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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表xxx公司家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度**縣***中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)記錄表服務(wù)戶主：地點(diǎn)：村小組聯(lián)系電話：服務(wù)家庭成員：服務(wù)對象：□1、健康人群□2、重點(diǎn)人群□3、貧困人群服務(wù)內(nèi)容：□公共衛(wèi)生體檢□重點(diǎn)人群隨訪□健康教育□健康咨詢□貧困人員走訪□疾病診治□醫(yī)療救助□其它______________服務(wù)記錄：政策宣傳、健康教育、醫(yī)囑及用藥記錄1、轄區(qū)內(nèi)常住人口（包括連續(xù)居住半年以上流動人口）免費(fèi)享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)------建立健康檔案、健康教育、健康咨詢2、重點(diǎn)人群（0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以老年人、高血壓和糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者）進(jìn)行免費(fèi)健康檢查一次3、實施重大疾病免費(fèi)救助、重大疾病專項救助4、附件粘貼處（巡診照片或其它資料）服務(wù)團(tuán)隊簽名：記錄人：服務(wù)對象簽名：

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