富順縣病案質控中心病歷書寫全覆蓋培訓考試題試題含答案

富順縣病案質控中心病歷書寫全覆蓋培訓考試題單位與姓名[填空題]*_________________________________單選題（每題2分）1.主訴的寫作要求下列哪項不正確()[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)展及預后【正確答案】2.病程記錄書寫下列哪項不正確()[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次【正確答案】3.病歷書寫不正確的是()[單選題]*A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術記錄凡參加手術者均可書寫【正確答案】4.有關病歷書寫不正確的是()[單選題]*A.首次必須由經管的住院醫(yī)師書寫【正確答案】B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中5.下列哪項不是手術同意書中包含的內容()[單選題]*A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄【正確答案】C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經治醫(yī)師或術者簽名6.下列些關于搶救記錄敘述不正確的是()[單選題]*A.指具有生病危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗【正確答案】7.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()[單選題]*A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語【正確答案】B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8.術后首次病程記錄完成時限為()[單選題]*A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻【正確答案】9.問診正確的是()[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適【正確答案】10.死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成()[單選題]*A.7天【正確答案】B.9天C.14天D.3天11.下列醫(yī)務人員哪些有參加院內普通會診的權利()[單選題]*A.科主任B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.以上全是【正確答案】12.病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史【正確答案】C.既往史D.個人史13.患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史【正確答案】D.個人史14.患者有長期的煙酒嗜好應記錄于()[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史【正確答案】15.轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后()小時內完成[單選題]*A.8小時B24小時.【正確答案】C.48小時.D.72小時16.病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程[單選題]*A.3天【正確答案】B.1天C2天D.4天17.患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師()作病情及診療情況總結。[單選題]*A.每月【正確答案】B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結18.病程記錄的時間要精確到()[單選題]*A.小時B.分鐘【正確答案】C.秒鐘D.不必記錄時刻19.有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成()后書寫。[單選題]*A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻【正確答案】20.科間普通會診一般應在()小時內完成。[單選題]*A.24【正確答案】B.48C.72D.10分鐘多選題（每題3分）21.過去病史包括下列哪幾項()*A.傳染病史及接觸史【正確答案】B.手術外傷史【正確答案】C.家族遺傳病史D.局灶病史【正確答案】E,預防接種時及藥物過敏史【正確答案】22.下列哪些內容應另立專業(yè)書寫()*A.會診記錄【正確答案】B.麻醉記錄【正確答案】C.術前討論記錄【正確答案】D.階段小結E.出院記錄【正確答案】23.下列哪些手術應進行術前討論記錄()*A.胃大部切除【正確答案】B.胃癌手術【正確答案】C.食道癌手術【正確答案】D.患者病情較重難度大的手術【正確答案】24.交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義()*A.一級護理的病人【正確答案】B.危重病人【正確答案】C.病情可能變化的病人【正確答案】D.當天術后的病人【正確答案】E.醫(yī)院內感染的病人25.現(xiàn)病史內容包括()*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況【正確答案】B.伴隨癥狀【正確答案】C.診療經過及結果【正確答案】D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果【正確答案】E.性別、年齡、職業(yè)26.住院志的書寫形式包括()*A.入院記錄【正確答案】B.再次或多次入院記錄【正確答案】C.24小時內入出院記錄【正確答案】D.24小時內入院死亡記錄【正確答案】E.死亡病例討論記錄27.使用人體植入物或特殊物品時，應記錄()*A.名稱【正確答案】B.型號【正確答案】C.使用數(shù)量【正確答案】D.廠家【正確答案】E.地址28.死亡病例討論記錄，討論的內容包括()*A.疾病的診斷【正確答案】B.疾病的治療【正確答案】C.死亡原因【正確答案】D.死亡診斷【正確答案】E.死亡時間29.輸血治療知情同意書，記錄的內容包括()*A.住院病歷號【正確答案】B.診斷【正確答案】C.輸血指征【正確答案】D.輸血前有關檢查【正確答案】E.醫(yī)師簽名并填寫日期【正確答案】30.門診病歷包含()*A.病歷首頁【正確答案】B.病歷記錄【正確答案】C.檢查單【正確答案】D.檢查報告單【正確答案】E.醫(yī)學影像檢查治療【正確答案】填空題（共10分）31.病歷書寫應遵循的（）、（）、（）、（）、（）的原則。[填空題]*_________________________________(答案：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范)32.病歷記錄中應另立專頁的記錄有（）

、（）

、（)

、（）

。[填空題]*_________________________________(答案：入院記錄、出院記錄、死亡記錄、全院會診記錄、)33.書寫過程出現(xiàn)錯字時，應使用雙線劃在錯字上，保留原記錄（）

，并注明（）與（）

。不得采用（）、（）、（）等方法掩蓋或去除原來的字跡。[填空題]_________________________________(答案：清晰可辨、修改時間、修改人簽名、刮、粘、涂)34.手術安全核查記錄需有（）、（）、（）

三方核對，并簽字。[填空題]_________________________________(答案：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士)判斷題（每題2分）35.醫(yī)囑內容前應空兩格。（）[判斷題]*對錯【正確答案】36.主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（）[判斷題]*對錯【正確答案】37.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）[判斷題]*對【正確答案】錯38.入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）[判斷題]*對錯【正確答案】39.日常病程記錄可由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師審核。（）[判斷題]/r