下靜脈穿刺法采用鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)第一肋骨上緣進(jìn)針?針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間?與皮膚呈30o角度頸內(nèi)靜脈穿刺法解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動(dòng)脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端?針尖指向同側(cè)乳頭?30o~45o角度三．導(dǎo)管的選擇和放置（一）標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管的選擇Cordis公司，Diag公司，BostonScientific(EPT)，BardMedtronic公司的電極導(dǎo)管電極間距：10mm，5mm，2mm電極導(dǎo)管頂端彎度不同冠狀動(dòng)脈電極導(dǎo)管心室電極導(dǎo)管希氏束電極導(dǎo)管心房電極導(dǎo)管（二）標(biāo)測(cè)電極的放置位置右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法左心室：根據(jù)需要選擇不同部位標(biāo)測(cè)電極位置的放置希氏束：常位于房間隔的右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的上部將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁冠狀竇取右前斜位30o先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管見(jiàn)導(dǎo)管上下跳動(dòng)將導(dǎo)管送入四．希氏束電圖在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位電位呈雙相或三相尖波稱為H波H波時(shí)限10～25毫秒希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別時(shí)限：房室結(jié)波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms頻速、振幅：房室結(jié)波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波以逐漸增快的頻率起搏心房，A-H，A-RB間期可逐漸延長(zhǎng)，或出現(xiàn)Wenckebach周期；A-N可延長(zhǎng)和僅有不顯著延長(zhǎng)H-V為35～55ms，H-RB30ms希氏束起搏–在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波的時(shí)限和形態(tài)與竇律一致–刺激信號(hào)至V波=H-V間期希氏束電位記錄的注意事項(xiàng)解剖學(xué)上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側(cè)最近端的希氏束電位應(yīng)伴以最大的心房電位最好選用多電極導(dǎo)管，間距5mm心內(nèi)傳導(dǎo)間期P-AP波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均40msA-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均60～130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響）心內(nèi)傳導(dǎo)間期H10～25msH-VQRS的傳導(dǎo)時(shí)間，平均35～55ms五．程序刺激的方法（一）程序刺激：為進(jìn)行電生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式（二）基本要求：部位：常選用高右房和右室心尖端信號(hào)：直流電方波脈寬：2ms強(qiáng)度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜藥物：停用各種抗心律失常藥物5個(gè)半衰期（三）刺激方法分級(jí)遞增刺激（增頻刺激）以周長(zhǎng)相等的刺激作連續(xù)刺激（S-S）持續(xù)10～60s不等。1 1（頻率較快500ms400ms－350ms－300ms－280ms－260ms短陣快速刺激(burst刺激)刺激頻率在300bpm以上刺激方法(3)程序期前刺激：指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個(gè)或多個(gè)早搏(期前)刺激SSSS8SSS12 12 2 12500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340msRS4-8次后發(fā)放一個(gè)期前刺激SS2 2 2對(duì)間期SSSSS82SSSS123 11 2 3 23及SS500/280/280，500/280/27012SSSS+30ms500/250ms,12 23500/280/280msSSSSSS8次后，發(fā)放3個(gè)期前刺激，分別為SSS1234 11 23 4六．程序刺激的應(yīng)用（一）不應(yīng)期的測(cè)定：適用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分相對(duì)不應(yīng)期(RRP):期前刺激引起傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的最長(zhǎng)配對(duì)間期有效不應(yīng)期(ERP):期前刺激引起傳導(dǎo)阻滯的最長(zhǎng)配對(duì)間期功能不應(yīng)期(FRP):不應(yīng)期測(cè)定的影響因素刺激的電流強(qiáng)度：刺激強(qiáng)度增大，心房心室不應(yīng)期縮短起搏周長(zhǎng)：心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長(zhǎng)縮短ERP也縮短房室結(jié)隨起搏周長(zhǎng)的縮短，ERP反而延長(zhǎng)（二）房室、室房傳導(dǎo)順序的測(cè)定前向傳導(dǎo)：高右房希氏束左右束支左、右心室 左心逆向傳導(dǎo)：心室希氏束鄰近心房、冠狀竇右、左心房（三）程序刺激的應(yīng)用1.房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查I型反應(yīng)：隨SS，A-H逐漸延長(zhǎng)，H-V無(wú)變化，最后阻滯發(fā)生在房室11結(jié)或心房本身IISSA-HH-V延長(zhǎng)，阻滯常發(fā)生11在房室結(jié)（四）程序刺激的應(yīng)用III型反應(yīng)：先出現(xiàn)A-H延長(zhǎng)，當(dāng)S1S1達(dá)臨界聯(lián)律間期，H-V文氏點(diǎn)：分級(jí)遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率六．竇房結(jié)功能測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止P心律的P波之間的距離注意刺激部位：常選擇高右房刺激強(qiáng)度：起搏閾值的2倍刺激時(shí)間：常用30秒刺激頻率：常用500ms(120次/s)450ms 400ms(150次/s)結(jié)果分析SNRT:1400msCSNRT:CSNRT=SNRT-PP間期(竇律)正常值：<550ms繼發(fā)性長(zhǎng)間歇：快速刺激停止后第二個(gè)以后的竇性周期長(zhǎng)于第一個(gè)竇性周期竇房傳導(dǎo)阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長(zhǎng)并是自身竇性周期的倍數(shù)界逸搏繼發(fā)性長(zhǎng)間歇：在普通人占11.4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7%心房快速刺激停止后的第一個(gè)出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏迷走神經(jīng)張力過(guò)高或竇房結(jié)本身的病變使其功能受抑刺激停止后竇房結(jié)對(duì)次級(jí)起搏點(diǎn)的超速抑制解除出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律慢快綜合征快速刺激抑制了竇房結(jié)功能次級(jí)起搏點(diǎn)心肌應(yīng)激性增加而出現(xiàn)早搏出現(xiàn)室上速、房顫、房撲阿托品試驗(yàn):用于鑒別迷走神經(jīng)張力過(guò)高和固有竇房結(jié)病變的緩慢心律失常阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性：可使SNRT和CSNRT縮短IA-AA-A(A-A)+(A+A2(A-A1 1 2 3 1 2 2 3 1 1II區(qū)：在A-AA-A1 1 2 3償。(A-A2(A-A1 3 1 1IIIA-A-AA-A-A)+(A-A)=A-A1 1 2 3 1 1 1 2 2 3 1 1IV區(qū)：竇房結(jié)折返所致(A-A)+(A-AA-A1 2 2 3 1 1SACT(竇房傳導(dǎo)總時(shí)間)=AA-AA23 11正常值:SACT<300ms假設(shè):房-竇逆?zhèn)鲿r(shí)間等于竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間SACT=1/2(AA-AA)23 11Narula法(心房連續(xù)刺激法):用此竇性心律快5-10bpm的頻率連續(xù)刺激心房8-10次,停止后觀察心房的回復(fù)周期設(shè)A3A4為心房刺激停止后第一個(gè)P-P間隔當(dāng)AA>AA時(shí)SACT(竇房傳導(dǎo)時(shí)間)=AA-AA SACT=1/2(AA-AA)34 11

23 34

23 34射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（A-Vnodalreentrytachycardia，AVNRT）是房室結(jié)快徑和慢徑之間的折返，射頻消融可通過(guò)阻斷慢徑或快徑傳導(dǎo)達(dá)到根治AVN—RT98.8％，2.30.8％AVNRT（Ⅰ類）。合并器質(zhì)性心臟病或心動(dòng)過(guò)速伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者（Ⅰ類）。AVNRT（Ⅱa）。AVNRT傳導(dǎo)，且不能誘發(fā)（包括藥物試驗(yàn)）AVNRT（Ⅲ類）?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】51％丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。器械血管穿刺針及動(dòng)脈鞘管（6F7F）。電極導(dǎo)管：10（CS）電極導(dǎo)管（6F），4希氏束（His）和心室導(dǎo)管，4（8F），各相應(yīng)電極尾線。4．儀器（1）C形臂數(shù)字影像X線造影機(jī)。多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激。直流電復(fù)律器?！臼中g(shù)方法】靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)6F7F6F10電極CS26F18F（右側(cè)26F41His8FHisIaVFV1V6、希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。電生理檢查方法竇性心律（SR）HRACS（縮短周期AVNRT（心房刺激）或非（心室刺激）奪獲。程序期前刺激心房和心室，直至誘發(fā)AVNRT，或達(dá)到房室結(jié)前向或逆向傳導(dǎo)有效不應(yīng)期。AVNRT）至His間期，以V-HR-S2R-S210msHR-S2異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：主要用于AVNRT20％~40％AVNRTAVNRTAVN-RT，又稱為慢快型（S-F），AVNRT95％AVNRT（F-S和慢慢型（S-S），應(yīng)注意其與房性心動(dòng)過(guò)速和順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）進(jìn)行鑒別。AVNRT的診斷須符合如下電生理表現(xiàn)：A-VV-A（DAVNP）。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可顯示房室結(jié)逆向雙徑傳導(dǎo)。AVNRTA-Vl：12：1，AVNRTAVAVNRTAV（RP/RR<1）AVRT，AV（RP/RR>1）而類同于AVRTH慢徑消融消融途徑和導(dǎo)管操作：退出8FHis8FHis和左前斜位消融電極前（心室側(cè)）、后（心房側(cè)）、上（His）、下（CS）位置。HisCS31/3AVA-VHV（電極貼靠好）的部位可作為消融靶點(diǎn)。50~60℃。使用15~30W。放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律。多采用竇性10~20s60~90s，其間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以下情況。①消融電極位置。當(dāng)導(dǎo)管His③V-AV-AA-V滯，說(shuō)明消融慢徑的同時(shí)損傷了快徑，應(yīng)立即停止放電。（DAVNP含異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)【術(shù)后處理】結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）觀察，雙下肢制動(dòng)6~8h，心電監(jiān)護(hù)24h?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1．急性心臟壓塞CSAVNRTAVNRT根據(jù)如下表現(xiàn)可診斷急性心臟壓塞：①面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；②血壓下降且難以用升壓藥物維持；③透視心影增大（或不增大）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定4~6h。否則應(yīng)在維持引流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯（1）His（如出現(xiàn)交界性心V-AA-V消融部位宜偏下，放電時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)停止放電是重要的預(yù)防措施。（2）永久性起搏治療的時(shí)機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù)，2搏治療。房室折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理診斷和導(dǎo)管消融術(shù)房室折返性心動(dòng)過(guò)速（A-Vreentrytachycardia，AVRT）是房室結(jié)和房室AVRT95％，5％，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4％。1．明確適應(yīng)證（1）預(yù)激綜合征：顯性預(yù)激和有相關(guān)的AVRT；伴有房顫和旁路快速前傳者。

（2）AVRT：無(wú)顯性預(yù)激，發(fā)作頻繁，不易耐受。2．AVRT非適應(yīng)證預(yù)激沒(méi)有相關(guān)癥狀者。【術(shù)前準(zhǔn)備】5l％異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。器械：血管穿刺針及動(dòng)脈鞘管（6~8F）；10（CS）電（His各相應(yīng)電極尾線；心包穿刺包及氣管插管等器械。X【手術(shù)方法】靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨6~8F6F10CSCS。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和（或）26Fl8F（右側(cè)），2根6F4l4HisaVF、Vl、V6（HRA）、希氏束（HBE）（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。房室旁路的電生理診斷（1）房室旁路的分區(qū)：房室旁路主要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大部分位于左側(cè)或右側(cè)游離壁，少部分位于間隔部（1-1）。①右側(cè)房室旁路。XROA45°~60°投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對(duì)觀察者的一個(gè)時(shí)鐘面，CS5lCS（2）竇性心律和（或）心房刺激下標(biāo)測(cè)：在部分體表心電圖上預(yù)激成分表現(xiàn)不明顯的顯性預(yù)激或隱性預(yù)激，可在竇性心律和（或）HisRVACSAVAVV心室刺激標(biāo)測(cè)：在心室刺激時(shí)，可通過(guò)心腔各部位的電極導(dǎo)管記VAAVRTAAVAVRT通過(guò)記錄到最早心室激動(dòng)點(diǎn)判斷旁路部位。房室旁路的消融8FLAO45°SwartzAVVAVAAVRT50~60℃20~30W5s60~120s。對(duì)HisHis左側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股動(dòng)脈逆行插入消融導(dǎo)管至左心室，在RAO30°CSCSAVCSVVAVACSA二者也均可在AVRT50~55℃20~30W。放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律變化。顯5s60~120s。部分心室側(cè)消融困難者可將消融導(dǎo)管置于心房側(cè)消融或者采用房間隔穿刺術(shù)在左心房側(cè)消融?！拘g(shù)后處理】6~8h，24h，24h?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1．急性心臟壓塞原因及預(yù)防：CSCS；右心房?jī)?nèi)導(dǎo)管操作不當(dāng)，消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。臨床表現(xiàn)：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以用升壓藥物維持；透視心影增大（或不增大）排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見(jiàn)心包積液征。處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定4~6h。否則應(yīng)在維持引流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯HisHisHisHis（如出現(xiàn)交界性心動(dòng)過(guò)速、V-AA-V）則His2直流電復(fù)律和除顫電復(fù)律定義：是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房1962史上的重大突破。電除顫即非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)，如室撲和室顫。一基本原理通過(guò)直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的會(huì)作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。二易損期心臟在易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，R波和T分辨開來(lái)。三電復(fù)律或除顫的能量選擇（一）間接經(jīng)胸壁除顫1、兒童（體重2.5-50kg）：2J/kg；2、成人：開始調(diào)在200J，如有必要，隨后可用200至300J（二）直接開胸除顫成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。四適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、室上性心動(dòng)過(guò)速，非洋地黃中毒引起，并對(duì)迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；3、室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)抗心律失常治療不起反應(yīng)過(guò)或伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂者。電除顫適用于：1、快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、心室顫動(dòng)。五同步電復(fù)律的禁忌癥（一）絕對(duì)禁忌癥作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。（二）相對(duì)禁忌癥電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高的情況者；超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房擴(kuò)大（50mm）；房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；活動(dòng)性心包疾病；失代償性肺疾??；甲狀腺功能亢進(jìn)；對(duì)復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；以前曾有兩次復(fù)律失敗者。存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速性心律失常的情況明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：的危險(xiǎn)性增加； 洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：在可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗(yàn)既誘使心心律失常。存在誘發(fā)或引起心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏的情況的自發(fā)性低心室反應(yīng)（〈60次/分）； 房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器甚至心臟停搏，需人工起搏治療。六.電復(fù)律和電除顫的危險(xiǎn)性電復(fù)律是一種標(biāo)準(zhǔn)的受控制的治療操作，危險(xiǎn)性少，較明確的危險(xiǎn)包括復(fù)律后過(guò)速性心律失常（室速或室顫）、復(fù)律后心律過(guò)緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。七．病人準(zhǔn)備向病人或解釋復(fù)律過(guò)程，取得簽字同意。ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時(shí)間。如果沒(méi)有地戈辛過(guò)量或中毒的證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥（卡因酰胺、異搏定等）的應(yīng)用可因人而異；早晨復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時(shí)；盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓?，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測(cè)至少一小時(shí)；(7)去掉假牙；(8)固定病人雙臂及雙腿。八．麻醉（一）安定5mg1~2mg/滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o(wú)反應(yīng)?？偭恳话銥?5~20mg。起效時(shí)間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時(shí)間稍長(zhǎng)些。鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)1~2小時(shí)，半衰期超過(guò)20小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對(duì)心肌無(wú)抑制作用，對(duì)呼吸抑制少。缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。九．電復(fù)律和電除顫時(shí)給氧無(wú)論病人的肺功能狀態(tài)或動(dòng)脈血?dú)馊绾危趶?fù)律前即刻常規(guī)吸入100%氧氣十．復(fù)律技術(shù)放電手柄。（一）測(cè)試同步性能1．用R波最高的導(dǎo)聯(lián)測(cè)心電圖，以確保同步；檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。（二）心電圖導(dǎo)電糊在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或?qū)щ姾龑蓸O連接起來(lái)，電流將流過(guò)皮膚而不是心臟。（三）皮膚護(hù)理如果皮膚有油膏存在，那么在復(fù)律前應(yīng)清洗干凈。（四）油膏在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。（五）電極板大小成人電極伴直徑應(yīng)為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。（六）手柄壓力和部位（25磅/板流過(guò)心臟的電流。前尖位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖。前后位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。（七）能量選擇1．電復(fù)律室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都（或以很低能量復(fù)律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險(xiǎn)，因此，這種方法不宜用于無(wú)監(jiān)測(cè)的病人。20~25J50~100J重新復(fù)律。SVT50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超過(guò)200J。初始復(fù)律能量可選擇100焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量200和300J。洋地黃中毒：對(duì)懷疑洋地黃過(guò)量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始復(fù)律，這樣要安全些，也有可能轉(zhuǎn)為竇律。電除顫第一次除顫就應(yīng)選200J非同步放電，以后必要時(shí)可選用200~300J和360J。（八）電復(fù)律的時(shí)間反應(yīng)。檢驗(yàn)這一時(shí)間最簡(jiǎn)單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當(dāng)病人數(shù)錯(cuò)或混淆不清時(shí)，開始第一次復(fù)律。（九）復(fù)律后心律失常的緊急處理心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應(yīng)備用利多卡因已經(jīng)存在低鉀低鎂時(shí)，利多卡因或溴芐胺可能無(wú)效，需靜注苯妥因鈉（250mg或快速靜注）或硫酸鎂（2g于1~2分鐘內(nèi)注完）。十一復(fù)律后護(hù)理1．保護(hù)呼吸道暢通；2．病人清醒前不要進(jìn)食進(jìn)飲；3．監(jiān)測(cè)血壓和心電圖2~4小時(shí)；4．記錄一幅12導(dǎo)聯(lián)心電圖；5．6．低血壓者，平臥輸液。十二電復(fù)律與抗凝1.5~5.3%2~3周和后2~3月給予抗凝。有選擇性地抗凝治療也是有效的。非有禁忌癥，否則應(yīng)永久抗凝。十三嚴(yán)重并發(fā)癥（1~2%）7天以上，二尖瓣狹窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤其是二尖瓣），心肌病，充血性心衰病史。治療主要是抗凝，對(duì)高危病人最好預(yù)防性治療。心律失常通常持續(xù)時(shí)間很短性心律失常，重新電復(fù)律或除顫。肺水腫（1~2%）以對(duì)癥支持治療為主。先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療一、介入治療適應(yīng)證和禁忌證(一)適應(yīng)證體重心臟畸形。(二)相對(duì)適應(yīng)證4～8kg，的其它心臟畸形；“沉默型”PDA；導(dǎo)管直徑≥14mm；3合并輕～中度二尖瓣關(guān)閉不全、輕～中度主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。（三）禁忌證感染性心內(nèi)膜炎,心臟瓣膜和導(dǎo)管內(nèi)有贅生物；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流,肺總阻力＞14woods；合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形；PDA二、介入器材選擇有以下幾種，應(yīng)用最為廣泛的是蘑菇傘型封堵器(AmplatzerPDA及國(guó)產(chǎn)類似形狀封堵器)。（一）蘑菇傘型封堵器封堵器由鎳鈦記憶合金編織，呈蘑菇形孔狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有三層高分子聚酯Amplatzer2mm，5mm、7mm8mm4mm～16mm7堵器與其相似，但直徑范圍加大。（二）彈簧圈GianturcocoilPDA。（三）其他封堵器AmplatzerPlug，成角型蘑菇傘封堵器，肌部和膜部室間隔缺損封AmplatzerPlugPDA三、操作方法（一術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)簽寫書面同意書與患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人交待介入治中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得同意后方可進(jìn)行手術(shù)。（二）操作過(guò)程5-6h4F行心導(dǎo)管檢查測(cè)量主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等部位壓力。合并有肺動(dòng)脈高壓者必PDA90°100～110°30°15～20°劑的總量≤5ml/kg。PDAPDA送軌道。260cm（導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘管至降主動(dòng)脈后撤PDA3～6mmPDA5～10顯示封堵器位置良好，無(wú)明顯造影劑返流后可釋放封堵器。彈簧圈堵塞法：采用經(jīng)動(dòng)脈側(cè)放置彈簧圈方法，是將選擇適當(dāng)?shù)膹椈?～31.5～210min造影劑觀察或則者需從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，送入豬尾導(dǎo)管，行主動(dòng)脈造影。撤除長(zhǎng)鞘管及所有導(dǎo)管，局部壓迫止血，包扎后返回病房。（三）、術(shù)后處理及隨診4～6h，20h；3d。24h，1、3、61X（二）嬰幼兒PDA封堵要注意以下幾點(diǎn)PDAPDA4～6mm，管PDAPDA10mmHg回封堵器，重新植入合適的封堵器材。1.5m/s,提示可能有左肺動(dòng)脈狹窄應(yīng)調(diào)整封堵傘的位置。動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)變異嬰幼兒PDA內(nèi)徑較大，以管狀形態(tài)居多，主動(dòng)脈壺腹部直徑相對(duì)較小，常規(guī)蘑菇形。傳送鞘管的使用體重≤8kg≥9F斷裂而產(chǎn)生靜脈血栓和破裂等并發(fā)癥。三、療效評(píng)價(jià)AmplatzerPDA95%，Amplatzer98%～100PDA36.2%，24～48h17.7%，1～611%，術(shù)后14.3%；而Amplatzer34.924～48h12.3%，1～31%，60.2%。四、并發(fā)癥及處理PDA包括以下并發(fā)癥：封堵器脫落 發(fā)生率約0.3%，主要為封堵器選擇不當(dāng)，個(gè)別操作不規(guī)范造成術(shù)中推送封堵器切忌旋轉(zhuǎn)動(dòng)作以免發(fā)生脫載一旦發(fā)生彈簧圈或封堵器脫可酌情通過(guò)網(wǎng)籃或異物鉗將其取出，難于取出時(shí)要急診外科手術(shù)。溶血 發(fā)生率＜0.8%。主要與術(shù)后殘余分流過(guò)大或封堵器過(guò)多突入主動(dòng)脈腔內(nèi)有關(guān)尿顏色呈洗肉水樣嚴(yán)重者為醬油色可伴發(fā)熱黃疸血色素下降等防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流一旦發(fā)生術(shù)后溶血可使用激素止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護(hù)腎功能，多數(shù)患者可自愈。殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無(wú)效者，可再植入一個(gè)或多個(gè)封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口。若經(jīng)治療后患者病情不能緩解出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱溶血性貧血及黃疸加重等應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科處理。0.9%，蘑菇傘封堵器的發(fā)生0.1%0.4%，如移位后發(fā)現(xiàn)殘余分流明顯或影響到正常心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)，須行外科手術(shù)取出封堵器。降主動(dòng)脈狹窄 應(yīng)用蘑菇傘封堵器的發(fā)生率為0.2%，主要發(fā)生在嬰幼兒，封堵器過(guò)多突入降主動(dòng)脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10mmHg）可嚴(yán)密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術(shù)。左肺動(dòng)脈狹窄 主要由于封堵器突入肺動(dòng)脈過(guò)多造成應(yīng)用彈簧圈的發(fā)生率為3.90.2%PDA窄可嚴(yán)密觀察，若狹窄較重則需要外科手術(shù)。心前區(qū)悶痛 蘑菇傘封堵器發(fā)生率為0.3%。主要由于植入的封堵器較大，張牽拉動(dòng)脈導(dǎo)管及周圍組織造成，一般隨著植入時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸緩解。一過(guò)性高血壓 如短暫血壓升高和心電圖ST段下移，多見(jiàn)于大型PDA，系動(dòng)脈導(dǎo)管封堵后動(dòng)脈系統(tǒng)血容量突然增加等因素所致可用硝酸甘油或硝普鈉脈滴注，也有自然緩解。部分病人出現(xiàn)術(shù)后高血壓可用降壓藥物治療。8．血管損傷感染性心內(nèi)膜炎 PDA患者多數(shù)機(jī)體抵抗力差，反復(fù)呼吸道感染，若消毒不嚴(yán)格，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后抗菌素應(yīng)用不當(dāng)，都有引起感染性心內(nèi)膜炎的可能導(dǎo)管室的無(wú)菌消毒規(guī)范操作術(shù)后應(yīng)用抗菌素是防止感染性心內(nèi)膜炎的有力措施。房間隔缺損的介入治療一、介入治療適應(yīng)證及禁忌證（一）適應(yīng)證通常年齡≥3ASD≥5mm,伴右心容量負(fù)荷增加,≤36mmASD?！?mm;至房室瓣≥7mm。房間隔的直徑>所選用封堵傘左房側(cè)的直徑。不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。ASD：1.齡＜22.ASD35mm。4.ASDASD。5.QP/QS≥1.5，動(dòng)脈血氧飽和度≥92%，可試行封堵。（二）禁忌證：ASDASD。心內(nèi)膜炎及出血性疾患。封堵器安置處有血栓存在,導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流。ASD1患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。左心房或左心室發(fā)育不良。二、介入器材選擇Amplatzer、Cardioseal、GoreHelix、StarFLEXASDAmplatzer（AGAAmplatzer及連接雙盤的腰部三部分組成。）2002ASD1/3三、操作方法(一)術(shù)前檢查X術(shù)前經(jīng)胸（TTE）或(和)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查,重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容。TTE3ASDASDASD和厚度。TEETTEASD(二)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)簽寫書面同意書，與患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人交待介入治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得同意后方可進(jìn)行手術(shù)。（三）操作過(guò)程5-6h常規(guī)穿刺股靜脈，送入動(dòng)脈鞘管，靜脈推注肝素100U/kg，此后每隔1h追加負(fù)荷劑量的1/4～1/3。血標(biāo)本行血氧分析。ASD0.035長(zhǎng)加硬導(dǎo)絲置于左上肺靜脈內(nèi)。ASD充盈球囊，在XXASDASDASDASDASD，1～2mm。TTEASD4～6mm，小兒2～4mm展開。大ASD8～10mm收入傳送短鞘內(nèi)。封堵器植入 在X線和超聲心動(dòng)儀監(jiān)測(cè)下沿鞘管送入封堵器至左心房打開左心房側(cè)傘回撤至房間隔的左房側(cè)然后固定輸送桿繼續(xù)回撤鞘管打開封堵器的右房側(cè)傘。在左前斜位45°～60°加頭向成角20°～30°X線下見(jiàn)封堵器呈“工”字型展開少許用力反復(fù)推拉輸送桿封堵器固定不變超聲心動(dòng)圖四腔心切面上封堵器夾在房間隔兩側(cè)主動(dòng)脈緣無(wú)殘端者大動(dòng)脈短軸切面上見(jiàn)封堵器與主動(dòng)脈形成“V”字形；劍下兩房心切面上，封堵器夾在ASD的殘緣上無(wú)殘余分流對(duì)周邊結(jié)構(gòu)包括二尖瓣三尖瓣和冠狀靜脈竇等無(wú)不良影響心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯如達(dá)到上述條件可旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器撤出鞘管，局部加壓包扎。（四）術(shù)后處理及隨訪4～6h，20h；3d48h4100u/kg，皮下注射，2/d。3～5mg/Kg.d，口服，6≥30mm75mg/d，有心房顫動(dòng)者應(yīng)該服用華法林。361X五、并發(fā)癥及處理（一）殘余分流根據(jù)多普勒左向右分流信號(hào)判定，無(wú)左向右分流信號(hào)為效果佳,早期可出現(xiàn)經(jīng)封1～2mm(二)血栓栓塞抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發(fā)癥。對(duì)直徑較大ASD，6治療，如血栓移動(dòng)度較大，有發(fā)生脫落危險(xiǎn)者，應(yīng)考慮行外科治療。(三)氣體栓塞ST(五)穿刺部位血腫和股動(dòng)靜脈瘺(六)心包填塞穿刺抽液后癥狀無(wú)改善者需盡快行外科手術(shù)治療。(七)封堵器移位、脫落發(fā)生率0.24%～1.44%(八)心律失常(九)主動(dòng)脈至右心房和左心房瘺(十)溶血 ASD封堵后溶血罕見(jiàn)，考慮系血細(xì)胞在較大網(wǎng)狀雙盤結(jié)構(gòu)中流動(dòng)所致此時(shí)可停用阿司匹林等抗血小板藥物促進(jìn)封堵器表面血栓形成另外給大劑量激素穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少細(xì)胞碎裂。(十一)其他少見(jiàn)并發(fā)癥 已有ASD封堵后患感染性心內(nèi)膜炎而需要開胸手術(shù)療的報(bào)道，因此，術(shù)后預(yù)防感染十分重要。室間隔缺損介入治療分為膜部和肌部室間隔缺損。[治療時(shí)機(jī)]先天性心臟病室間隔缺損的治療原則是：盡早及時(shí)治療。[介入治療的適應(yīng)癥]3mm-15mm,兒童＜10mm。右室≥2mm缺損邊緣距主動(dòng)脈瓣距離且無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣脫垂及主動(dòng)脈瓣返流。（3）缺損邊緣距三尖瓣距離≥1.5mm，（4）（5）室水平分流以左向右為主。（6）無(wú)其他需外科治療的心臟畸形。（7）年齡＞3[禁忌癥]主要禁忌癥：(1)伴有需心臟外科手術(shù)矯正的其他先天性心臟畸形(2)(3)重度肺動(dòng)脈高壓、艾森曼格氏綜合癥(5)（局部或全身性感染）13[手術(shù)操作過(guò)