腰椎間盤突出康復(fù)課件

腰椎間盤突出(tūchū)癥

lumbar

intervertebral

discherniation安徽省xxxx醫(yī)院(yīyuàn)康復(fù)醫(yī)學科xxx

第一頁，共四十八頁。診斷2鑒別診斷3康復(fù)評定4康復(fù)治療5健康教育6概述1目錄(mùlù)第二頁，共四十八頁。一、概述解剖(jiěpōu)基礎(chǔ)第三頁，共四十八頁。一、概述第四頁，共四十八頁。一、概述定義：因腰椎間盤變性后，在外力的作用(zuòyòng)下纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根/馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是臨床上引起腰腿痛的常見原因。80%-85%的患者可以通過保守康復(fù)治療達到臨床治愈。纖維環(huán)髓核神經(jīng)根馬尾神經(jīng)第五頁，共四十八頁。病因１.椎間盤退行性變

隨年齡增長，纖維(xiānwéi)環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。3．遺傳因素有色人種本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者(huànzhě)中約32％有陽性家族史。2．損傷積累傷力中，反復(fù)(fǎnfù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動作最易引起椎間盤破壞。4．妊娠妊娠期盆腔、下腰部組織充血明顯，各種結(jié)構(gòu)相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力，這樣就增加了椎間盤損害的機會。腰椎間盤突出癥病因第六頁，共四十八頁。多發(fā)生于20～50歲青壯年，從事體力勞動(tǐlìláodòng)居多，男女比例約為3:1。是腰腿痛最常見的原因之一。好發(fā)于腰4～5及腰5～骶1間隙，約占90％～96％。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)MRI證實，15歲青少年已可發(fā)生椎間盤退行性變。無退變的椎間盤可承受(chéngshòu)6865kpa（70Kg／cm2）壓力，已退變的椎間盤僅需294kpa（3Kg／cm2）壓力即可破裂。腰椎間盤突出癥有年輕化趨勢第七頁，共四十八頁。膨出型部分破裂，表面完整。突出型

完全破裂，僅有后縱韌帶覆蓋。脫出(tuōchū)型

后縱韌帶亦破裂。游離型Schmorls結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型腰椎間盤突出(tūchū)的分型第八頁，共四十八頁。二、診斷腰痛坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)痛馬尾(mǎwěi)損傷由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)(gǎnyìng)痛，有時亦影響到臀部。從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。約60％患者在噴嚏或咳嗽時而使疼痛加劇。常伴有受壓神經(jīng)根支配區(qū)麻木。向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。㈠癥狀第九頁，共四十八頁。㈡腰椎間盤突出(tūchū)癥的體征1.腰椎(yāozhuī)側(cè)突2.腰部(yāobù)活動受限脊柱側(cè)凸、可凸向健側(cè)或患側(cè)，是椎間盤突出的重要體征。是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。以前屈受限最明顯，是由于前屈位時增加對受壓神經(jīng)根的牽張之故。第十頁，共四十八頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥的體征1.壓痛(yātòng)及骶棘肌痙攣2.跟臀試驗(shìyàn)陽性89％患者在病變間隙的棘突間和旁側(cè)1～2cm處有壓痛，并向同側(cè)臀部及坐骨神經(jīng)方向放射。俯臥位，患側(cè)屈膝，使足根靠近臀部，這時股神經(jīng)與股前側(cè)肌群受到牽拉而出現(xiàn)股前方放射痛。第十一頁，共四十八頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥的體征3.直腿抬高(táiɡāo)試驗4.加強(jiāqiáng)試驗正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，患者仰臥伸膝，被動抬高患肢。60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢，待放射痛消失，這時再被動被屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強試驗陽性。第十二頁，共四十八頁。腰椎間盤突出(tūchū)癥的體征5.交叉(jiāochā)試驗6.仰臥(yǎnɡwò)挺腹試驗因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。患者處于仰臥位，兩手置于體側(cè)壓床，以枕部及兩足跟著力點，將腹部向上抬起，如可感到腰痛及患側(cè)下肢放射痛，即為陽性。如不能引出疼痛，在挺腹時用力咳嗽，出現(xiàn)患肢放射疼痛者也為陽性。第十三頁，共四十八頁。6.神經(jīng)(shénjīng)損傷的體征肌力下降反射異常感覺異常80％患者有感覺異常。小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受壓時，外踝足、足底痛、觸覺減退。約70％～75％患者肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時，足拇趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及足跖屈力減弱約71％患者出現(xiàn)反射異常。踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。第十四頁，共四十八頁。7.神經(jīng)損傷(sǔnshāng)定位L4-5：小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、拇趾痛覺(tòngjié)減退，拇趾背伸肌力減弱；L5-S1：小腿和足的外側(cè)(wàicè)以及足底痛覺減退，跟腱反射減弱或消失。L3-4：大腿前側(cè)及小腿前內(nèi)側(cè)痛覺減退甚至麻木感，伸膝肌力減弱，膝反射減弱或消失；第十五頁，共四十八頁。CTMRIX線片可以發(fā)現(xiàn)骨折、骨質(zhì)增生、椎體滑脫、椎弓根斷裂、AS時雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)(guānjié)侵蝕改變或硬化等情況?？梢灾庇^顯示椎間盤突出部位、壓迫程度(chéngdù)。脊髓空洞、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、多發(fā)性硬化等可顯示出腰椎的骨性退變及帶肥厚或骨化、上下關(guān)節(jié)突的增生、黃韌椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、側(cè)隱窩狹窄等。是診斷軟組織以及(yǐjí)脊髓內(nèi)病變8.影像學檢查第十六頁，共四十八頁。椎體(zhuītǐ)間隙變窄生理(shēnglǐ)曲度變直X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)無特異性，不能確診第十七頁，共四十八頁。CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)正常(zhèngcháng)CT腰椎間盤突出(tūchū)（中央型）（左旁中央型）腰椎間盤突出第十八頁，共四十八頁。MRI表現(xiàn)(biǎoxiàn)正常MRI表現(xiàn)(biǎoxiàn)及結(jié)構(gòu)典型(diǎnxíng)MRI表現(xiàn)第十九頁，共四十八頁。典型(diǎnxíng)MRI表現(xiàn)

馬尾(mǎwěi)受損巨大椎間盤突出第二十頁，共四十八頁。診斷年齡，病史、癥狀、體征、X片、CT片、必要(bìyào)時MRI片---可確診僅有CT、MRI片不應(yīng)診斷(zhěnduàn)為本病腰椎間盤突出(tūchū)癥腰椎間盤突出（有癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）（無癥狀，有CT、MRI表現(xiàn)）區(qū)分第二十一頁，共四十八頁。

腰部肌肉和筋膜的無菌性炎癥反應(yīng)，急性或慢性的損傷、勞損等是本病的基本病因。急性發(fā)作(fāzuò)可以有劇烈的腰部肌肉疼痛，慢性期酸脹痛，腰部活動明顯受限。早晨疼痛明顯，活動后疼痛減輕。在腰部受傷、勞累及受涼后可加重，復(fù)發(fā)率很高。物理治療效果很好。1.腰背(yāobèi)肌筋膜炎三、鑒別(jiànbié)診斷第二十二頁，共四十八頁。

第三腰椎的特點是橫突最長，向后伸曲度大，是腰背腹部多條肌肉與筋膜附的附著，形成腰椎活動樞紐及應(yīng)力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。

L2神經(jīng)根的后支緊貼在L3橫突尖端的后側(cè)，當腰前屈及向?qū)?cè)彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀;并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛、波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)(shǎoshù)放射至會陰部。2.第三(dìsān)腰椎橫突綜合征第二十三頁，共四十八頁。起病可緩可急，多有外傷、勞累、著涼或受潮史。主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)放射(fàngshè)，但很少達跟部及足底部。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn)間隙性跛行。缺乏腰部的癥狀和體征。3.梨狀肌綜合征第二十四頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到下肢，但是不過膝;在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤;可伴有臀肌痙攣。局部(júbù)封閉可協(xié)助診斷，物理治療效果很好。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性。4.臀上皮神經(jīng)(shénjīng)卡壓綜合征第二十五頁，共四十八頁。骶髂關(guān)節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)面高低交錯并有強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。骶髂關(guān)節(jié)扭傷是下腰(xiàyāo)痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難?！?”字試驗(Gaenslen征)陽性。物理治療效果很好。5.骶髂關(guān)節(jié)炎第二十六頁，共四十八頁。

脊柱腫瘤(zhǒngliú)的疼痛特點是為持續(xù)的、進行性加重，夜疼、不因休息而緩解。足部麻木亦由下而上發(fā)展至腿部，甚至對側(cè)下肢，最終可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)功能障礙。

不明原因的腰痛、保守治療效果不好的腰痛，尤其是老年人要想到腫瘤的可能。6.腫瘤(zhǒngliú)及瘤樣病變第二十七頁，共四十八頁。⑴泌尿系統(tǒng)結(jié)石：一側(cè)腰腹部突然發(fā)生猶如“刀割”樣絞痛，疼痛可沿輸尿管行走方向放射到下腹部、會陰及大腿內(nèi)側(cè)，腰痛發(fā)作時病人屈腰拱背、坐臥不寧、臉色蒼白、大汗淋漓，患側(cè)腰背部有明顯(míngxiǎn)的痛，疼痛過后，常出現(xiàn)不同程度的血尿。⑵膽結(jié)石：開始先有中上腹或右上腹部疼痛，以后可牽累腰部鈍痛，發(fā)病時病人常坐臥不安，痛得彎腰打滾，大汗淋漓，面色蒼白，惡心嘔吐，但當結(jié)石退回膽囊或進入十二指腸后，疼痛可完全消失。B超可協(xié)助診斷。7.內(nèi)臟疾病(jíbìng)所致的腰痛第二十八頁，共四十八頁。⑶腰痛同時伴有尿急、尿頻、尿意窘迫者，提示可能為腎盂腎炎。⑷腰痛患者以往曾患有肺結(jié)核病史的，應(yīng)考慮到腰椎結(jié)核或腎結(jié)核。⑸腰痛有腎區(qū)叩擊痛者，應(yīng)考慮到腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎周圍(zhōuwéi)膿腫等腎臟疾病。

7.內(nèi)臟疾病(jíbìng)所致的腰痛第二十九頁，共四十八頁。四、康復(fù)(kāngfù)評估康復(fù)評估是康復(fù)醫(yī)學科的特色功能，對于腰椎間盤突出癥患者可以通過VAS、ODI、SF-36等三種評估問卷量表，了解到疼痛、失能、生活質(zhì)量(zhìliàng)等方面的功能狀況。⑴視覺模擬評分量表（VAS）：使用簡單，容易理解，在目前自我評估疼痛的方面應(yīng)用廣泛。012345678910視覺(shìjué)模擬評分法（VAS）

請選擇你的下腰疼痛度：√0不痛10無法忍受的疼痛第三十頁，共四十八頁。⑵腰痛功能障礙指數(shù)(zhǐshù)（ODI）從疼痛、單項功能和個人綜合功能三個方面進行功能分析，具有較高的可靠性、有效性、敏感性、特異性及實用性，在脊柱外科和保守治療效果評價方面應(yīng)用非常廣泛(guǎngfàn)，并被視作金標準。ODI第三十一頁，共四十八頁。⑶SF-36項簡化版健康(jiànkāng)調(diào)查問卷簡化版健康調(diào)查問卷（SF-36）是用來評估健康相關(guān)生存質(zhì)量(zhìliàng)（healthrelatedqualityoflife，HRQOL）,是近年來發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學概念，主要研究疾病對生活質(zhì)量造成的影響，屬于全面健康評估，目前已被廣泛用于國內(nèi)外不同疾病的人群調(diào)查。SF-36第三十二頁，共四十八頁。臥床(wòchuánɡ)休息腰椎(yāozhuī)牽引中藥(zhōngyào)熏蒸藥物治療物理因子醇硬膜外注射介入療法運動療法推拿手法手術(shù)治療五、康復(fù)治療第三十三頁，共四十八頁。

急性期時應(yīng)絕對臥床休息，使腰部肌肉、韌帶的張力和脊柱獲得更大的功能穩(wěn)定性。有利于受壓的硬膜囊及神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥的消退。但是對臥床如果強調(diào)過多，臥床時間過長也會延緩功能恢復(fù)，引起腰椎的失用性改變(gǎibiàn)。一般說來，絕對臥床時間：單純下腰痛不超過2天，腰椎間盤突出癥患者3-5天。

急性發(fā)作期臥床將有利于降低椎間盤內(nèi)壓，有助于緩解疼痛。1.臥床(wòchuánɡ)休息第三十四頁，共四十八頁。非甾體類消炎止痛藥物（醋氯芬酸、氯諾昔康等）2周，激素：地塞米松等5-7天，肌松劑：乙哌立松、復(fù)方(fùfāng)氯唑沙宗等7-10天，脫水藥（復(fù)方甘露醇等）3-5天，營養(yǎng)神經(jīng)藥（如VitB1、VitB12、天麻素等2-3周。2.藥物(yàowù)治療第三十五頁，共四十八頁。牽引的作用是擴大椎間隙、椎間孔，減輕后縱韌帶張力，有助于緩解推間盤突出(tūchū)。牽引還可以放松肌肉痙孿，松解神經(jīng)根粘連。3.腰椎(yāozhuī)牽引第三十六頁，共四十八頁。4.物理(wùlǐ)因子治療

溫熱(wēnrè)式低周波治療儀超短波治療(zhìliáo)磁療磁振熱熏蒸療法蠟療等中頻脈沖電治療干擾電治療儀電腦遠紅外電動按摩床立體動態(tài)干擾電治療儀物理因子第三十七頁，共四十八頁。物理(wùlǐ)因子治療作用機制

(1)減少或消除能引起疼痛的感覺系統(tǒng)內(nèi)細胞的自發(fā)性激動;

(2)干擾己受到傷害性刺激影響的感覺系統(tǒng)的信息傳入;

(3)增加(zēngjiā)正常的抑制性機制的活動;

(4)影響大腦皮質(zhì)對感覺信息的分析，或從較強的可接受的感覺刺激來抑制異常感覺“興奮灶”。

(5)具有改善血液循環(huán)、增強毛細血管通透性的作用，可促進組織充血水腫的消退、代謝廢物、炎癥產(chǎn)物、致痛因子和細菌毒素的排泄和消除。第三十八頁，共四十八頁。被動運動、主動助力活動(huódòng)、主動活動(huódòng)，增強肌力和脊柱的關(guān)節(jié)活動度等。5.運動(yùndòng)療法第三十九頁，共四十八頁。

推拿療法是治療下腰痛最常用的方法之一。推拿，就是在人體(réntǐ)皮膚、穴位、肌肉上施加各種手法，對軟組織進行撫摸、按揉、叩擊等機械性刺激，以達到保健、治病的目的。主要是通過腰椎引伸技術(shù)，促使突出的椎間盤復(fù)位和改變突出椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系。按摩以及手法可以通過以下途徑起到治療下腰痛的作用：6.推拿(tuīná)手法1.放松肌肉、恢復(fù)局部正常(zhèngcháng)的解剖結(jié)構(gòu)：2.改善血液、淋巴循環(huán)：3.降低局部的對疼痛的敏感性：第四十頁，共四十八頁。皮質(zhì)類固醇硬膜外注射：皮質(zhì)類固醇是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。局部使用者為其醋酸鹽，不溶于水，難以吸收(xīshōu)，故罕有全身性副作用。國內(nèi)常用醋酸強的松龍1.7ml，加2％利多卡因4ml行硬膜外注射，每7～10天1次，3次為一療程。7.醇硬膜外注射(zhùshè)、介入療法第四十一頁，共四十八頁。

仍然有10%-15%的患者需要進行手術(shù)(shǒushù)治療，手術(shù)指征：

1.經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療3個月無效，且患者要求接受手術(shù)治療者；

2.腰椎間盤突出合并神經(jīng)根功能喪失或馬尾神經(jīng)功能障礙者；

3、反復(fù)發(fā)作癥狀嚴重者，并持續(xù)加劇者。8.手術(shù)(shǒushù)治療第四十二頁，共四十八頁。六、腰痛的預(yù)防(yùfáng)1.腰部的健康教育，建立良好生活習慣：⑴保持正常的腰椎生理弧度：注意桌、椅高度，經(jīng)常維持正確的坐、立姿勢。