電子支氣管鏡診斷嬰兒氣管食管瘺的病例分析

電子支氣管鏡診斷嬰兒氣管食管瘺的病例分析〔〕:

摘要：目的討論支氣管鏡對(duì)嬰兒氣管食管瘺疾病的診斷價(jià)值以及如何進(jìn)步其診斷率。方法8例臨床疑心氣管食管瘺的患兒〔男性6人，女性2人〕，年齡最小10天，最大7個(gè)月，經(jīng)局麻或者全麻下開展支氣管鏡檢查及美藍(lán)試驗(yàn)。結(jié)果鏡下看見(jiàn)瘺口且美蘭試驗(yàn)陽(yáng)性確診病例2例；鏡下看見(jiàn)瘺口，美蘭試驗(yàn)陰性，但是支氣管鏡經(jīng)瘺口進(jìn)入食道直達(dá)胃噴門確診病例2例；可疑陽(yáng)性1例，鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯瘺口不予診斷病例3例，確診的4例病例都予以補(bǔ)瘺術(shù)，術(shù)中再次證實(shí)其診斷結(jié)果。所選的8名患兒在局麻或者全麻下行支氣管鏡檢查及美蘭試驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支氣管鏡檢查在嬰幼兒氣管食管瘺疾病的診斷具有確診價(jià)值，無(wú)論是局麻檢查還是全麻檢查都是平安可行的。

關(guān)鍵詞：氣管食管瘺；美蘭試驗(yàn)；支氣管鏡

本文引用格式：賓松濤,王繼,李明.電子支氣管鏡診斷嬰兒氣管食管瘺的病例分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(86):112-113.

0引言

支氣管鏡檢查自60年代后期用于臨床以來(lái)，目前已經(jīng)成為呼吸系統(tǒng)疾病不可缺少的診療手段之一，隨著支氣管鏡在兒科領(lǐng)域的開展及開展，其重要性及不可替代性日益突顯出來(lái)。在多學(xué)科合作與交流方面，支氣管鏡已成為重要的橋梁。我院2022年1月至2022年9月為8例臨床疑心氣管食管瘺疾病的患兒性電子支氣管鏡檢查及美蘭試驗(yàn)，獲得了較高確實(shí)診率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2022年01月至2022年09月在我院為8名疑心氣管食管瘺患兒行氣管鏡檢查，其中男性8例，女性2例，年齡最小10天，最大7個(gè)月，患兒主要因反復(fù)進(jìn)奶進(jìn)水時(shí)嗆咳，反復(fù)呼吸道感染，其中3例為先天性食道閉鎖術(shù)后患兒，1例為誤吞電池患兒，均有支氣管鏡檢查適應(yīng)癥。

1.2方法

采用日本奧林巴斯BF-XP260F可彎曲電子支氣管鏡，術(shù)前禁食禁水6-8小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.01-0.02mg/kg,術(shù)前2分鐘置入鼻飼胃管，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg,操作時(shí)支氣管鏡經(jīng)鼻咽喉部到達(dá)聲門附近給予利多卡因原液1mL噴灑，經(jīng)聲門快速直達(dá)隆突，再給予利多卡因原液1mL噴灑，患兒屏氣嚴(yán)重或者氣管持續(xù)痙攣時(shí)可給予1:20000腎上腺素1-2mL，待屏氣、痙攣完畢時(shí)再繼續(xù)檢查。檢查順序?yàn)槁⊥?，左右支氣管及其分支逐?jí)檢查，然后回到隆突。邊退鏡邊檢查氣管，觀察所見(jiàn)之處的氣管膜部形態(tài)學(xué)變化，重點(diǎn)檢查氣管膜部是否有瘺口，至少?gòu)膬蓚€(gè)角度檢查，即膜部在視野的下方和視野的上方。

發(fā)現(xiàn)明確瘺口或者可疑瘺口時(shí)，先觀察瘺口的外表情況、大小、位置及其開口情況。然后根據(jù)瘺口的位置調(diào)整胃管的置入長(zhǎng)度，準(zhǔn)備美蘭試驗(yàn)。壓住患兒的腹部，以邊退邊注的方法緩慢注入美蘭2-4mL，最后再往胃管里注5mL空氣。整個(gè)過(guò)程在支氣管鏡對(duì)瘺口的嚴(yán)密觀察下進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)瘺口內(nèi)有藍(lán)色液體涌出來(lái)時(shí)，即美蘭試驗(yàn)陽(yáng)性。假設(shè)未見(jiàn)藍(lán)色液體涌出來(lái)時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整胃管置入的長(zhǎng)度，再用上述方法重復(fù)一次。假設(shè)結(jié)果為陽(yáng)性，要先排除藍(lán)色液體是否是經(jīng)食道反流后從聲門流入氣管，即假陽(yáng)性。假設(shè)兩次美蘭試驗(yàn)均為陰性，可試用支氣管鏡探入瘺口，假設(shè)支氣管鏡可通過(guò)瘺口到達(dá)消化道看見(jiàn)藍(lán)色，也可明確其診斷。假設(shè)支氣管鏡不能通過(guò)瘺口為可疑陽(yáng)性。當(dāng)明確診斷時(shí)，需要測(cè)量瘺口距隆突及聲門的間隔。最后經(jīng)胃管把注入食道的美蘭盡量回抽出來(lái)。假設(shè)整個(gè)檢查過(guò)程未發(fā)現(xiàn)可疑瘺口，就不需要行美蘭試驗(yàn)，即可排除診斷。

1.3診斷率與結(jié)果

經(jīng)電子支氣管鏡診斷的氣管食管瘺陽(yáng)性患兒全部行氣管食管瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中再次證明其診斷。經(jīng)電子支氣管鏡檢查的8例患兒術(shù)中術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。未經(jīng)電子支氣管鏡檢查出氣管食管瘺的病例也沒(méi)有行外科手術(shù)，見(jiàn)表1。

2討論

氣管食管瘺是食管發(fā)育異?；虿∽儗?dǎo)致氣管與食管之間出現(xiàn)瘺道。可為先天性或后天性。先天性氣管食管瘺又稱為"食管閉鎖-氣管瘺";，是一種嚴(yán)重的先天性發(fā)育畸形。半數(shù)病例伴有其他畸形【1】。根據(jù)不同形態(tài)的畸形，可分為5種病理類型，其中III型發(fā)生率最高，為85%-90%。III型即為近端食管為一盲端，遠(yuǎn)端食管有瘺管于氣管交通。后天性多見(jiàn)于：先天性食道閉鎖術(shù)后的并發(fā)癥，食管異物，氣管切開損傷氣管后壁，胸外傷。特異性感染等均可引起【2】。氣管內(nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀提示瘺管的形成。先天性氣管食管瘺典型臨床可表現(xiàn)為唾液不能下咽，反流入口腔，出生后可見(jiàn)帶泡沫的唾液從口腔，鼻孔溢出，有時(shí)發(fā)生惡心、咳嗽、氣急和暫時(shí)性發(fā)紺。如進(jìn)展喂水或奶，在吸吮一、二口后即引起嗆咳，隨即奶汁從口鼻溢出，同時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫和發(fā)紺。假設(shè)迅速?gòu)难什课鲆后w后，嬰兒情況又趨于正常，以后每次試喂奶，均發(fā)生同樣病癥【3】。后天性多氣管食管瘺的典型臨床表現(xiàn)也有進(jìn)奶進(jìn)水后立即出現(xiàn)嗆咳，奶和水可從口鼻溢出，同時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫和發(fā)紺【4】。

氣管食管瘺的其他檢查方法胸部CT平掃、三維重建、食道造影等，因?yàn)樵\斷率不夠高的原因，這些方法對(duì)氣管食管瘺的診斷起到提示意義，而無(wú)確診意義。

支氣管鏡檢查術(shù)在兒科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，在局麻下都可以施行。支氣管鏡檢查術(shù)靈敏性高，可以在內(nèi)鏡中心檢查；可以床旁檢查；還可以在手術(shù)室輔助手術(shù)醫(yī)生定位。支氣管鏡檢查的手段多樣，可以直視瘺口；可以通過(guò)美蘭試驗(yàn)；可以通過(guò)超纖導(dǎo)絲；還可以通過(guò)鏡子經(jīng)瘺口直接到達(dá)消化道。支氣管鏡檢查的診斷率高，排除美蘭試驗(yàn)的假陽(yáng)性，根本可以到達(dá)百分之百確診率，目前是手術(shù)醫(yī)生最值得信賴也是最依賴的檢查方法【5】。在兒科實(shí)行補(bǔ)瘺術(shù)的對(duì)象大多數(shù)是新生兒及小嬰兒，不管是開胸還是胸腔鏡手術(shù)都會(huì)給患兒帶來(lái)重大的創(chuàng)傷，但是氣管食管瘺又有手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，沒(méi)有可靠確實(shí)診手段，手術(shù)醫(yī)生難以胸有成竹地對(duì)患兒實(shí)行手術(shù)。

雖然支氣管鏡檢查對(duì)氣管食管瘺有確診價(jià)值，但應(yīng)用美蘭試驗(yàn)的時(shí)候一定要排除假陽(yáng)性。所謂假陽(yáng)性就是鏡下看見(jiàn)的藍(lán)色液體不是從瘺口里出來(lái)，而是食道反流后經(jīng)聲門流入氣道。假陽(yáng)性的發(fā)生率跟置入胃管的長(zhǎng)度、操作時(shí)退管的速度以及患兒胃食道反流的程度等有關(guān)系，有時(shí)是無(wú)法防止的。所以在檢查時(shí)一定要有效識(shí)別，往胃管里注美藍(lán)的時(shí)候鏡下可見(jiàn)瘺口里有藍(lán)色液體涌出來(lái)，瘺口著色深，周圍著色淺，再往胃管里注空氣的時(shí)候可見(jiàn)瘺口里有藍(lán)色液體帶或者不帶氣泡涌出來(lái)時(shí)即可診斷美藍(lán)試驗(yàn)陽(yáng)性。美藍(lán)試驗(yàn)除了假陽(yáng)性，還有假陰性的時(shí)候，假陰性常見(jiàn)氣管食管瘺的間歇性，一些患兒美藍(lán)試驗(yàn)顯示的間歇性可能是由于瘺口食管端過(guò)多的食管粘膜間歇性堵塞瘺管造成的。這個(gè)間歇性堵塞是由于肌肉收縮或食管肌層痙攣造成的這些粘膜像單向活瓣一樣活動(dòng)，由于局部氣管食管瘺的食道開口小，常被折疊的粘膜遮擋，所以美藍(lán)試驗(yàn)及食道造影有假陰性，把診斷帶到錯(cuò)誤的方向，可以借助支氣管鏡、超纖導(dǎo)絲或者通過(guò)鏡子經(jīng)瘺口直接到達(dá)消化道作為美藍(lán)試驗(yàn)以外的補(bǔ)充方法【6】。

對(duì)于較大的瘺口，用支氣管鏡經(jīng)瘺口進(jìn)入消化道的這一方法有其獨(dú)特性，是診斷氣管食管瘺最直觀的方法，可以作為美蘭試驗(yàn)假陰性的一個(gè)補(bǔ)充診斷方法。因支氣管鏡的鏡頭是圓鈍的，只要?jiǎng)幼鬏p柔，不會(huì)把一個(gè)本來(lái)的盲端捅破而進(jìn)入氣管食管之間的間隙，更不會(huì)捅破食管進(jìn)入食道內(nèi)。也不用擔(dān)憂把小瘺捅成大瘺，因?yàn)闊o(wú)論大瘺還是小瘺都需要盡快施行手術(shù)。

本次研究的缺乏之處：因?yàn)閱渭冃詺夤苁彻墀浀牟±龑儆诤币?jiàn)病例，大多數(shù)是合并先天性食道閉鎖，云南地區(qū)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生條件相對(duì)落后，家長(zhǎng)對(duì)嚴(yán)重先天性畸形的患兒放棄率高，所以本次研究的樣本量少，確診陽(yáng)性的病例更少。用支氣管鏡經(jīng)瘺口進(jìn)入食道或者進(jìn)入食道后直達(dá)胃內(nèi)的這一方法目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)還尚未報(bào)道。

參考文獻(xiàn)

【1】GormLeySMC,CreanPM.Basicprinciplesofanaesthesiaforneonatesandinfants[J].ContinEducAnaesthCritCarePain,2022,1:130-133.

【2】周珉,任彥,陳方,等.新生兒先天性食管閉鎖影像分析及造影方法[J].江蘇醫(yī)藥,2022,32(2):180-181.

【3】KapoorS,RatanSK,GathwalaG,etal.Bronchoesophagealfistulainaneonate:radionuclidestudyasdiagnosticmodality[J].AmJPerinatol,2022,20:341-5.

【4】殷勇,蔣麗蓉,嚴(yán)志龍,等.支氣管鏡在兒童氣管食管瘺全程手術(shù)管理中的應(yīng)用研究[J].臨床兒科雜志,2022,27(1):33-38.

【5】NagataK,KamioY,IchikawaT,etal.Congenitaltracheoesophagealfistulasuccessfullydi