替羅非班專家共識介紹課件

替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識趙敏銳2019.122019.101B替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識趙敏銳首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長、神經(jīng)病學(xué)中心主任通信作者王擁軍教授繆中榮教授2B首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任首都醫(yī)科大學(xué)附屬目前國內(nèi)應(yīng)用最主要的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）是替羅非班，其他GPI尚需進(jìn)口。不同抗血小板藥物分類3B目前國內(nèi)應(yīng)用最主要的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）是替羅

氯吡格雷阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓素A2的合成發(fā)揮抗血小板聚集作用。通過抑制血小板ADP受體而減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。

血小板糖蛋白受體通過占據(jù)受體的結(jié)合位點，使之不能與黏附蛋白相結(jié)合，從而特異且快速地抑制血小板聚集。不同抗血小板藥物的作用機(jī)制示意圖4B氯吡格雷阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓素A2的合成發(fā)揮抗血1.替羅非班其對GPⅡb/Ⅲa受體的抑制作用屬于選擇性競爭抑制，呈劑量依賴性，并且結(jié)合模式也是可逆的，可靈活應(yīng)用，安全性較高。2.替羅非班在靜脈注射后5min內(nèi)即可達(dá)到抑制血小板聚集的作用，達(dá)峰時間<30min，1h內(nèi)即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。因半衰期短（1.4～1.8h），需要持續(xù)給藥，大約50%的患者在停藥4h后血小板聚集功能恢復(fù)。替羅非班具有迅速起效和快速恢復(fù)的特點，在防止血栓形成的同時未顯著增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險.替羅非班的藥理機(jī)制和藥代動力學(xué)5B1.替羅非班其對GPⅡb/Ⅲa受體的抑制作用屬于選擇性競爭心臟：

對于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，若血栓負(fù)荷重、冠狀動脈造影出現(xiàn)血流慢或無復(fù)流、存在嘔吐或處于無法進(jìn)食的狀態(tài)、雙聯(lián)抗血小板藥物服用時間距直接PCI時間間隔較短或存在氯吡格雷抵抗等情況時，推薦使用替羅非班10～25μg/kg靜脈推注，隨后0.15μg/（kg·min）滴注18～36h。----《心肌血運重建指南》、中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》、2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）》腦血管：推薦橋接治療或血管內(nèi)治療圍手術(shù)期使用替羅非班安全性較好。----《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》、2019年《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——缺血性腦血管病臨床管理》非手術(shù)、介入的卒中治療？目前替羅非班相關(guān)指南6B心臟：非手術(shù)、介入的卒中治療？目前替羅非班相關(guān)指南6B其他研究CHANCE\POINT復(fù)發(fā)率

雙抗治療，仍有6.3%的患者發(fā)生卒中復(fù)發(fā)。

靜脈溶栓后約11.8%的患者可能出現(xiàn)臨床惡化（NIHSS評分≥4分），其中82%患者發(fā)生持續(xù)閉塞或再閉塞。7B其他研究CHANCE\POINT復(fù)發(fā)率雙抗治療替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的應(yīng)用重點關(guān)注：-----急性缺血性卒中

與靜脈溶栓聯(lián)合單藥治療對于小動脈閉塞型的進(jìn)展性卒中患者，使用替羅非班0.4μg/（kg·min）靜脈輸注30min，然后連續(xù)靜脈輸注0.1μg/（kg·min）維持至少24h是合理的（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。對于發(fā)病時間處于溶栓時間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓后2～12h期間以0.4μg/（kg·min）的速率輸注30min，然后以0.1μg/（kg·min）速率連續(xù)靜脈輸注24～72h，并根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。8B替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的應(yīng)用與靜脈溶栓聯(lián)合單1.對于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，預(yù)防性使用替羅非班目前仍存爭議，可考慮術(shù)中動脈內(nèi)使用小劑量替羅非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度輸注，隨后靜脈滴注0.2～0.25

mg/h維持12～24h，并嚴(yán)格監(jiān)測出血（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。2.對于急性缺血性卒中血管成形或取栓后內(nèi)皮損傷反復(fù)閉塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內(nèi)治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)動脈給藥給予負(fù)荷劑量0.4μg/（kg·min）持續(xù)30min（總劑量不超過1mg），隨后靜脈泵入0.1μg/（kg·min）維持24～48h，并結(jié)合CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。3.替羅非班用藥后橋接口服抗血小板治療時，建議復(fù)查影像學(xué)檢查排除出血，可以考慮重疊4～6h（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用急性大動脈閉塞血管內(nèi)治療圍術(shù)期（支架取栓、抽吸取栓、動脈溶栓、血管成形等）：9B替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用急性大動脈閉塞血管內(nèi)治非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的應(yīng)用（動脈粥樣硬化性頸動脈、顱外段椎動脈病、顱內(nèi)動脈狹窄等非急性病變行擇期血管內(nèi)介入治療）對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15μg/（kg·min）維持36h對減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的應(yīng)用顱內(nèi)動脈瘤患者行血管內(nèi)治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4μg/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1μg/（kg·min），持續(xù)12h（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1μg/（kg·min），維持12h（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用10B非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的應(yīng)用替羅非班在腦血管疾病血小樣本研究探討：替羅非班聯(lián)合肝素/低分子肝素治療進(jìn)展性卒中或TIA是有效的，且不增加出血風(fēng)險。替羅非班與抗凝藥物聯(lián)用治療卒中?11B小樣本研究探討：替羅非班與抗凝藥物聯(lián)用治療卒中?11B1.替羅非班在老年患者中的應(yīng)用：對于>75歲的老年患者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用GPI（替羅非班）。2.替羅非班在嚴(yán)重腎功能不全患者中的應(yīng)用：對嚴(yán)重腎功能不全[腎小球濾過率（GFR）<30mL/（min·1.73m2）]患者，GPI劑需減量；接受透析治療的患者，禁用GPI。特殊情況下用藥12B1.替羅非班在老年患者中的應(yīng)用：特殊情況下用藥12B1.出血①概率：替羅非班導(dǎo)致的多為輕微出血，嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血、腹膜后出血及心包積血等）極為罕見。②處理：對于微出血，可不必停藥，應(yīng)密切觀察、進(jìn)行積極的對癥處理和治療原發(fā)疾病，如發(fā)生消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對于重度出血，建議立即停用替羅非班，并馬上對癥處理，如輸注血小板等。

2.血小板減少①概率：國內(nèi)報道替羅非班引起血小板減少的發(fā)生率為0.5%～2.0%，一般出現(xiàn)在用藥1～24h內(nèi)，停藥1～6d后（平均2.1d）血小板計數(shù)即可恢復(fù)至正常范圍。②處理：出血常常是血小板減少的唯一癥狀，證實出現(xiàn)血小板減少時建議首先停用替羅非班，然后根據(jù)患者有無出血并發(fā)癥而調(diào)整阿司匹林、氯吡格雷和肝素等的使用；對于嚴(yán)重血小板減少癥患者，停藥后血小板計數(shù)持續(xù)不恢復(fù)時可輸注免疫球蛋白。

替羅非班應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理方法血小板減少原因：患者血液中原有抗體和新抗原決定簇發(fā)生交叉反應(yīng)，則血小板就會被免疫球蛋白包裹并自循環(huán)中被清除，或被肝臟識別，然后被肝臟攝取并自循環(huán)中清除。13B1.出血替羅非班應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理方法血小板減少原因：患THANKYOU14BTHANKYOU14B替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識趙敏銳2019.122019.1015B替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應(yīng)用專家共識趙敏銳首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長、神經(jīng)病學(xué)中心主任通信作者王擁軍教授繆中榮教授16B首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任首都醫(yī)科大學(xué)附屬目前國內(nèi)應(yīng)用最主要的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）是替羅非班，其他GPI尚需進(jìn)口。不同抗血小板藥物分類17B目前國內(nèi)應(yīng)用最主要的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）是替羅

氯吡格雷阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓素A2的合成發(fā)揮抗血小板聚集作用。通過抑制血小板ADP受體而減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。

血小板糖蛋白受體通過占據(jù)受體的結(jié)合位點，使之不能與黏附蛋白相結(jié)合，從而特異且快速地抑制血小板聚集。不同抗血小板藥物的作用機(jī)制示意圖18B氯吡格雷阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶和血栓素A2的合成發(fā)揮抗血1.替羅非班其對GPⅡb/Ⅲa受體的抑制作用屬于選擇性競爭抑制，呈劑量依賴性，并且結(jié)合模式也是可逆的，可靈活應(yīng)用，安全性較高。2.替羅非班在靜脈注射后5min內(nèi)即可達(dá)到抑制血小板聚集的作用，達(dá)峰時間<30min，1h內(nèi)即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。因半衰期短（1.4～1.8h），需要持續(xù)給藥，大約50%的患者在停藥4h后血小板聚集功能恢復(fù)。替羅非班具有迅速起效和快速恢復(fù)的特點，在防止血栓形成的同時未顯著增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險.替羅非班的藥理機(jī)制和藥代動力學(xué)19B1.替羅非班其對GPⅡb/Ⅲa受體的抑制作用屬于選擇性競爭心臟：

對于行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者，若血栓負(fù)荷重、冠狀動脈造影出現(xiàn)血流慢或無復(fù)流、存在嘔吐或處于無法進(jìn)食的狀態(tài)、雙聯(lián)抗血小板藥物服用時間距直接PCI時間間隔較短或存在氯吡格雷抵抗等情況時，推薦使用替羅非班10～25μg/kg靜脈推注，隨后0.15μg/（kg·min）滴注18～36h。----《心肌血運重建指南》、中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》、2019年《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）》腦血管：推薦橋接治療或血管內(nèi)治療圍手術(shù)期使用替羅非班安全性較好。----《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》、2019年《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——缺血性腦血管病臨床管理》非手術(shù)、介入的卒中治療？目前替羅非班相關(guān)指南20B心臟：非手術(shù)、介入的卒中治療？目前替羅非班相關(guān)指南6B其他研究CHANCE\POINT復(fù)發(fā)率

雙抗治療，仍有6.3%的患者發(fā)生卒中復(fù)發(fā)。

靜脈溶栓后約11.8%的患者可能出現(xiàn)臨床惡化（NIHSS評分≥4分），其中82%患者發(fā)生持續(xù)閉塞或再閉塞。21B其他研究CHANCE\POINT復(fù)發(fā)率雙抗治療替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的應(yīng)用重點關(guān)注：-----急性缺血性卒中

與靜脈溶栓聯(lián)合單藥治療對于小動脈閉塞型的進(jìn)展性卒中患者，使用替羅非班0.4μg/（kg·min）靜脈輸注30min，然后連續(xù)靜脈輸注0.1μg/（kg·min）維持至少24h是合理的（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。對于發(fā)病時間處于溶栓時間窗內(nèi)的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓后2～12h期間以0.4μg/（kg·min）的速率輸注30min，然后以0.1μg/（kg·min）速率連續(xù)靜脈輸注24～72h，并根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。22B替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的應(yīng)用與靜脈溶栓聯(lián)合單1.對于接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，預(yù)防性使用替羅非班目前仍存爭議，可考慮術(shù)中動脈內(nèi)使用小劑量替羅非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度輸注，隨后靜脈滴注0.2～0.25

mg/h維持12～24h，并嚴(yán)格監(jiān)測出血（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。2.對于急性缺血性卒中血管成形或取栓后內(nèi)皮損傷反復(fù)閉塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內(nèi)治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)動脈給藥給予負(fù)荷劑量0.4μg/（kg·min）持續(xù)30min（總劑量不超過1mg），隨后靜脈泵入0.1μg/（kg·min）維持24～48h，并結(jié)合CT復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。3.替羅非班用藥后橋接口服抗血小板治療時，建議復(fù)查影像學(xué)檢查排除出血，可以考慮重疊4～6h（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用急性大動脈閉塞血管內(nèi)治療圍術(shù)期（支架取栓、抽吸取栓、動脈溶栓、血管成形等）：23B替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用急性大動脈閉塞血管內(nèi)治非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的應(yīng)用（動脈粥樣硬化性頸動脈、顱外段椎動脈病、顱內(nèi)動脈狹窄等非急性病變行擇期血管內(nèi)介入治療）對于動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄病變，圍手術(shù)期預(yù)防性使用替羅非班0.15μg/（kg·min）維持36h對減少操作所致的血栓栓塞并發(fā)癥可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中的應(yīng)用顱內(nèi)動脈瘤患者行血管內(nèi)治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4μg/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1μg/（kg·min），持續(xù)12h（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1μg/（kg·min），維持12h（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。替羅非班在腦血管疾病血管內(nèi)治療中的應(yīng)用24B非急性期大動脈閉塞血管內(nèi)治療術(shù)中的應(yīng)用替羅非班在腦血管疾病血小樣本研究探討：替羅非班聯(lián)合肝素/低分子肝素治療進(jìn)展性卒中或TIA是有效的，且不增加出血風(fēng)險。替羅非班與抗凝藥物聯(lián)用治療卒中?25B小樣本研究探討：替羅非班與抗凝藥物聯(lián)用治療卒中?11B1.替羅非班在老年患者中的應(yīng)用：對于>75歲的老年患者，因顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用GPI（替羅非班）。2.替