深靜脈穿刺置管術(shù)(陳)

中心靜脈20世紀(jì)50、60年代以來，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用主要用于穿刺的靜脈：鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈第一頁，共五十頁。中心靜脈置管有什么用？第二頁，共五十頁。快速補(bǔ)液長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化經(jīng)靜脈放置心臟起搏導(dǎo)管及體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)第三頁，共五十頁。相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者第四頁，共五十頁。常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈

鎖骨下通路

鎖骨上通路頸內(nèi)靜脈

前路

中路

后路股靜脈第五頁，共五十頁。1）鎖骨下靜脈解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

第六頁，共五十頁。第七頁，共五十頁。第八頁，共五十頁。第九頁，共五十頁。第十頁，共五十頁。定位第十一頁，共五十頁。鎖骨下路操作步驟：常規(guī)局部消毒、鋪巾、麻醉（麻醉時注意要骨膜麻醉要充分）。體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高約15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺定位點：鎖骨中、外1/2-1/3交界處，鎖骨下1.0cm。第十二頁，共五十頁。穿刺針針頭與皮膚呈30°-45°角向內(nèi)上穿刺，穿越鎖骨后使針尖緊貼鎖骨下、針頭保持朝向胸骨上窩方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐負(fù)壓推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，一般進(jìn)針4cm左右可回抽到靜脈血（深度與患者體型有關(guān)）。如果此方法進(jìn)針已達(dá)4-5cm仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈，應(yīng)慢慢向后保持負(fù)壓撤針（此時可能已穿透鎖骨下靜脈）。如撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣方法徐徐進(jìn)針。注意：針尖穿越鎖骨下后不要隨意改變穿刺方向，以免誤傷動脈、胸膜及肺部組織。第十三頁，共五十頁。局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺第十四頁，共五十頁。換用穿刺針穿刺血管第十五頁，共五十頁。第十六頁，共五十頁。置入導(dǎo)絲第十七頁，共五十頁。退出穿刺針第十八頁，共五十頁。留導(dǎo)絲于血管內(nèi)第十九頁，共五十頁。擴(kuò)張器闊開皮膚第二十頁，共五十頁。旋轉(zhuǎn)進(jìn)入第二十一頁，共五十頁。第二十二頁，共五十頁。置入cvp導(dǎo)管第二十三頁，共五十頁。第二十四頁，共五十頁。第二十五頁，共五十頁。第二十六頁，共五十頁?？p扎固定第二十七頁，共五十頁。第二十八頁，共五十頁。第二十九頁，共五十頁?？焖俚稳肷倭康葷B液體置入導(dǎo)管后常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管位置插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜術(shù)后：第三十頁，共五十頁。鎖骨上路：體位：同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀動脈保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢負(fù)壓進(jìn)針，一般進(jìn)針2-3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色血回抽為止。然后針由原來方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈走向一致。利弊：穿刺過程中針尖前進(jìn)方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔方向前進(jìn)，所以其較鎖骨下路安全，且不需要經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，甚至不需要用導(dǎo)絲也可直接將導(dǎo)管送入靜脈，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈情況，但由于進(jìn)針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。第三十一頁，共五十頁。2)頸內(nèi)靜脈解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后第三十二頁，共五十頁。第三十三頁，共五十頁。頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭第三十四頁，共五十頁。第三十五頁，共五十頁。

第三十六頁，共五十頁。第三十七頁，共五十頁。頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管不同之處：體位、穿刺點、方向等第三十八頁，共五十頁。體位：患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，必要時肩后墊高，頭低位15°-30°。第三十九頁，共五十頁。穿刺途徑：

1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動脈搏動之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點，與皮膚呈30o角，沿中線平行進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭方向；

3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺。第四十頁，共五十頁。第四十一頁，共五十頁。中路以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位，此點較高，且偏離頸動脈，較為安全。進(jìn)針深度一般深度是，以針尖不超過鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度。第四十二頁，共五十頁。股靜脈大致解剖第四十三頁，共五十頁。股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動脈搏動微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，多用于留置血透管。但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長時間置管或靜脈高營養(yǎng)治療。第四十四頁，共五十頁。

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm第四十五頁，共五十頁。股靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管不同之處：體位、穿刺點、方向等第四十六頁，共五十頁。不同部位置管比較置管位置鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈解剖變異小中大風(fēng)險大中小舒適度最舒適舒適一般感染風(fēng)險小中大難度大較鎖骨下容易較鎖骨下容易第四十七頁，共五十頁。并發(fā)癥：1、誤穿動脈：常見于頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管時。

（4.3-23%）

判斷：根據(jù)顏色、壓力、血液有無搏動感等。

原因：主要是由于穿刺操作不熟練；解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系不清；血管變異等。處理：立即拔針，指壓15-25min，否則可發(fā)生血腫。誤穿一側(cè)頸內(nèi)動脈及鎖骨下動脈時原則上另

一側(cè)不再行操作。2、氣胸：見于鎖骨下靜脈穿刺。（0.5-5%）判斷：針管回抽有氣體。

原因：操作技術(shù)不熟練，病人不配合、煩躁不安，

胸廓畸形、胸膜有粘連

處理：胸腔閉式引流。第四十八頁，共五十頁。并發(fā)癥：3、神經(jīng)和淋巴管損傷：各類置管均可見。原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)，損傷臂叢神

經(jīng)；左側(cè)鎖骨下靜脈置管損傷胸導(dǎo)管等。

表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹感或上臂抽動。胸導(dǎo)管損傷致乳糜胸。處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位。4、氣栓：少見，但可致命。原因：只要操作過程遵守操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少。

導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%。

表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難，右室流出道阻塞、射血分?jǐn)?shù)下降、缺血、缺氧。心尖部可聞及水輪樣雜音，超聲波檢查有助于診

斷。應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗塞、心

包填塞等鑒別。

第四十九頁，共五十頁。并發(fā)癥：處理：左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

急診行體外循環(huán)5、心包填塞：不常見，國外34例中死亡率為70%，好發(fā)于右房44%、右室36%。

原因：置管過深、導(dǎo)管移位，導(dǎo)管質(zhì)地較硬、不光滑、

鈍圓，心臟原有器質(zhì)性病變。