中醫(yī)內科臨床診療指南 頭痛

中醫(yī)內科臨床診療指南頭痛1范圍本指南提出了頭痛的中醫(yī)藥診斷、治療、管理與調攝等臨床實踐的推薦意見。本指南適用于頭痛的中醫(yī)藥臨床診療，適用于各級中醫(yī)（中西醫(yī)結合）醫(yī)療機構、以及開展中醫(yī)藥服務的醫(yī)療機構。臨床使用者為中醫(yī)（中西醫(yī)結合）各專業(yè)執(zhí)業(yè)中醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師（兒科除外），臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可參考使用。本指南適用于中醫(yī)藥教學、科研工作。本指南適用人群為18歲及以上成年頭痛患者（含老年人），但不包括于兒童、孕婦等特殊人群。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。頭痛headache由外感或內傷所致脈絡絀急或失養(yǎng)，清竅不利而引起的以患者自覺頭部疼痛為主要表現的臨床常見病證。病位在頭，風、火、痰、瘀、虛為致病之主要因素，脈絡受阻、神明受累、清竅不利為其病機，臨床多虛實夾雜、本虛標實證[1]。3臨床診斷3.1診斷流程（推薦強度：強）3.1.1采集病史了解頭痛的性質、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、疼痛程度及伴隨癥狀，頭痛發(fā)作的時間特點、誘發(fā)因素、發(fā)展過程、頭痛加重或緩解的因素。此外，還需了解患者的工作生活習慣、既往病史和伴隨疾病、外傷史、藥物治療、家族史等情況[2]。3.1.2體格檢查系統(tǒng)體格檢查及神經系統(tǒng)檢查。3.1.3警惕性信號有頭痛表現并伴隨下列某種癥狀：（1）發(fā)燒伴嚴重頭痛；（2）突發(fā)頭痛5分鐘內達到最大強度；（3）X發(fā)神經功能障礙；（4）X發(fā)認知障礙；（5）性格改變；（6）意識損害；（7）巨細胞動脈炎引起的癥狀；（8）急性窄角X光眼的癥狀和體征；（9）患者頭痛特征本質的改變；（10）近期頭部外傷（特別是過去3個月內）等[3]。3.1.4輔助檢查，明確頭痛類型根據病史、體格檢查及有關警惕性信號，考慮是否需要進行神經影像學檢查、腦電圖檢查、腰椎穿刺與腦脊液檢查、超聲檢查及相關實驗室檢查。結合檢查結果，判斷有無引起頭痛的疾病和誘因，明確原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛及其他相關頭痛診斷。按照3.2進行中醫(yī)診斷。對于原發(fā)性頭痛，在辨證分型的基礎上，結合患者意愿，按照4.1進行中藥湯劑治療。按照3.3進一步明確頭痛亞型，結合患者意愿，按照4.2、4.3進行中成藥及非藥物療法治療。對于繼發(fā)性頭痛，首先應對原發(fā)病進行積極治療。需要注意的是，危重的繼發(fā)性頭痛（如：真頭痛），應首先針對嚴重的原發(fā)病進行搶救治療。3.2中醫(yī)診斷基于《中醫(yī)內科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》、《中醫(yī)內科學》、《中醫(yī)內科常見病診療指南-西醫(yī)疾病部分》及頭痛臨床特征，確定頭痛的中醫(yī)診斷如下：3.2.1病名診斷頭痛是由外感或內傷所致脈絡絀急或失養(yǎng)，清竅不利而引起的以患者自覺頭部疼痛為主要表現的臨床常見病證。頭痛的部位為前額、額顳、顳頂、頂枕或全頭部疼痛，性質多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛等；頭痛可突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復發(fā)作、時痛時止；頭痛持續(xù)時間不一，可數分鐘、數小時或數天、數周不等[1]。根據發(fā)作誘因不同，頭痛可分為外感頭痛、內傷頭痛和真頭痛。外感頭痛是多因感受外邪或起居不慎[1]，包括風寒頭痛、風熱頭痛、風濕頭痛。內傷頭痛常因飲食、勞倦、病后體虛或房事不節(jié)等誘發(fā)[1]，包括肝陽上亢頭痛、痰濁上擾頭痛、瘀血阻絡頭痛、氣血虧虛頭痛、肝腎陰虛頭痛、肝郁氣滯頭痛。真頭痛多突然劇烈頭痛，持續(xù)頭痛而陣發(fā)加重，甚至噴射狀嘔吐、手足逆冷以致肢體痙厥、抽搐[1]。真頭痛是嚴重的繼發(fā)性頭痛，常見于現代醫(yī)學的蛛網膜下腔出血、腦出血、顱內血腫、腦炎腦膜炎、顱內占位病變、顱壓增高等。真頭痛病情兇險，應引起警惕，及時進行相應的輔助檢查與治療。3.2.2證候診斷3.2.2.1風寒證[1][4-37]證候：頭痛或連及項背，惡風寒，骨節(jié)酸痛，鼻塞流清涕，舌苔薄白，脈浮緊。3.2.2.2風熱證[1][4][6][16，17][25，26][36-71]證候：頭脹痛，甚者頭痛如裂，發(fā)熱或惡風，面紅耳赤，口渴欲飲，便秘尿黃，舌質紅，苔黃，脈浮數。3.2.2.3風濕證[1][16][25][53][63][72-79]證候：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，苔白膩，脈濡或滑。3.2.2.4肝陽上亢證[1][4，5][80-89]證候：頭痛，頭暈，失眠，心煩急躁，面紅耳赤，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦。3.2.2.5痰濁上擾證[1][4，5][80-83]證候：頭痛且頭重昏X，胸脘痞悶，嘔吐痰涎，惡心納差，苔白膩，脈滑或弦。3.2.2.6瘀血阻絡證[1][4，5][81-83]證候：頭痛經久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有淤斑、斑點，苔薄白，脈細或細澀。3.2.2.7氣血虧虛證[1][4，5][34][80，81][83][90-93]證候：頭痛隱隱，或伴頭暈，心悸不X，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，休息減輕，舌質淡，苔薄白，脈細弱。3.2.2.8肝腎陰虛證[4，5][80，81][83][92][94-96]證候：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈弦細或細數。3.2.2.9肝郁氣滯證[82]證候：頭痛于一側，或牽至眉棱骨及后頸部，心煩易怒，胸肋脹痛，舌微紫，脈沉弦。3.3西醫(yī)診斷診斷標準參考國際頭痛協會頭痛分類委員會（IHS）2004年發(fā)布的《國際頭痛分類與診斷標準-第二版》（ICHD-II）[97]。3.4鑒別診斷3.4.1類中風多見于45歲以上，眩暈反復發(fā)作、頭痛突然加重時，常由風痰壅盛引起，常兼偏側肢體活動不靈，或舌謇語澀。3.4.2眩暈頭痛與眩暈可單獨出現，也可同時出現。頭痛的病因有內傷與外感兩個方面，表現為頭部疼痛；眩暈則以內傷為主，表現為目眩和頭暈。4臨床治療與推薦建議4.1辨證論治4.1.1風寒證病機：風寒外襲，上犯巔頂，凝滯經脈。治法：祛風散寒推薦方藥：X芎茶調散（出自《太平臺X和劑局方》）加減（推薦強度：弱，證據質量：低）。X芎，防風，荊芥，羌活，白芷，細辛，薄荷后下。推薦說明：基于3個RCT研究[98-100]的系統(tǒng)評價顯示，X芎茶調散治療風寒頭痛的臨床有效率優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.36，95%CI:（1.12，1.66），P=0。002），差異有統(tǒng)計學意義。通過計算機檢索古籍文獻庫，4部古籍記載X芎茶調散治療風寒證頭痛[56][63][73][101]。4.1.2風熱證病機：風熱外襲，上擾清空，竅絡不和。治法：疏風清熱推薦方藥：芎芷石膏湯（出自《金鑒》）加減（推薦強度：弱，證據質量：極低）。X芎，白芷，羌活，石膏先煎，菊花，藁本。推薦說明：經過系統(tǒng)文獻檢索，1篇病例報告[102]顯示符合風熱證頭痛的患者服用芎芷石膏湯6-15劑，總有效率92%。通過計算機檢索古籍文獻庫，2部古籍記載芎芷石膏湯治療風熱證頭痛[103，104]。4.1.3風濕證病機：風濕之邪，上X清空，困遏清陽。治法：祛風勝濕止痛。推薦方藥：羌活勝濕湯（出自《脾胃論》）加減（推薦強度：弱，證據質量：極低）。羌活，獨活，防風，藁本，X芎，蔓荊子，X草。推薦說明：基于2篇RCT研究[105，106]的系統(tǒng)評價顯示，羌活勝濕湯組治療風濕頭痛的臨床有效率小于加味頭痛XI號方組，差異具有統(tǒng)計學意義（RR=0。80，95%CI：（0。70，0。91），P=0。001）；羌活勝濕湯組治療風濕頭痛的臨床有效率與乙哌立松相比，無統(tǒng)計學差異（RR=1.12，95%CI：（0。93，1.35），P=0。25）。通過計算機檢索古籍文獻庫，6部古籍記載羌活勝濕湯治療風濕證頭痛[16][60][62][73][107，108]。4.1.4肝陽上亢證病機：肝陰不足，或腎陰素虧，或因郁怒而肝失疏泄，郁而化火，日久肝陰被耗，肝陽失斂而上亢。治法：平肝潛陽。推薦方藥：天麻鉤藤飲（出自《中醫(yī)內科雜病證治X義》）加減（推薦強度：強，證據質量：低）。天麻，鉤藤后下，石決明先煎，牛膝，黃芩，杜仲，桑寄生，茯苓，夜交藤，益母草。推薦說明：基于7個RCT研究[109-115]的系統(tǒng)評價顯示，天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型頭痛的臨床有效率要優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.26，95%CI:（1.16，1.36），P<0。0001）?；?個RCT研究[116，117]的系統(tǒng)評價顯示，天麻鉤藤飲治療肝陽上亢型頭痛的臨床有效率優(yōu)于頭痛X（RR=1.30，95%CI:（1.15，1.47），P<0。0001）。4.1.5痰濁上擾證病機：痰濁內生，致使清陽不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)。治法：燥濕化痰推薦方藥：半夏白術天麻湯（出自《醫(yī)學心悟》）加減（推薦強度：強，證據質量：中）。半夏，橘紅，白術，茯苓，天麻，X草，生姜，大棗。推薦說明：基于3個RCT[118-120]的系統(tǒng)評價顯示，半夏白術天麻湯治療痰濁上擾證頭痛的臨床有效率要優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.18，95%CI:（1.08，1.30），P=0。0003）。通過計算機檢索古籍文獻庫，1部古籍記載半夏白術天麻湯治療痰濁上擾證頭痛[121]。4.1.6瘀血阻絡證病機：瘀血阻竅，腦脈不暢，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡止痛。推薦方藥1：通竅活血湯（出自《《醫(yī)林改錯》）加減（推薦強度：強，證據質量：中），X芎，赤芍，桃仁，紅花，益母草，大棗。推薦說明：基于5個RCT研究[122-126]的系統(tǒng)評價顯示，通竅活血湯治療瘀血阻絡證頭痛的臨床有效率優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.22，95%CI:（1.13，1.32），P<0。001），差異有統(tǒng)計學意義?；?個研究[127，128]的系統(tǒng)評價顯示，在瘀血阻絡證頭痛患者頭痛強度積分方面，通竅活血湯與非甾體類藥物的差異無統(tǒng)計學意義（SMD=0。07，95%CI:（-1.07，0。06），P=0。91）。通過計算機檢索古籍文獻庫，1部古籍記載通竅活血湯治療瘀血阻絡證頭痛[129]。推薦方藥2：血府逐瘀湯（出自《《醫(yī)林改錯》）加減（推薦強度：弱，證據質量：低）。桃仁，紅花，當歸，生地黃，牛膝，X芎，桔梗，赤芍，枳殼，X草，柴胡。推薦說明：基于3篇RCT研究[130-132]的系統(tǒng)評價顯示，血府逐瘀湯治療瘀血阻絡證頭痛的臨床有效率優(yōu)于對照組（RR=1.19，95%CI:（1.07，1.33），P=0。002），差異有統(tǒng)計學意義。亞組分析結果顯示，血府逐瘀湯治療瘀血阻絡證頭痛的臨床有效率優(yōu)于復方羊角膠囊（RR=1.24，95%CI:（1.04，1.47），P=0。01），與布洛芬緩釋膠囊、腸溶阿司匹林片聯用（RR=1.15，95%CI:（0。96，1.39），P=0。14），去痛片（RR=1.16，95%CI:（0。94，1.41），P=0。16）治療效果相當。通過計算機檢索古籍文獻庫，2部古籍記載血府逐瘀湯治療瘀血阻絡證頭痛[129][133]。4.1.7氣血虧虛證病機：氣血不足，不能上榮，竅絡失養(yǎng)。治法：氣血雙補。推薦方藥：四物湯（出自《太平臺X和劑局方》）加減（推薦強度：弱），白芍，當歸，熟地黃，X芎，黨參，茯苓，白術，X草。推薦說明：經過系統(tǒng)文獻檢索，未檢索到四物湯治療氣血虧虛證頭痛的臨床研究報道。通過計算機檢索古籍文獻庫，2部古籍中有關于四物湯的記載[64][84]。4.1.8肝腎陰虛證病機：腎精虧虛，髓海不足治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓推薦方藥：大補元煎（出自《景岳全書》）加減（證據強度：弱，證據質量：低）。熟地黃，山茱萸，枸杞子，杜仲，黨參，山藥，當歸，X芎，制何首烏。推薦說明：基于2個RCT研究[134，135]的系統(tǒng)評價顯示，大補元煎治療肝腎陰虛頭痛的臨床有效率與鹽酸氟X利嗪（RR=1.17，95%CI:（0。99，1.39），P=0。07）相比，差異無統(tǒng)計學意義。通過計算機檢索古籍文獻庫，1部古籍中有對大補元煎的記載[56]。4.1.9肝郁氣滯證病機：肝郁氣滯，血行不暢，脈絡失養(yǎng)而頭痛。治法：疏肝解郁推薦方藥：散偏湯（出自《辨證錄》）加減（推薦強度：弱，證據質量：低）。X芎，白芍，白芷，白芥子，柴胡，制香附，郁李仁，生X草。推薦說明：經過系統(tǒng)文獻檢索，1篇RCT研究[136]顯示，散偏湯治療4周，與鹽酸氟X利嗪相比，臨床有效率無統(tǒng)計學差異（RR=1.17，95%CI：（0。98，1.39），P=0。09），但VAS評分降低（MD=-2.48，95%CI:（-2.72，-2.24），P<0。00001），頭痛發(fā)作次數減少（MD=-2.08，95%CI：（-2.39，-1.77），P<0。00001），頭痛發(fā)作天數減少（MD=-5.08，95%CI:（-5.95，-4.21），P<0。00001），頭痛積分降低（MD=-6.51，95%CI:（-7.07，-5.95），P<0。00001）；服用止痛藥次數減少（MD=-3.00，95%CI:（-3.61，-2.39），P<0。00001），不良反應發(fā)生率低（RR=0。10，95%CI：（0。01，0。74），P=0。02），差異均有統(tǒng)計學意義。通過計算機檢索古籍文獻庫，1部古籍中有對散偏湯的記載[137]。4.2中成藥4.2.1天舒膠囊治療偏頭痛（推薦強度：弱，證據質量：低）使用方法：每次4粒，每日3次，口服。推薦說明：基于10個RCT研究的系統(tǒng)評價[138]顯示，天舒膠囊治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于對照（OR=4.18，95%CI:（2.93，5.96），P<0。0001）。有7個RCT研究顯示，在不良反應發(fā)生率方面，天舒膠囊與對照并無統(tǒng)計學差異（OR=2.00，95%CI:（0。95，4.21），P=0。07）。4.2.2X芎茶調顆粒/丸治療偏頭痛（推薦強度：弱，證據質量：極低）使用方法：每次1袋/3~6g，每日2次，口服。推薦說明：基于34個RCT研究的系統(tǒng)評價[139]顯示，X芎茶調散治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于對照組（RR=1.26，95%CI:（1.21，1.31），P<0。0001）。亞組分析結果顯示，X芎茶調散治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.24，95%CI:（1.15，1.33），P<0。0001）。有3個RCT研究顯示，在頭痛持續(xù)時間方面，X芎茶調散治療的效果要優(yōu)于對照組（MD=-0。58，95%CI:（-0。86，-0。29），P<0。00001）。4.2.3都梁軟膠囊治療偏頭痛（推薦強度：弱，證據質量：極低）使用方法：每次3粒，每日3次，口服。推薦說明：基于3個RCT研究的系統(tǒng)評價[140]顯示，都梁軟膠囊治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（OR=5.12，95%CI:（1.34，19.65），P=0。02）。4.2.4頭痛X治療偏頭痛（推薦強度：弱，證據質量：低）、緊張型頭痛（推薦強度：弱，證據質量：低）、叢集性頭痛（推薦強度：弱，證據質量：極低）使用方法：每次3粒，每日3次，口服。推薦說明：基于7個RCT研究的系統(tǒng)評價[141]顯示，頭痛X治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.19，95%CI:（1.12，1.27），P<0。00001）。有5個RCT研究顯示，其不良反應發(fā)生率低于鹽酸氟X利嗪（RR=0。51，95%CI:（0。29，0。90），P=0。02）。基于7個RCT[142-148]的系統(tǒng)評價顯示，頭痛X治療緊張型頭痛的臨床有效率優(yōu)于西藥（氟西汀/鹽酸氟X利嗪/乙哌立松/普萘洛爾）（RR=1.31，95%CI:（1.22，1.41），P<0。00001），差異有統(tǒng)計學意義。有2個RCT研究的系統(tǒng)評價顯示，在頭痛持續(xù)時間方面，頭痛X治療緊張型頭痛的效果優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（SMD=-1.21，95%CI:（-1.51，-0。91），P<0。00001）；有3個RCT研究的系統(tǒng)評價顯示，在頭痛程度（VAS評分）方面，頭痛X治療緊張型頭痛的效果優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（SMD=-1.19，95%CI:（-1.44，-0。93），P<0。00001）；有2個RCT研究的系統(tǒng)評價顯示，在頭痛發(fā)作次數方面，頭痛X治療緊張型頭痛的效果優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（SMD=-1.54，95%CI:（-1.91，-1.16），P<0。00001）。基于2個RCT[149，150]的系統(tǒng)評價顯示，頭痛X治療叢集性頭痛的臨床有效率優(yōu)于卡馬XX（RR=1.03，95%CI:（0。93，1.14），P=0。55），差異無統(tǒng)計學意義。4.2.5養(yǎng)血清腦顆粒治療偏頭痛（推薦強度：弱，證據質量：低）、緊張型頭痛（推薦強度：弱，證據質量：極低）使用方法：每次1袋，每日3次，口服。推薦說明：基于8個RCT研究的系統(tǒng)評價[151]顯示，養(yǎng)血清腦顆粒治療偏頭痛的臨床有效率，與鹽酸氟X利嗪相比較（RR=1.07，95％CI:（1.00，1.15），P=0。06）差異均無統(tǒng)計學意義?；?個RCT研究的系統(tǒng)評價[152]顯示，養(yǎng)血清腦顆粒治療緊張型頭痛的臨床有效率優(yōu)于安慰劑/消炎鎮(zhèn)痛藥（OR=8.10，95%CI:（4.73，13.88），P<0。00001），差異有統(tǒng)計學意義。4.2.6天麻注射液治療叢集性頭痛（推薦強度未達成共識，證據質量：極低）使用方法：肌注每次2-4ml，每日l-2次；穴位注射每次1ml，每日1次。推薦說明：基于2個RCT研究[153，154]的系統(tǒng)評價顯示，天麻注射液治療叢集性頭痛的臨床有效率稍劣于安慰劑對照（RR=0。91，95%CI:（0。57，1.43），P=0。68），差異無統(tǒng)計學意義。4.3非藥物療法4.3.1針刺治療偏頭痛（推薦強度：強，證據質量：低）、緊張型頭痛（推薦強度：強，證據質量：中）、叢集性頭痛（推薦強度：強，證據質量：低）推薦說明：基于18個RCT研究的系統(tǒng)評價[155]顯示，針刺治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于對照組（RR=1.17，95%CI:（1.12，1.22），P<0。00001）。亞組分析結果顯示，針刺治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于鹽酸氟X利嗪（RR=1.18，95%CI:（1.10，1.26），P<0。00001）、尼莫地平（RR=1.15，95%CI:（1.05，1.26），P=0。003）?；?個RCT研究的系統(tǒng)評價[156]顯示，針刺治療緊張型頭痛后2個月內（RR=1.24，95%CI（1.02，1.50），P=0。03）、3-4個月內（RR=1.24，95%CI:（1.05，1.46），P=0。009）、5-6個月內（RR=1.18，95%CI:（1.12，1.37），P=0。03）的臨床有效率均優(yōu)于假針刺組，差異有統(tǒng)計學意義。有2個RCT研究的系統(tǒng)評價顯示，在頭痛天數方面，針刺組治療緊張型頭痛后2個月內（RR=-1.56，95%CI:（-3.20，-0。10），P=0。04）、3-4個月內（RR=-1.94，95%CI:（-3.15，-0。72），P=0。002）、5-6個月內（RR=-1.57，95%CI:（-2.97，-0。17），P=0。03）的效果優(yōu)于假針刺組?；?0個RCT研究[157-176]的系統(tǒng)評價顯示，針刺治療叢集性頭痛的臨床有效率要優(yōu)于卡馬XX（RR=1.15，95%CI：（1.08，1.22），P<0。0001）。有2個RCT研究[158][164]的系統(tǒng)評價顯示，在叢集性頭痛發(fā)作頻次方面，針刺治療的效果優(yōu)于對照組（SMD=-0。41，95%CI：（-0。77，-0。05），P=0。02）。4.3.2推拿治療緊張型頭痛（推薦強度：強，證據質量：中）推薦說明：基于8個RCT研究[177-184]的系統(tǒng)評價顯示，推拿治療緊張型頭痛的臨床有效率優(yōu)于對照組（RR=1.27，95%CI（1.17，1.37），P<0。00001），差異有統(tǒng)計學意義。亞組分析結果顯示，推拿治療緊張型頭痛的臨床有效率要優(yōu)于阿米替林（RR=1.27，95%CI（1.21，1.42），P<0。0001）。4.3.3刺絡放血治療偏頭痛（推薦強度：弱，證據質量：低）推薦說明：基于11個RCT研究的系統(tǒng)評價[185]顯示，刺絡放血治療偏頭痛的臨床有效率優(yōu)于對照組（針刺或西藥）（OR=6.23，95%CI（4.03，9.63），P<0。00001）。4.3.4穴位注射治療緊張型頭痛（推薦強度未達成共識，證據質量：極低）推薦說明：通過系統(tǒng)文獻檢索，1篇RCT研究[186]顯示，穴位注射利多卡因治療緊張型頭痛的臨床有效率高于口服強的松（RR=1.10，95%CI：（0。83，1.47），P=0。08），差異無統(tǒng)計學意義；另有1篇RCT研究[187]顯示，穴位注射利多卡因（81.4%）治療緊張型頭痛的臨床有效率高于穴位注射生理鹽水（RR=1.40，95%CI：（1.01，1.94），P=0。04），差異有統(tǒng)計學意義。5預防與調護5.1飲食飲食宜清淡，少食肥X厚味。飲食有節(jié)，定時定量，少食多餐。肝陽上亢者，可多食銀耳湯、冬瓜、黃瓜、蘿卜等以養(yǎng)陰清熱；痰濁中阻者，可常服冬瓜、薏苡仁、山楂、鯉魚等，少食生濕生痰之品；血虛陰虧者宜多食補益氣血之食品，如當歸、雞肉、狗肉、紅棗、蘑菇、白木耳等；中氣虛弱者益進食核桃、百合、X芝麻、豬腰等滋補之品[1]。忽略或改變用餐時間會和某些偏頭痛患者有關。應該鼓勵偏頭痛患者定時吃飯，不要錯過三餐。降低咖啡因的攝入，可以降低頭痛的致殘性[3]。5.2起居居住環(huán)境宜安靜整潔，空氣流通，光線柔和或偏暗，溫度、濕度適宜，床鋪要清潔干燥、平軟。多休息，臥位舒適。減少陪護及探視者，避免一切外界不良刺激[1]。5.3睡眠幫助患者解決睡眠問題，可減低頭痛的致殘性[3]。5.4壓力管理做好情志疏導工作，避免暴怒和郁悶不樂，以免加重頭痛。頭痛發(fā)作時要設法分散病人的注意力，指導病人放松緊張情緒，緩解其壓力，可幫助患者降低頭痛發(fā)作的頻率和嚴重性[3]。5.5頭痛日記使用頭痛日記（見附件1）和量表評價工具（見附件2），評估頭痛癥狀對患者生活質量的影響?；颊哂涗涱^痛日記評估治療效果，并有助于發(fā)現頭痛誘發(fā)因素及調整生活習慣。協助醫(yī)生診斷，并給予患者有效的指導。同時，也可確保對患者適當的隨訪[3]。

附錄A（資料性附錄）指南制修訂說明A。1指南制修訂方法說明指南注冊本指南已在國際實踐指南注冊平臺（GlobalPracticeGuidelinesRegistryPlatform，：）進行注冊（注冊號為IPGRP-2015CN005）。臨床問題的收集與遴選針對頭痛證型和結局指標進行臨床調研。調研對象為頭痛領域的專家及利益相關者（包括指南工作組和指南專家指導組）。通過本次調研形成21個需要制作系統(tǒng)評價的臨床問題，并對結局指標及中醫(yī)證型進行了重要性評分。A1.3證據獲取從指南中獲取通過系統(tǒng)檢索篩選，獲取涉及頭痛中醫(yī)藥診療的指南共23篇。經過AGREEⅡ（附件3）評估，只有SIGN與NICE發(fā)布的頭痛指南推薦使用。本指南中引用上述2部指南的內容見診斷流程、預防調護部分。從系統(tǒng)評價文獻中獲取通過系統(tǒng)檢索篩選，獲取頭痛領域的中醫(yī)藥系統(tǒng)評價43篇。經過R-AMSTAR（附件4）評價，納入30篇R-AMSTAR評分≧70分進行證據質量評價。X系統(tǒng)評價的制作按照《Cochrane系統(tǒng)評價指導手冊》[188]提出的步驟制作系統(tǒng)評價，具體步驟如下：提出要評價的臨床問題；制定納入研究的標準；文獻檢索；篩選研究和提取數據；評估納入研究的偏倚風險；分析數據并在可能的情況下進行Meta分析；陳述結果。注：通過檢索古籍文獻數據庫獲取相關古籍文獻。在檢索系統(tǒng)評價、制作系統(tǒng)評價獲取證據的基礎上，對上述證據所對應的干預措施的治療效果進行網狀Meta分析，結果顯示，中醫(yī)藥治療偏頭痛的有效率由高到低概率排序依次為刺絡放血、都梁軟膠囊、天舒膠囊、針刺、頭痛X，X芎茶調散、養(yǎng)血清腦顆粒。中醫(yī)藥治療緊張性頭痛的有效率由高到低概率排序依次為頭痛X、推拿、針刺、養(yǎng)血清腦顆粒。證據質量評價采用GRADE推薦分級標準，運用GRADEpro（s://gradepro。org/）對經過R-AMSTAR評估的高質量系統(tǒng)評價證據及X制作的系統(tǒng)評價證據進行證據質量評價，具體證據質量見每條推薦意見后的標注。表1GRADE證據質量評價標準證據等級具體描述高我們非常有把握預測值接近真實值中我們對預測值有中等把握：預測值有可能接近真實值，但也有可能差別很大低我們對預測值的把握有限：預測值可能與真實值有很大差別極低我們對預測值幾乎沒有把握：預測值與真實值極可能有很大差別從證據到推薦證據質量僅是決定推薦意見強度的一個因素。另外還需要考慮干預措施的利弊平衡、患者偏好與價值觀以及經濟學因素。指南工作組從系統(tǒng)評價文獻中提取干預措施的利弊平衡數據，通過問卷調查獲取患者偏好與價值觀數據，利用網絡信息平臺獲取各干預措施的相關經濟學因素。在上述工作基礎上，邀請專家結合證據質量、干預措施的利弊平衡、患者偏好與價值觀及經濟學因素，采用GRADE網格[189]對推薦意見強度進行專家共識，具體推薦強度見每條推薦意見后的標注。表2GRADE推薦強度分級標準證據等級具體描述強明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當A。1.6AGREEⅡ測評結果包括臨床領域和方法學方面的專家共計6位評估員，運用AGREEⅡ對本指南進行評價。6位專家對指南總體評價平均分為5.33分，并愿意推薦使用該指南。A。2指南實施及資助來源指南發(fā)布后，主要通過在相關學術會議中介紹及有計劃地開展指南培訓推廣指南實施。本指南制定經費來源于國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化專項經費，但指南中的推薦意見未受資助單位的影響。本指南制定過程中已取得指南專家指導組、工作組人員簽署確認的利益沖突聲明。無與本指南主題相關的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益沖突。

附錄B（資料性附錄）縮略語縮略語英文名稱中文名稱AGREEIIApprisalofGuidelinesforResearchandEvaluationII指南的研制與評估工具R-AMSTARRevisedAssessmentofMultipleSystematicReviews系統(tǒng)評價/Meta分析方法學質量評估工具（修訂版）GRADERecommendation，Assessment，DevelopmentandEvaluation推薦意見分級、評估、制訂、評價體系SIGNScottishIntercollegiateGuidelinesNetworkX格蘭校級指南網絡NICENationalInstituteforHealthandClinicalExcellence英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所VASVisualAnalogueScale/Score視覺模擬評分法RRRiskRatio相對危險度OROddsRatio比值比CICredibilityInterval可信區(qū)間RCTRandomizedControlledTrial隨機對照試驗WHOWorldHealthOrganization世界衛(wèi)生組織2008版頭痛指南GuidelineforDiagnosisandTreatmentofCommonInternalDiseasesinChineseMedicineSymptomsinChineseMedicine中醫(yī)內科常見病診療指南-頭痛

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附件1頭痛日記涵蓋的主要內容頭痛強度，持續(xù)時間和嚴重性頭痛部