新生兒肺動(dòng)脈高壓病因與診斷方法

新生兒肺動(dòng)脈高壓病因與診斷方法〔〕:

摘要：支氣管肺發(fā)育不良〔bronchopulmonarydysplasia，BPD〕是早產(chǎn)兒慢性肺病的一種形式。隨著極低體重新生兒生存率的增加，肺泡簡(jiǎn)化是BPD新生兒的肺部特征，并且往往伴隨著肺動(dòng)脈高壓〔pulmonaryhypertension，PH〕，這些新生兒的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率和死亡率也隨著不斷增高。生長(zhǎng)受限、羊水過少或早期胎膜早破均可增加PH風(fēng)險(xiǎn)。早期診斷有風(fēng)險(xiǎn)因素PH對(duì)于這些新生兒的最正確預(yù)后至關(guān)重要。

PH的早期診斷方法在不斷開展，但超聲心動(dòng)圖是新生兒PH非侵入性診斷的最主要的方式。心臟CT和核磁共振也被用于PH診斷，但它們?cè)诟纳七@些患者預(yù)前方面的作用尚不確定。對(duì)有PH風(fēng)險(xiǎn)的新生兒進(jìn)展隨訪不僅有助于早期診斷，還有助于管理這些新生兒。積極預(yù)防肺病、防止低氧血癥和營(yíng)養(yǎng)決定了PH的進(jìn)展，特別是在生長(zhǎng)受限的新生兒中。對(duì)有PH的新生兒管理，特別是早產(chǎn)兒的管理是一個(gè)新興領(lǐng)域，多學(xué)科的綜合治療方法改善了這些新生兒的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈高壓；支氣管肺發(fā)育不良；早產(chǎn)兒

本文引用格式：李?yuàn)?王紅云.新生兒肺動(dòng)脈高壓病因與診斷方法[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(52):40-42.0簡(jiǎn)介

早產(chǎn)是一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率。

早產(chǎn)并發(fā)癥是新生兒死亡的最大單一直接原因，占全球每年310萬人死亡的35％，除肺炎外是5歲以下兒童死亡第二大常見原因【1】。支氣管肺發(fā)育不良〔BPD〕是最常見的早產(chǎn)兒慢性呼吸系統(tǒng)疾病，特別是小于1500g的低體重新生兒【2】。50年前BPD在胎齡〔GA〕>28周的新生兒中更為常見，新生兒GA

3BPD與血管發(fā)育不良

BPD不僅導(dǎo)致肺泡簡(jiǎn)化，肺泡較大，間隔較少，而且導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄，毛細(xì)血管密度降低。雖然內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量尚未在人類BPD中量化，但內(nèi)皮細(xì)胞減少和微血管畸形發(fā)生是早產(chǎn)兒癲癇的BPD實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷奶卣鱗12]。死于BPD的新生兒肺泡微血管異常，血管生成因子及其受體表達(dá)紊亂[11]。通過在肺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期抑制VEGF表達(dá)可能有助于BPD的后期進(jìn)展[13]。內(nèi)皮型一氧化氮合酶〔NOS〕，VEGFR1和VEGFR2在肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞〔PAEC〕中表達(dá)減少，說明內(nèi)皮功能障礙[14]。這些新生兒的肺泡和血管生長(zhǎng)減少對(duì)BPD和PH發(fā)生存在不利影響[14]。

4支氣管肺發(fā)育不良〔BPD〕和肺動(dòng)脈高壓〔PH〕

支氣管肺發(fā)育不良是早產(chǎn)的主要并發(fā)癥之一，是ELBW中最常見的慢性肺病，約占三分之一[15]。五分之一的ELBW中存在肺動(dòng)脈高壓，主要是中度至重度BPD的新生兒[6,7,16]。在迄今為止最大的Meta分析中，所有形式的BPD與無BPD相比，BPD組PH的幾率更高;在輕度BPD中PH的合并發(fā)生率為4％，在嚴(yán)重BPD中增加至33％[16]。新生兒Meta分析顯示妊娠

即使氧氣是一種有效的肺血管擴(kuò)張劑，短期內(nèi)高氧的好處必須與高氧誘導(dǎo)的肺損傷相衡量[24,25]。肺動(dòng)脈高壓是構(gòu)造改變的異常生理反響，通常由肺功能障礙與右心構(gòu)造和功能之間的關(guān)系引起。產(chǎn)后特異性高氧的嚙齒動(dòng)物模型中右心室線粒體調(diào)節(jié)改變?cè)谝粴q時(shí)[26]，說明高氧對(duì)心臟有長(zhǎng)期持續(xù)影響。在伴有BPD的早產(chǎn)兒線粒體DNA損傷和出生后高氧可能增加右心室〔RV〕發(fā)生失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

盡管最近進(jìn)展了隨機(jī)試驗(yàn)比擬不同的氧飽和度〔SpO2〕目的，新生兒最正確氧飽和度范圍一直難以定論。在三項(xiàng)氧飽和度試驗(yàn)中，隨機(jī)分配到高氧飽和度組〔91％至95％〕的嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯較高，隨機(jī)分配到較低SpO2組〔85％至89％〕的新生兒死亡率更高[27-29]。但加拿大氧合試驗(yàn)未顯示低SpO2組和高SpO2組之間死亡率的任何差異[30]。ELBW理想的生理給氧目的范圍是患者特異性和動(dòng)態(tài)性的，取決于孕齡，實(shí)足年齡，潛在病理改變和輸血狀況[31]。即使ELBW的理想SpO2仍然未知，維持BPD或BPD-PH的飽和度目的為91％至95％可能更平安。

4.2早產(chǎn)與BPD、PH

出生體重較小的早產(chǎn)兒出現(xiàn)BPD風(fēng)險(xiǎn)增加、死亡率增加[32]?；加蠵H的生長(zhǎng)緩慢的早產(chǎn)兒具有顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]?？v向隨訪顯示出生體重7天，BNP為41pg/mL可預(yù)測(cè)心血管疾病的幾率為77％[40]。隨著時(shí)間的推移，PH患者BNP測(cè)量值的變化與超聲心動(dòng)圖參數(shù)血液動(dòng)力學(xué)的變化顯著相關(guān)和。BNP值>180pg/mL的患兒生存率下降[41]。BNP計(jì)數(shù)可用作具有BPD相關(guān)PH的ELBW的全因死亡率的預(yù)后標(biāo)志物[42]。

4.5PH和心血管異常

患有BPD和PH的新生兒的心血管異常〔CVA〕進(jìn)一步使治療復(fù)雜化，如并非所有新生兒都可能對(duì)肺血管擴(kuò)張劑治療有反響。這些新生兒中注意到常見的CVA包括房間隔缺損〔ASD〕、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉〔PDA〕、肺靜脈狹窄〔PVS〕等[43]。早產(chǎn)與PVS親密相關(guān)，并且42％的新生兒在診斷肺靜脈狹窄之前發(fā)生了BPD[44]。及時(shí)準(zhǔn)確診斷CVA，早期分流關(guān)閉和積極的特定藥物治療可以改善這些患者的預(yù)后[43]。

在兩次連續(xù)超聲心動(dòng)圖評(píng)估中度至重度PH新生兒需要進(jìn)展檢查以排除CVA。存在肺水腫可能反映左心室〔LV〕功能障礙或存在全身肺側(cè)枝分流，任何這些診斷都需要心臟導(dǎo)管技術(shù)。多層CT掃描后如有需要可以考慮心臟導(dǎo)管插入術(shù)〔CC〕處理。這時(shí)需將患者轉(zhuǎn)移到具有進(jìn)展心臟導(dǎo)管插入術(shù)的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的機(jī)構(gòu)。心臟導(dǎo)管插入術(shù)和胸部CT掃描通常提供有關(guān)CV異常的信息診斷和特定療法。經(jīng)皮或手術(shù)閉合分流可以緩解PH。

5診斷BPD和PH的方法

5.1一般檢查

生理變化，如慢性或間歇性低氧血癥或慢性高碳酸血癥在BPD新生兒的PH開展中起重要作用[45]。連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)庵械腜aCO2評(píng)估將有助于評(píng)估BPD新生兒的PH風(fēng)險(xiǎn)。高碳酸血癥代表BPD肺病的惡化，因此患PH的風(fēng)險(xiǎn)更高。肺部構(gòu)造改變?nèi)鐨夤苘浕蚍错懶月匝装Y性改變引起的氣道疾病在BPD新生兒中并不少見，導(dǎo)致低氧血癥或高碳酸血癥。

5.2超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是診斷PH的最常用方式，它既是非侵入性的又容易進(jìn)展檢查進(jìn)展心臟功能評(píng)估。在沒有肺動(dòng)脈狹窄或右心室出口梗阻的情況下，收縮期肺動(dòng)脈壓〔sPAP〕通常等于右心室收縮壓〔RVSP〕。通過Bernoulli方程計(jì)算心臟收縮期間右心室和右心房之間的梯度來獲得RVSP的估計(jì)值，4v2，其中v是通過超聲心動(dòng)圖測(cè)量的三尖瓣射流速度〔m/s〕。RVSP是通過梯度值加右心房壓力〔RAP〕得出〔RVSP=4v2+RAP〕[46]。

三尖瓣反流速度〔TRJV〕小于全身動(dòng)脈壓的50％，50-75％或>75％可以提供肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的線索。半定量測(cè)量，如通過卵圓孔從右向左分流可提供另外的根據(jù)。定性測(cè)量如心室間隔在收縮末期扁平，右心室肥大和右心室擴(kuò)張是額外的線索，特別是在沒有可測(cè)量的三尖瓣反流情況下。

記錄所有定量和定性變量將對(duì)建立PH的準(zhǔn)確診斷有很大幫助，特別是在解釋序貫回波時(shí)[47]。右心室〔RV〕的功能評(píng)估很重要，因?yàn)镽V功能可更好的預(yù)測(cè)PH的存活率，用RV功能的客觀測(cè)量法，如三尖瓣環(huán)狀平面收縮期偏移〔TAPSE〕與RV功能具有良好的相關(guān)性，并與兒童的生存相關(guān)[48]。

5.3磁共振、CT和PH

通過心臟磁共振〔CMR〕和CT可以更全面地評(píng)估RV和肺血管系統(tǒng)[49]。CMR提供評(píng)估功能和構(gòu)造特征，如心室功能、血流量、肺灌注和心肌心臟的組織特征。CT的主要作用是檢測(cè)新生兒和兒童PH的其他原因如肺本質(zhì)紊亂、血栓栓塞性疾病和血管異常等導(dǎo)致的肺靜脈狹窄[49]。CMR是成人PH預(yù)后的有力預(yù)測(cè)因子[50]。傳統(tǒng)的CMR需要呼吸配合因此在技術(shù)上難以在新生兒中施行。

自由呼吸CMR可以通過信號(hào)平均或?qū)崟r(shí)技術(shù)實(shí)現(xiàn)。實(shí)時(shí)CMR的優(yōu)點(diǎn)在于在沒有鎮(zhèn)靜新生兒和兒童中，可以在沒有全身麻醉的情況下平安地完成。電影CMR是評(píng)估雙心室容量、肌肉質(zhì)量、心泵功能的金標(biāo)準(zhǔn)。它非常適宜檢測(cè)RV形態(tài)的變化。在最近的一項(xiàng)研究中，RV射血分?jǐn)?shù)和LV每搏輸出量指數(shù)具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)性對(duì)PH患兒的生存率，這些指數(shù)在CMR上每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，死亡率就會(huì)增加2.6倍和2.5倍[51]。通過相位比照磁共振評(píng)估心臟血流量比照增強(qiáng)CMR血管造影的解剖學(xué)評(píng)估是評(píng)估兒童PH構(gòu)造和功能另外的方法[49]。

5.4心導(dǎo)管術(shù)

心導(dǎo)管檢查是診斷新生兒和兒童肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管插入術(shù)不僅明確了血流動(dòng)力學(xué)特征，以確定肺動(dòng)脈高壓的診斷，還有助于血管反響性測(cè)試，并為新生兒制定特定的治療方案。心導(dǎo)管插入的適應(yīng)癥尚不清楚，特別是在患有BPD相關(guān)PH的嬰兒中，CT掃描提示心血管異常，需要長(zhǎng)期或結(jié)合肺血管擴(kuò)張劑治療的顯著PH和復(fù)發(fā)或難治性肺水腫的PH被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥。

心導(dǎo)管檢查是一項(xiàng)復(fù)雜的操作，大多數(shù)醫(yī)院無法開展，因此需要將病人轉(zhuǎn)到有條件醫(yī)院的檢查治療。與成人心導(dǎo)管術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵區(qū)別是需常規(guī)在全身麻醉進(jìn)展，通氣缺乏引起的呼吸性酸中毒可使PVR惡化，麻醉氣體可降低肺動(dòng)脈壓，影響結(jié)果的判斷[52,53]。并發(fā)癥如死亡，血管損傷，心律失常出血率約為7.3％，需要關(guān)注[54]。6個(gè)月以下的新生兒并發(fā)癥死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[54]。心導(dǎo)管檢查是PH診斷和管理的重要組成局部，并在經(jīng)歷豐富的中心進(jìn)展有更好的結(jié)果。

肺血管發(fā)育異常和功能受損時(shí)導(dǎo)致BPD繼發(fā)PH的重要原因，理解正常肺泡及肺血管發(fā)育，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、新生兒生化標(biāo)記物檢測(cè)以及CT、MRI、心導(dǎo)管等新技術(shù)的不斷更新與進(jìn)步，為診斷新生兒BPD及繼發(fā)PH提供了更好的根據(jù)，對(duì)制定合理的治療方案和改善新生兒特別是早產(chǎn)兒預(yù)后至關(guān)重要。

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