醫(yī)療質(zhì)量控制策劃方案

寧中醫(yī)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)關(guān)于下發(fā)〈寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱方案（試行）〉的通知醫(yī)院各相關(guān)科室：為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床、醫(yī)技、藥劑科室標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量操縱，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面落實(shí)2013年醫(yī)療工作目標(biāo)，為創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院打下良好基礎(chǔ)。為此，依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理務(wù)例》、《病歷書寫差不多規(guī)范》、《處方治理方法》、《中華人民共和共侵權(quán)責(zé)任法》、《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)，以及醫(yī)療制度、診療常規(guī)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際制定了醫(yī)療質(zhì)量操縱方案，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)討論通過，院長批準(zhǔn)，現(xiàn)下發(fā)科室，請科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，按照本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室工作特點(diǎn)，修訂完善本科醫(yī)療質(zhì)量治理考核方案，并遵照執(zhí)行。附：天全縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱方案（試行）二○一三年一月七日主題詞：關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量方案通知寧南縣中醫(yī)院2013年1月7日附件：附件：寧南縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱方案（試行）總則一、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理質(zhì)控工作總目標(biāo)以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為病人提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、中意的醫(yī)療服務(wù)。二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量治理組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)工作改進(jìn)，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)（一）充分發(fā)揮各治理委員會(huì)的工作職能醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、醫(yī)療安全治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、臨床輸血治理委員會(huì)、藥事治理委員會(huì)、病案治理委員會(huì)等按照管委會(huì)工作制度和職責(zé)，管委會(huì)辦公室定期不定期召開會(huì)議，匯報(bào)質(zhì)控工作，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量治理中存在的問題，制定整改措施并監(jiān)督執(zhí)行。（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱考評小組人員組成與職責(zé)1、人員組成組長：付洪祥（業(yè)務(wù)副院長）副組長：高翔（醫(yī)務(wù)科科長）姚代芬（護(hù)理部主任）成員：彭子美（肛腸科主任）、周友春（外科主任）、龍玉斌（內(nèi)科主任）、張春梅（婦產(chǎn)科主任）、胡義正（門診部主任）、羅明亮（針灸科主任）、陳平（檢驗(yàn)科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、張紅（藥劑科主任）2、醫(yī)療質(zhì)量操縱小組職責(zé)（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱小組在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院醫(yī)療（臨床）、醫(yī)（藥）技等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱考評工作，按照考核評價(jià)細(xì)則（考核標(biāo)準(zhǔn)），每月定期不定期對科室開展監(jiān)督考評工作，考評結(jié)果報(bào)醫(yī)院經(jīng)管辦，與績效工資掛鉤。（2）每月對考評情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)評價(jià)、信息反饋，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)或公示通報(bào)，對存在問題的科室提出整改意見，監(jiān)督整改，追蹤整改結(jié)果。（3）抽查各科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出預(yù)防措施并向主管院長或醫(yī)療質(zhì)量治理委員匯報(bào)。（4）每月檢查的結(jié)果匯總整理后向分管副院長和院長報(bào)告，并在每月召開的醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)報(bào)告。（三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)控考評小組，任務(wù)和職責(zé)明確?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量治理的第一責(zé)任人。成立科室質(zhì)控小組，任務(wù)和職責(zé)明確。（1）科室質(zhì)控考評組人員組成：科主任、護(hù)士長、醫(yī)療小組長和護(hù)理小組長及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。人員少的科室由科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量操縱與考核工作。（2）科室要制定健全并修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)操縱與考核方案，經(jīng)全科討論通過后，組織實(shí)施。科室考評組按照科室的考評方案，每月定期不定期開展質(zhì)控檢查考核，檢查考核時(shí)發(fā)覺的問題要督促工作人員及時(shí)糾正，檢查考核情況要有原始的活動(dòng)記錄。（3）科室檢查考核情況每月進(jìn)行匯總、分析評價(jià)，每季度至少召開一次科室質(zhì)控考評分析通報(bào)會(huì)，通報(bào)本季度質(zhì)控工作情況，對做得好給予表揚(yáng)，做的不行給予批判。針對相關(guān)職能科室提出的問題和科室檢查存在的問題要提出整改措施，督促整改，使科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作得到持續(xù)改進(jìn)?？剖业目己私Y(jié)果必須與個(gè)人績效待遇分配掛鉤。（4）科室質(zhì)控組有打算地開展本科人員的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與職業(yè)道德、質(zhì)量與安全意識(shí)教育，使醫(yī)務(wù)人員做的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想。教育制定科室“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)打算，并按打算實(shí)施培訓(xùn)。三、考評分值標(biāo)準(zhǔn)以科室為單位，每月考核總分為1000分，考評結(jié)果分值以百分?jǐn)?shù)換算科室最終得分，本考評分值占全院考評系數(shù)40%。（一）、臨床科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)1000分。其中，科室自查200分，規(guī)章制度落實(shí)400分，醫(yī)療指標(biāo)完成200分，醫(yī)療安全治理100分，病人中意度100分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各科室實(shí)施具體的考核方法。（二）、門急診考核標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)1000分。其中，科室自查200分，差不多記錄200分，規(guī)章制度落實(shí)350分，醫(yī)療指標(biāo)完成80分，醫(yī)療安全治理100分，發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、腸道門診20分，工作流程50分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核方法。（三）、醫(yī)技科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)1000分。其中，差不多情況50分，基礎(chǔ)記錄100分，規(guī)章制度落實(shí)400分，操作規(guī)程100分，質(zhì)量操縱100分，醫(yī)療指標(biāo)20分，科室間意見反饋100分，醫(yī)療安全30分，行為規(guī)范100分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則，對各醫(yī)技科室實(shí)施具體的考核方法。（四）、藥劑科室考核標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)1000分。其中，基礎(chǔ)記錄100分，規(guī)章制度400分，質(zhì)量操縱200分，行為規(guī)范100分，科室間意見反饋100分，醫(yī)療安全100分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核方法。（五）、五官科、口腔科考核標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)1000分。其中，差不多情況100分，基礎(chǔ)記錄200分，規(guī)章制度醫(yī)療指標(biāo)500分，行為規(guī)范100分，醫(yī)療安全100分。再將每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，形成考核細(xì)則和具體的考核方法?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)科室治理，嚴(yán)禁發(fā)生醫(yī)院等級評審中一票否決條款，如科室發(fā)生以下否決條款，將實(shí)行責(zé)任追究制。（1）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；（2）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士未注冊的；（3）、超出診療科目執(zhí)業(yè)的；（4）、公布虛假、違法醫(yī)療廣告的；（5）、發(fā)生一級醫(yī)療事故承擔(dān)完全或要緊責(zé)任的；（6）、血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；（7）、抽查的病歷中發(fā)覺有不具備獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；（8）、發(fā)生遺棄病人事件的；寧南縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目分值考核方法科室自查200科室自查及時(shí)性：每月20日往常上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每遲交一天扣20分科室自查完整性：核對科室質(zhì)量考核細(xì)則，每缺一項(xiàng)扣1分，扣完為止。規(guī)章制度400檢查各科室的規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療指標(biāo)200包括病床使用率、平均住院日、診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等，按統(tǒng)計(jì)信息資料進(jìn)行考核病人中意度100每月發(fā)放問卷調(diào)查表。病人中意度達(dá)90%以上的滿分，每下降1%扣2分醫(yī)療安全治理100重點(diǎn)檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況。一項(xiàng)未落實(shí)扣10分完成指令性任務(wù)加分項(xiàng)目服從安排圓滿完成任務(wù)的，每人每次5分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)）無故不服從安排的，每次扣10分寧南縣中醫(yī)院臨床科室自查考核表自查科室：自查時(shí)刻：自查項(xiàng)目自查內(nèi)容自查情況各科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)章制度為考核標(biāo)準(zhǔn)首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況值班、交接班執(zhí)行情況查房制度執(zhí)行情況會(huì)診制度執(zhí)行情況病例討論制度執(zhí)行情況(包括死亡病例討論、疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論)帶習(xí)老師的資質(zhì)，簽字的及時(shí)性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核執(zhí)行情況開展新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有論證報(bào)告并上報(bào)審批各種記錄本建全記錄完整包括科主任查房記錄本，疑難病例（術(shù)前）討論記錄本，死亡病例討論記錄本，搶救記錄本，會(huì)診記錄本，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄本，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核記錄本，醫(yī)療缺陷記錄本，交接班記錄本，科室全面質(zhì)量考核活動(dòng)記錄本，科室每月質(zhì)量通報(bào)、分析、整改記錄本，各記錄本是否及時(shí)完整的填寫實(shí)施臨床路徑治理科室，每增加1種病種治理，加1分。實(shí)施病房醫(yī)療小組治理，符合要求，有具體的治理方法，并有效開展工作。加1分。住院病人處理及時(shí)，治療和檢查適宜、用藥合理。醫(yī)務(wù)人員臨床操作是否規(guī)范。每月發(fā)生的不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故）和醫(yī)療缺陷報(bào)告和處理的及時(shí)性。每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛次數(shù)，處理情況手術(shù)病人術(shù)前預(yù)備、術(shù)前診斷（鑒不診斷）、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥以及術(shù)式選擇的適宜性批治理制度執(zhí)行情況輔助檢查的及時(shí)性和完整性，報(bào)告單是否按時(shí)限收貼整齊，病程記錄中是否有分析處理記錄。專門檢查的標(biāo)準(zhǔn)掌握情況醫(yī)患溝通制度執(zhí)行情況。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行情況病歷是否按規(guī)定保管，按時(shí)限上交病案室，有無丟失？有無私自借閱復(fù)印病歷情況。檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況寧南縣中醫(yī)院臨床科室考核細(xì)則會(huì)診制度科室須建立會(huì)診登記本，登記會(huì)診申請時(shí)刻，實(shí)到時(shí)刻，會(huì)診醫(yī)師簽名等，特不在病歷中應(yīng)反映會(huì)診意見執(zhí)行情況。會(huì)診病人應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系，如因會(huì)診導(dǎo)致病人不中意每次扣5分。醫(yī)務(wù)科每月檢查，無登記本不得分，漏記一項(xiàng)扣2分，病人不中意不得分。10常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，延誤者每次扣2分.5急重癥會(huì)診被邀人員須在10分鐘內(nèi)到位，延誤者不得分，受邀院外會(huì)診者需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并填院外會(huì)診派出單，違反規(guī)定的不得分，并按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定處理。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)。5病例討論制度死亡病例討論（死亡1周內(nèi)）、疑難（入院3日未確診）危重病例討論、術(shù)前病例討論應(yīng)有詳細(xì)記錄，每月檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣2分。15病例討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)刻內(nèi)完成，違規(guī)者每次扣5分。10重大搶救及專門病例報(bào)告制度重大搶救及專門病例應(yīng)填寫搶救記錄或?qū)ｉT病例報(bào)告記錄，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)到醫(yī)務(wù)科。無記錄者每次扣10分。延誤上報(bào)者每次扣5分。20轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度?？剖覒?yīng)建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本，無登記本者不得分。轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)送患者到外院時(shí)，要與接收醫(yī)院大夫口頭或書面交接，講明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不得分。10轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院漏登者一次扣5分，記錄不全者一次扣2分。10臨床藥事治理制度科室應(yīng)建立藥品不良反應(yīng)報(bào)告登記本，無登記本者不得分。漏登者一次扣1分5不合理用藥發(fā)生一次扣2分，以藥劑科檢查為準(zhǔn)。10手術(shù)科室應(yīng)做好圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用,并建立應(yīng)用工作流程。未開展者不得分，工作流程有缺陷者扣1分。10臨床輸血治理制度嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，無輸血指征輸血和未做輸血前檢查的不得分,并倒扣10分。輸血申請單及輸血治療同意書填寫有缺陷的每次扣5分。20手術(shù)分級治理制度和手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格手術(shù)分級治理及技術(shù)準(zhǔn)入，違規(guī)操作者不得分，并追究當(dāng)事人責(zé)任。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和填寫手術(shù)安全核查表，未按規(guī)定執(zhí)行者一次扣5分。20擇期手術(shù)必須經(jīng)科主任簽字，未簽字者發(fā)覺一次扣2分。急診重大手術(shù)、致殘手術(shù)必須由科主任把關(guān)審批，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。未經(jīng)科主任審批的不得分，未上報(bào)醫(yī)務(wù)科的不得分。10醫(yī)患溝通制度首次溝通記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,以后每周不得少于一次溝通記錄,抽查病歷為準(zhǔn),運(yùn)行病歷每少一次扣2分，終末病歷按乙級病歷處理?？剖颐吭掠幸淮吾t(yī)患溝通座談會(huì)，未開展的不得分。10分。20不尊重患者，隨意泄露病人隱私的不得分。5病歷治理制度101010臨床路徑治理和單病種質(zhì)量操縱制度5新技術(shù)新項(xiàng)目審核制度10業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度101010帶習(xí)帶教制度實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意?？剖覒?yīng)有接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員登記本。無登記本者不得分。10每月至少一次帶教記錄，缺一次扣10分。10醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷治理制度科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。無處理流程扣5分，無登記本扣5分。登記不全扣2分。10發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者，不得分。10醫(yī)療質(zhì)量檢查制度科室應(yīng)成立質(zhì)控小組，任務(wù)職責(zé)明確。未成立者不得分，任務(wù)職責(zé)不明確者扣5分。10科主任、質(zhì)控組長按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。質(zhì)控考核通報(bào)及時(shí)向科內(nèi)傳達(dá)并做好記錄。檢查科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核記錄本和簽到本，少一項(xiàng)扣5分。10科室治理卷宗按要求分類歸檔整齊規(guī)范。不整齊規(guī)范者扣5分。10醫(yī)保及新農(nóng)合治理制度簽署相關(guān)知情同意書。未簽字的，每次扣10分，實(shí)行倒扣分制。10違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)覺一次扣5分。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按有關(guān)規(guī)定處理。5醫(yī)療安全治理檢查落實(shí)“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”情況，缺一項(xiàng)扣10分。100寧南縣中醫(yī)院臨床科室醫(yī)療指標(biāo)考核細(xì)則考核科室：考核時(shí)刻：考核情況得分101030寧南縣中醫(yī)院住院病人中意度調(diào)查表調(diào)查項(xiàng)目中意不中意1098765432101.主管大夫是否每日查房2.對主管大夫的信任度3.對主管大夫醫(yī)療技術(shù)的中意度4.對主管大夫服務(wù)態(tài)度的中意度5對放射科的中意度6.對B超室的中意度7.對檢驗(yàn)科的中意度8.對住院期間的總體中意度歡迎留下您的意見和建議：寧南縣中醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目分值考核方法科室自查200科室自查及時(shí)性：每月20日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每遲交一天扣20分科室自查完整性：核對自查表，每缺一項(xiàng)扣10分基礎(chǔ)記錄200抽查門診就診登記本、觀看病歷、處方、輔助檢查申請單、藥品不良反應(yīng)記錄本、120出診記錄等，漏登一項(xiàng)扣5分規(guī)章制度350檢查門急診規(guī)章制度執(zhí)行情況發(fā)熱門診腸道門診50發(fā)熱門診、腸道門診治理符合規(guī)范醫(yī)療安全治理100“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)100以統(tǒng)計(jì)信息指標(biāo)來考核完成指令性任務(wù)加分項(xiàng)目服從安排圓滿完成任務(wù)的，每人每次加5分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)）無故不服從安排的，每次扣10分寧南縣中醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核時(shí)刻：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核情況得分差不多情況檢查門急診工作人員1010基礎(chǔ)記錄門診就診登記本、觀看病歷、檢查申請單、120出診記錄180規(guī)章制度首診負(fù)責(zé)制度30值班、制度2020交接班制度20會(huì)診制度30院前急救工作制度10101020轉(zhuǎn)送患者到外院時(shí)，要與接收醫(yī)院大夫口頭或書面交接，講明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄。違反者一次扣5分10危重病人搶救制度2010“四”合理制度20急診急救及三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度30搶救車治理制度1010儀器設(shè)備消毒治理制度10急救藥品、器材檢查預(yù)備制度20醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷治理制度10醫(yī)療質(zhì)量檢查制度20醫(yī)保及新農(nóng)合治理制度10突發(fā)事件處置報(bào)告流程5急診急救綠色通道工作流程制定綠色通道工作流程。特不是體現(xiàn)院前到院內(nèi)、急診入院、搶救、手術(shù)的快速處理和無縫銜接的過程。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過20分鐘。未制定流程者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣5分10突發(fā)意外緊急處理流程制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化時(shí)的搶救方案和處理流程，并組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行演練。未制定預(yù)案的不得分，未組織演練的扣5分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣2分5發(fā)熱門診腸道門診預(yù)檢分診發(fā)熱門診、腸道門診、預(yù)檢分診專人治理。工作流程和消毒治理符合有關(guān)規(guī)定。違反者一次扣2分。工作人員應(yīng)作好發(fā)熱病人的登記。漏登一例扣2分，登記不全扣1分20醫(yī)療安全治理醫(yī)療安全檢查“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”落實(shí)情況100醫(yī)療指標(biāo)處方合格率≥90%。每下降1%扣1分，扣完為止。30麻精藥品處方合格率麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)達(dá)100%。每下降1%扣2分。二類精神藥品應(yīng)≥90%。每下降1%扣1分，扣完為止10門診診斷與出院診斷符合率≥85%。下降1%扣0.5分，扣完為止10急診病人搶救成功率≥80%。每下降1%扣0.5分扣完為止10門診輸液反應(yīng)發(fā)生率每發(fā)生一例扣0.5分，扣完為止10藥品占總費(fèi)用比例≤40%。每上升1%扣1分，扣完為止10寧南縣中醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量自查表工作流程各種流程制定和完善情況執(zhí)行中有無缺陷發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、腸道門診發(fā)熱門診、預(yù)檢分診、腸道門診治理是否符合規(guī)范，能有效開展工作醫(yī)療安全治理“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”是不落實(shí)情況，醫(yī)療糾紛和有效投訴的情況醫(yī)療指標(biāo)危重病人搶救成功率門診輸液反應(yīng)發(fā)生登記報(bào)告例數(shù)寧南縣中醫(yī)院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目分值考核方法差不多情況50檢查各醫(yī)技科室的差不多情況，以及檢查各科室執(zhí)業(yè)情況基礎(chǔ)記錄100檢查各科室各種記錄規(guī)章制度400檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況技術(shù)操作規(guī)程100檢查各科室技術(shù)操作規(guī)程是否規(guī)范質(zhì)量操縱100檢查各科室的質(zhì)量操盡情況醫(yī)療指標(biāo)50檢查各科室的工作量和工作效率科間反饋100檢查各醫(yī)技科室與臨床科室之間的協(xié)調(diào)情況醫(yī)療安全100醫(yī)療糾紛和投訴情況完成指令性任務(wù)加分項(xiàng)目服從安排，圓滿完成任務(wù)的每人每次加5分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準(zhǔn)），無故不服從安排的，每次扣10分寧南縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核時(shí)刻：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容和方法分值考核情況得分基本情況（50）有無超范圍開展檢查10人員資質(zhì)準(zhǔn)入10101010基礎(chǔ)記錄（100）2020202020規(guī)章制度（400）40404040404040404040技術(shù)操作規(guī)程（100）202020201010醫(yī)量控制（100）30101010操作者、審核者簽全名。未按規(guī)定書寫，缺一項(xiàng)扣2分20科間反饋(100)血庫治理(50)醫(yī)療安全（30）寧南縣中醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核時(shí)刻：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容和方法分值考核情況得分基本情況（100）有無超范圍開展放射診療工作20人員資質(zhì)符合要求20設(shè)備儀器是否符合國家有關(guān)規(guī)定，有無射線裝置使用許可證202020基礎(chǔ)記錄（100）30252520規(guī)章制度（400）204020202040讀片會(huì)診制度：每日組織晨間讀片（節(jié)假日除外），對投照技術(shù)和診斷意見有記錄。檢查記錄本缺1天扣1分40科主任（或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人）主動(dòng)征求臨床意見制度，每月1次，并有詳細(xì)記錄。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣2分40開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣2分202040302030技術(shù)操作規(guī)范（100）202020201010質(zhì)量控制（100）301010102020科間反饋（100）臨床科室和其他科室的意見和投訴。發(fā)放醫(yī)技科室調(diào)查表。特不中意100分，中意90分，較中意60，不中意不得分。100醫(yī)療安全（100）醫(yī)療糾紛投訴反饋情況考核：發(fā)生醫(yī)療糾紛和投訴的1次扣10分，發(fā)生糾紛不及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科的1次扣10分10寧南縣中醫(yī)院功能科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核時(shí)刻：考核項(xiàng)目考核內(nèi)容和方法分值考核情況得分基本情況（50）有無超范圍開展工作10人員資質(zhì)符合要求10設(shè)備儀器符合國家有關(guān)規(guī)定，10有禁止行胎兒性不鑒定的標(biāo)示。無標(biāo)示者不得分10科室引導(dǎo)標(biāo)示清晰，病人能知曉。不清晰的不得分10基礎(chǔ)記錄（100）有臨床隨訪記錄本。無記錄本者不得分，記錄不全者扣5分40有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。無記錄本不得分，記錄不全扣5分40有專人統(tǒng)計(jì)分析和記錄檢查陽性率。無記錄本者不得分，記錄不全扣5分20行為規(guī)范（100）工作人員上班應(yīng)衣帽整齊，佩戴工作牌。違規(guī)1次扣5分50接待病人態(tài)度和氣，講話文明，有禮貌，愛護(hù)病人隱私。違規(guī)1次扣5分50規(guī)章制度（400）有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目清單，無清單不得分，清單內(nèi)容不齊全扣5分40堅(jiān)守崗位，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組，總值班檢查，科室反饋，脫崗不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理40各級人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分40值班人員應(yīng)信息暢通，隨叫隨到，違反者不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理20登記、統(tǒng)計(jì)制度。檢查登記本，無登記本者不得分，每漏1項(xiàng)扣5分20制定質(zhì)量治理制度，操作規(guī)程和質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)。未制定的不得分，制度有缺陷的扣5分40質(zhì)量追蹤、疑難病例討論隨訪登記制度。檢查記錄本。無記錄本者不得分，記錄不全扣5分40科主任主動(dòng)征求臨床意見制度，至少每月1次，并有詳細(xì)記錄。檢查記錄本，無記錄本者不得分，記錄不全扣5分20開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審核制度。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣5分20差錯(cuò)缺陷登記報(bào)告制度。發(fā)生差錯(cuò)缺陷應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并填寫