膀胱腫瘤模板

膀胱腫瘤模板膀胱腫瘤模板膀胱腫瘤模板xxx公司膀胱腫瘤模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度1.膀胱癌2012年3月5日入院記錄主訴：間歇無(wú)痛性肉眼血尿*年月周?，F(xiàn)病史：患者于*年月周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿，為全程鮮紅暗紅血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、不規(guī)則（條索狀）血塊排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無(wú)發(fā)熱、頭暈、雙下肢水腫等。曾于**醫(yī)院就診，診斷為**，予以**（具體用藥不詳）治療，無(wú)明顯緩解，自服“云南白藥膠囊”后感血尿癥狀略有緩解。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞*個(gè)/高倍鏡，白細(xì)胞*個(gè)/高倍鏡；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，門診以“膀胱腫瘤”收入院。起病以來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大便可，體重減輕*千克。既往史：平素體健，無(wú)“肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史，無(wú)“高血壓、冠心病”史，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，未到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)，無(wú)煙酒嗜好史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史?；橐鍪罚?4歲結(jié)婚，配偶體健，性生活和諧；未婚；喪偶。月經(jīng)生育史：*，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)史；男性患者。家族史：父母、兄弟、姐妹體健，家族中無(wú)類似患者。無(wú)傳染性疾病、遺傳性疾病家族史。體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)病容，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜：色澤、溫度、濕度及彈性正常，無(wú)皮疹、皮下出血、水腫、肝掌、蜘蛛痣、黃疸。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕。眼：眼臉無(wú)水腫，臉結(jié)合膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓直徑3~4mm，對(duì)光反射、集合反射存在。耳：聽(tīng)力佳，耳廓正常，外耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：外形正常，通暢，中隔無(wú)彎曲，無(wú)流涕，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖郊t潤(rùn)，粘膜無(wú)潰瘍，（無(wú)koplik斑），舌紅苔白，伸舌居中，牙列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，發(fā)音正常。頸部：無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，（女）胸式呼吸為主，乳房正常對(duì)稱，無(wú)硬節(jié)。（男）無(wú)男乳女化。呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，肋間隙正常。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)語(yǔ)震無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線上第*肋間，肩胛下角線第X肋間，左側(cè)肩胛線第*肋間，移動(dòng)度約*cm。聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，呼吸正常，無(wú)異常呼吸音，無(wú)干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第X肋間左鎖骨中線內(nèi)（外）*（~）cm，搏動(dòng)范圍直徑約*（~）cm。觸診：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)同上。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ~3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左鎖骨中線距前正中線8~10cm心界不大。聽(tīng)診：心率XX次/分，心律齊，無(wú)額外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率X次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部：視診：腹對(duì)稱，飽滿，（男）腹式呼吸為主，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、瘢痕、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，肝、脾和腎未觸及，Murphy征陰性。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界在右側(cè)鎖骨中線第X肋間，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，X次/分。無(wú)血管雜音。肛門直腸：無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無(wú)狹窄及壓痛。外生殖器：見(jiàn)專科情況。脊柱四肢：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛及叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。?？魄闆r雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，無(wú)隆起，無(wú)壓痛，腎臟未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，沿雙側(cè)輸尿管走形區(qū)域無(wú)壓痛，未觸及腫塊，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)充盈，無(wú)壓痛，陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無(wú)分泌物溢出。雙側(cè)精索無(wú)靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，無(wú)腫大，質(zhì)地適中，無(wú)觸痛。雙側(cè)附睪正常，肛門指診：前列腺大約長(zhǎng)5cm寬5cm，中央溝淺，質(zhì)韌，無(wú)結(jié)節(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，肛門括約肌張力正常，未觸及異常包塊，指套無(wú)血染。輔助檢查門診（某院）某年某月某日：尿常規(guī)；B超初步診斷膀胱腫瘤最后診斷：住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012年3月5日首次病程記錄患者，男女，*歲，因“間歇無(wú)痛性肉眼血尿*年月周”入院。病例特點(diǎn)1、患者于*年月周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿，為全程鮮紅暗紅血尿，偶有“腐肉”樣壞死組織、不規(guī)則（條索狀）血塊排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無(wú)發(fā)熱、頭暈、雙下肢水腫等。曾于**醫(yī)院就診，診斷為**，予以**（具體用藥不詳）治療，無(wú)明顯緩解，自服“云南白藥膠囊”后感血尿癥狀略有緩解。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞*個(gè)/高倍鏡，白細(xì)胞*個(gè)/高倍鏡；B超示：膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，門診以“膀胱腫瘤”收入院。起病以來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大便可，體重減輕*千克。2、既往史：平素體健，無(wú)“肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史，無(wú)“高血壓、冠心病”史，無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。3、體格檢查：體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓/mmHg。神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜不黃，乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻翼煽動(dòng)，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜無(wú)潰瘍，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)胸壁靜脈曲張，無(wú)胸壁壓痛。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心界不擴(kuò)大，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理雜音。腹平，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腹軟，未捫及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。脊柱無(wú)側(cè)彎，四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外生殖器見(jiàn)?？魄闆r。4、專科情況：雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，無(wú)隆起，無(wú)壓痛，腎臟未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，沿雙側(cè)輸尿管走形區(qū)域無(wú)壓痛，未觸及腫塊，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)充盈，無(wú)壓痛，陰毛呈男性分布，陰莖成年型，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無(wú)分泌物溢出。雙側(cè)精索無(wú)靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，無(wú)腫大，質(zhì)地適中，無(wú)觸痛。雙側(cè)附睪正常，肛門指診：前列腺大約長(zhǎng)5cm寬5cm，中央溝淺，質(zhì)韌，無(wú)結(jié)節(jié)，表面光滑，無(wú)壓痛，肛門括約肌張力正常，未觸及異常包塊，指套無(wú)血染。5、輔助檢查：初步診斷：膀胱腫瘤診斷依據(jù)：病史：老年男女性，間歇無(wú)痛性肉眼血尿*年月周，為全程血尿。體格檢查：下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無(wú)畸形、紅腫。膀胱雙合診：未查及明顯異常。腰腹部無(wú)膨隆，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)：紅細(xì)胞*個(gè)/高倍鏡，白細(xì)胞*個(gè)/高倍鏡；B超示：膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變。鑒別診斷：1、尿路感染：常有尿頻、尿急、尿痛，可有肉眼血尿、發(fā)熱等。抗炎治療有效，B超、尿培養(yǎng)等有助鑒別。2、膀胱結(jié)石：可有血尿，但可伴排尿中斷，B超、KUB+IVU及膀胱鏡檢可排外。3、腎盂輸尿管腫瘤：可有無(wú)痛性血尿，血塊呈條索狀，靜脈尿路造影、B超、CT。等有助于鑒別。4、良性前列腺增生：亦可出現(xiàn)血尿，增生的前列腺組織可突入膀胱，但前列腺增生為老年男性，有進(jìn)行性排尿困難癥狀，行膀胱尿道鏡可助鑒別。診療計(jì)劃：行KUB+IVU、CT、膀胱鏡檢查、尿脫落細(xì)胞檢查等。明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及禁忌癥，必要時(shí)限期手術(shù)治療。醫(yī)師簽名：術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：患者女，*歲，因“間歇無(wú)痛性肉眼血尿*年月周”入院，血尿?yàn)槿萄颍加小案狻睒訅乃澜M織、血塊排出，伴腰骶部疼痛。無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無(wú)發(fā)熱、頭暈等。術(shù)前診斷：膀胱腫瘤診斷依據(jù)：輔查B超示膀胱壁增厚、毛糙，CT示，膀胱鏡，尿脫落細(xì)胞查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。手術(shù)指征：尿脫落細(xì)胞查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，膀胱鏡取活檢病理學(xué)證實(shí)惡性腫瘤，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌。擬行手術(shù)名稱和方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)。擬行麻醉方式：連續(xù)硬膜外注意事項(xiàng)：今日22時(shí)禁食。手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：患者一般情況可，情緒穩(wěn)定。術(shù)前準(zhǔn)備情況：已簽訂手術(shù)同意書，術(shù)前準(zhǔn)備已完善。醫(yī)師簽名：術(shù)前簽字

患者因病于*年*月*日入我院*科。根據(jù)患方所訴病情、存在的癥狀及有關(guān)檢查，術(shù)前擬診斷為：***，擬行***手術(shù)，達(dá)到（診斷/治療）目的。手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的治療方法。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對(duì)安全又沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的。又由于已知和無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因，本手術(shù)有可能發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)的情況下，手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過(guò)程中，可能發(fā)生呼吸、心臟驟停等意外危險(xiǎn)。手術(shù)過(guò)程中，因病變浸潤(rùn)、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術(shù)中難以控制的出血，并有損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，則行姑息性手術(shù)或僅做探查。術(shù)后可能發(fā)生切口感染、化膿、瘺或竇道形成，切口不愈合，組織和器官粘連，術(shù)后再出血或再次手術(shù)的可能以及心、肝、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸。入鏡困難，無(wú)法微創(chuàng)手術(shù)，改開放手術(shù)可能（膀胱部分切除）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心、肺、腦等重要器官栓塞風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中、術(shù)后出血及其他意外再次手術(shù)。術(shù)后尿瘺、尿道狹窄、尿失禁、睪丸附睪炎、性功能異常等。術(shù)中占位組織切除不完全，術(shù)后復(fù)發(fā)、惡化、轉(zhuǎn)移可能，切除組織性質(zhì)以術(shù)后病檢為準(zhǔn)。術(shù)后需留置尿管、膀胱沖洗，可能導(dǎo)致感染。術(shù)中需使用一次性等離子電切環(huán)。醫(yī)患雙方的共識(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。雙方已充分了解該手術(shù)方法的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、危險(xiǎn)性、必要性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況的后果及可供選擇的其他治療方法及利弊；對(duì)其中的疑問(wèn)，已得到經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇同意已擬定的手術(shù)方案。本同意書經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其內(nèi)容為雙方真實(shí)意思的表示，并確認(rèn)醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，患方已享有知情、選擇及同意權(quán)的權(quán)利，將受到我國(guó)有關(guān)法律的保護(hù)。本同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份?；颊呋蚪H屬或法定代理人簽字：醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師簽字：手術(shù)記錄手術(shù)日期：術(shù)前診斷：膀胱癌術(shù)中診斷：膀胱癌手術(shù)名稱：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)。手術(shù)者及助手：麻醉方式：連續(xù)硬膜外手術(shù)經(jīng)過(guò)：1、麻醉滿意后，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2、電切鏡順利進(jìn)入膀胱，見(jiàn)雙側(cè)輸尿管開口清晰，無(wú)噴血等異常。膀胱三角區(qū)有血凝塊。3、膀胱前壁見(jiàn)一帶蒂菜花狀新生物，約2x2cm2大小，表面出血、壞死，行等離子電切切除新生物，距新生物基底周圍約切至深肌層。4、充分止血，沖洗膀胱分次收集標(biāo)本。5、術(shù)畢留置F20三腔氣囊尿管并持續(xù)沖洗膀胱，色清。6、送患者安返病房，切除膀胱腫瘤組織予患者家屬過(guò)目后送病檢。術(shù)中出現(xiàn)情況及處理：麻醉良好，手術(shù)過(guò)程中無(wú)閉孔神經(jīng)反射，患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利。術(shù)中出血5ml，未輸血。術(shù)后首次病程記錄手術(shù)時(shí)間：術(shù)中診斷：膀胱癌麻醉方式：連續(xù)硬膜外手術(shù)方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：麻醉滿