呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣課件

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)-機(jī)械通氣2022/11/5呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)-機(jī)械通氣2022/11/1呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械1呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣2機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣是指患者通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時，運(yùn)用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣3呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣4機(jī)械通氣的上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH持續(xù)下降。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)5禁忌癥和相對禁忌癥◎氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

◎肺大皰；

◎低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；

◎嚴(yán)重肺出血；

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣禁忌癥和相對禁忌癥◎氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

◎6呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣7呼吸機(jī)的構(gòu)成

1.空氣、氧氣氣源(驅(qū)動力):壓縮機(jī),中央供氣站2.氣體混合裝置:空氣,氧氣,氦氣,氧化氮(NO)等3.呼吸機(jī)主機(jī):氣路,電路控制

4.操作界面:用戶操作,調(diào)節(jié)使用5.濕化器和霧化器:使供應(yīng)氣體濕化和使藥液霧化6.呼吸回路:單肢,雙肢7.細(xì)菌過濾器:過濾吸入、呼出氣體中細(xì)菌呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的構(gòu)成

1.空氣、氧氣氣源(驅(qū)動力):壓縮機(jī)8AARC推薦的分類觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣AARC推薦的分類觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣呼吸機(jī)進(jìn)階9機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械10正壓通氣的時相吸氣觸發(fā)階段（trigger）吸氣相（inspiratoryphase）吸氣向呼氣的切換（cycle）呼氣相（expiratoryphase）呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣正壓通氣的時相吸氣觸發(fā)階段（trigger）呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)11機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械12觸發(fā)-壓力在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼吸回路中無氣流,病人吸氣時的負(fù)壓觸發(fā)呼吸.在壓力下降過程病人未得到任何氣流.吸氣閥↓↓呼氣閥氣道壓力吸入流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣觸發(fā)-壓力在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼吸回路中無氣13觸發(fā)-流速在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個低流量的持續(xù)氣流.病人開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一次吸氣.在此流量降低時病人始終得到輸送流量所供應(yīng)的氣流.氣道壓力吸入流速輸送流量回入流量輸送回入吸入呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣觸發(fā)-流速在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個低流量的持續(xù)氣14機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械152.吸氣相峰壓－氣壓傷平均壓－循環(huán)的影響呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣2.吸氣相峰壓－氣壓傷呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣16潮氣量氣道壓力吸氣流速吸氣時間（吸呼比、呼吸頻率）VT=500ml;RR=20bpm;Flow=30L/minI/E=1:2呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣潮氣量VT=500ml;RR=20bpm;Flow=317吸氣流速對氣道壓的影響A：持續(xù)流量、定容模式；B：減速流量、壓力控制通氣，吸氣時間較長；C：減速流量、定容模式；D：正弦流量、定容模式

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣吸氣流速對氣道壓的影響A：持續(xù)流量、定容模式；呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)18PSV時的壓力升高時間－risetime呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSV時的壓力升高時間－risetime呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械19機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械203.吸氣向呼氣的切換－cycle壓力切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后，由吸氣切換到呼氣。容量切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量后，由吸氣切換到呼氣。時間切換呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的時間進(jìn)行吸呼切換。流量切換當(dāng)流速下降到預(yù)設(shè)值后，由吸氣切換到呼氣。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣3.吸氣向呼氣的切換－cycle壓力切換呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)21容量切換和時間切換Vt=500mlFlow30L/min(500ml/s)吸氣時間=1sRR+I/ERR=20bpm,I/E=1:2,吸氣時間為1sFlow=30L/min呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣容量切換和時間切換Vt=500ml呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣22PSV時的流量切換25%50%呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSV時的流量切換25%50%呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣23呼氣靈敏度(ESENS)當(dāng)病人流速降到某個峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止

“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時預(yù)計達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteriaCABD呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣靈敏度(ESENS)當(dāng)病人流速降到某個峰值流速百分比時，24呼氣靈敏度(ESENS)設(shè)定自主呼吸時流速切換值(不管有或無壓力支持)適用范圍1-80%(默認(rèn)值10%)呼氣靈敏度是以目標(biāo)流速為基礎(chǔ)，而不是以達(dá)到流速為基礎(chǔ)FAP的設(shè)定會影響呼氣靈敏度(通過提高或降低目標(biāo)流速)

PresetESENSPatientFlowIncreasedESENS呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣靈敏度(ESENS)設(shè)定自主呼吸時流速切換值(不管有或254.呼氣相－autoPEEP呼氣末停頓（end-expiratoryhold）患者不能存在任何自主呼吸，將PEEP設(shè)定為0。呼氣末按下停頓鍵，吸氣閥和呼氣閥同時關(guān)閉，強(qiáng)制暫停下一次吸氣。這時流量-時間波形顯示的流速為0。讀取的壓力即為auto-PEEP。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣4.呼氣相－autoPEEP呼氣末停頓（end-exp26呼吸機(jī)的操作方法呼吸機(jī)與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣。選擇合適的鼻/面罩對保證順利實施機(jī)械通氣十分重要。氣管插管:經(jīng)口或鼻插管氣管切開:長期行機(jī)械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的操作方法呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣27基本通氣模式和方式CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCVA/C(AssistorControlledMode)VCV、PCVSIMV(同步間歇指令通氣)VCV、PCV、PSVSPONT（自主呼吸）PSV呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣基本通氣模式和方式CMV(ControlledMode28通氣模式-1控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCV呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣通氣模式-1控制通氣（controlledmechanic29工作方式1：容量控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）

概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣工作方式1：容量控制通氣

（volumecontrolle30控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）應(yīng)用：呼吸驅(qū)動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣控制通氣（controlledmechanicalven31CMV

(VCV)PresetVTVolumeCyclingDependentonCL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetPeakFlow

Timetriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣CMV

(VCV)PresetVTDependento32機(jī)械通氣的模式參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的模式參數(shù)公式定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定呼吸機(jī)33機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB760/840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspIns34壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）概念：預(yù)置送氣壓力水平和吸氣時間。吸氣開始以預(yù)定的氣流形狀和壓力維持一定的時間。然后呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。特點(diǎn)：峰壓便于控制，能改善氣體分布和V/Q。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力水平，以保證適當(dāng)水平的VT。應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒。工作模式-2呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力控制通氣（pressurecontrolledven35ControlledMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣ControlledMode(Pressure-Targ36同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預(yù)置RR特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。應(yīng)用：同CMV。通氣模式-3呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）37AssistedMode

(Volume-TargetedVentilation)Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCyclingPatienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣AssistedMode

(Volume-Targeted38間歇指令通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期允許自主呼吸。通氣模式-4呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣間歇指令通氣（intermittentmandatory39通氣模式-5同步間歇指令通氣（synchronizedIMV,SIMV）SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期允許自主呼吸。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。特點(diǎn)：能保證一定的通氣量，同時允許自主呼吸參與，對心血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時不提供通氣輔助，而需克服呼吸機(jī)回路的阻力，故對呼吸肌有鍛煉作用。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣通氣模式-5同步間歇指令通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣40SIMV(VC)SpontaneousBreathsFlowL/mPressurecmH2OVolumemL呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣SIMV(VC)SpontaneousBreathsFlo41PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)SpontaneousBreath呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PressureFlowVolume(L/min)(cmH42對SIMV臨床應(yīng)用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題FSIMV＜4-5次/分→接近脫機(jī)狀態(tài)FSIMV＞12-15次/分→接近A/CMVFSIMV∶F自主2∶112+6=181∶18+8=161∶26+12=181∶34+12=16呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣對SIMV臨床應(yīng)用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題呼吸機(jī)43Assist與SIMV的區(qū)別輔助通氣的間歇期是否允許自主呼吸呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣Assist與SIMV的區(qū)別輔助通氣的間歇期是否允許自主呼吸44壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。通氣模式-5呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力支持通氣（pressuresupportventil45PSV特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSV特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有46壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時間對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力支持通氣

（pressuresupportventi47壓力支持PS優(yōu)點(diǎn)舒適性增強(qiáng)減少人－機(jī)對抗降低呼吸作功量化支持水平，可能有利于脫機(jī)缺點(diǎn)潮氣量變化當(dāng)患者無自主呼吸時僅可依靠后備通氣方式管路漏氣時影響觸發(fā)和吸呼切換呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力支持PS優(yōu)點(diǎn)呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣48PSVTime(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSVTime(sec)流速壓力容量設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速49PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PressureFlowVolume(L/min)(cmH50SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(51呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓（PEEP）

借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道呼氣末壓力高于大氣壓水平即獲得PEEP。生理學(xué)效應(yīng)氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。通過對小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。彌散增加呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓（PEEP）

借助于呼氣管路52應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回53最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PE54持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓（continuousposi55CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowPr56呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣57呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣58使

用

有創(chuàng)通氣

的

基

本

步

驟

1、了解病人的病情及建立人工氣道。

2、測試呼吸機(jī)，以確保呼吸機(jī)無故障。

3、確定通氣模式。

4、設(shè)定潮氣量/通氣壓力。

5、設(shè)定呼吸頻率

6、調(diào)整吸氣流速、吸呼比及氣流模式。

7、設(shè)置吸入氧濃度。

8、設(shè)置觸發(fā)靈敏度。

9、確定PEEP水平。

10、設(shè)定氣道壓力、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率的報警限。

11、將呼吸機(jī)與病人連接。

12、嚴(yán)密觀察病人的病情變化及時處理和調(diào)整。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣使用有創(chuàng)通氣的基本步驟1、了解病人的病59呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT:一般為6～12ml/kg，實際應(yīng)用時需根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。對VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即氣道峰壓PIP不超過30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8ml/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保60RR:應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定；一般為12～20次/分；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣RR:呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣61I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣。適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于62吸氣末正壓(吸氣平臺)時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。生理效應(yīng):有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣吸氣末正壓(吸氣平臺)時間：呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)63同步觸發(fā)靈敏度（trigger）設(shè)置：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。壓力觸發(fā)置于-1～-3cmH2O流速觸發(fā)1～3L/min。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣同步觸發(fā)靈敏度（trigger）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培64呼氣靈敏度(ESENS)設(shè)定自主呼吸時流速切換值(不管有或無壓力支持)適用范圍1-80%(默認(rèn)值25%)呼氣靈敏度是以目標(biāo)流速為基礎(chǔ)，而不是以達(dá)到流速為基礎(chǔ)FAP的設(shè)定會影響呼氣靈敏度(通過提高或降低目標(biāo)流速)

PresetESENSPatientFlowIncreasedESENS呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣靈敏度(ESENS)設(shè)定自主呼吸時流速切換值(不管有或65壓力上升時間40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZERES=5 RES=20RES=50cmH20/L/SECcmH20/L/SECcmH20/L/SECCABD呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力上升時間40PCIRC

cmH2OINSPLEXPPL66壓力上升時間為什么在進(jìn)行PCV時要調(diào)節(jié)壓力的上升？有些醫(yī)生在治療ARDS患者使用PCV時，喜歡快速升高壓力，這樣可產(chǎn)生較高的氣道平均壓另一些人希望呼吸機(jī)較少地參與輔助氣道壓力的上升，這樣不致于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺組織間產(chǎn)生應(yīng)力CABD呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力上升時間為什么在進(jìn)行PCV時要調(diào)節(jié)壓力的上升？CABD呼67壓力上升時間為什么在進(jìn)行PSV時要調(diào)節(jié)壓力的上升？文獻(xiàn)指出，不合適的流量，過高或過低，在壓力支持通氣的整個呼吸相都會增加病人呼吸肌肉過度作功，使病人不耐受。在需要高吸氣驅(qū)動力及吸氣相早期需強(qiáng)快氣流的患者中，強(qiáng)快氣流輔助壓力的升高可更好地滿足病人對吸氣流量的要求。在有些典型要求的患者中，提高舒適性又與提供“較大的潮氣量及平緩輔助壓力上升”相關(guān)。CABD呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力上升時間為什么在進(jìn)行PSV時要調(diào)節(jié)壓力的上升？CABD呼68壓力上升時間定壓通氣過程中如何設(shè)定壓力上升時間(FAP)？50%可以適合于多數(shù)患者醫(yī)生可通過分析壓力-時間曲線及觀察患者的舒適性及同步性改善來設(shè)得較好的FAP使用FAP初始的流量可以根據(jù)不同的患者而定，使患者得到最好的流速和氣道壓力，最大地滿足患者對吸氣流量的需要CABD呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力上升時間定壓通氣過程中如何設(shè)定壓力上升時間(FAP)？C69機(jī)械通氣的相關(guān)問題呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的相關(guān)問題呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣70概念：呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式不協(xié)調(diào)。表現(xiàn)和監(jiān)測患者躁動不安，呼吸節(jié)律和動度不規(guī)則，心率和血壓波動，SpO2下降，呼吸機(jī)報警。呼吸力學(xué)波形：壓力-時間曲線和流速-時間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。定量監(jiān)測：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、和PTP（壓力-時間乘積）增加。呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣概念：呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式不協(xié)調(diào)。呼吸機(jī)與自主呼吸的對71呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗處理患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對吸氣觸發(fā)、流速波形、潮氣量大小、吸呼切換各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)與自主呼吸的對抗處理呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣72人工氣道的管理吸入氣體的加溫加濕問題吸入氣體溫度在32～36℃，相對濕度100%，24小時濕化液量至少150ml。吸痰吸痰前后予高濃度氧（＞70%）吸入2分鐘，吸痰時間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。霧化吸入將藥物水溶液霧化成5～10μm微滴送入氣道。常用藥物有擴(kuò)支藥、祛痰藥及氨基糖甙類抗生素。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣人工氣道的管理吸入氣體的加溫加濕問題呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣73氣囊充放氣：氣囊內(nèi)壓須＜35cmH20(在保證氣管導(dǎo)管與氣管間間隙基本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力；人工氣道的管理呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣人工氣道的管理呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣74撤機(jī)和拔管前提停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯沒有Sepsis(敗血癥)

心血管狀態(tài)穩(wěn)定電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正動脈氧合充分，如PaO2>60mmHg，F(xiàn)IO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O呼吸肌功能良好

去除呼吸衰竭的病因呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣撤機(jī)和拔管前提呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣75拔管時機(jī)病人清醒，能理解撤機(jī)、拔管的必要性上呼吸道通暢病人具有良好的咳嗽能力日間進(jìn)行呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣拔管時機(jī)病人清醒，能理解撤機(jī)、拔管的必要性呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械76呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣77演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/11/5呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202278呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)-機(jī)械通氣2022/11/5呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)-機(jī)械通氣2022/11/1呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械79呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣80機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣是指患者通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時，運(yùn)用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣81呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣82機(jī)械通氣的上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH持續(xù)下降。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)83禁忌癥和相對禁忌癥◎氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

◎肺大皰；

◎低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；

◎嚴(yán)重肺出血；

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣禁忌癥和相對禁忌癥◎氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

◎84呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣85呼吸機(jī)的構(gòu)成

1.空氣、氧氣氣源(驅(qū)動力):壓縮機(jī),中央供氣站2.氣體混合裝置:空氣,氧氣,氦氣,氧化氮(NO)等3.呼吸機(jī)主機(jī):氣路,電路控制

4.操作界面:用戶操作,調(diào)節(jié)使用5.濕化器和霧化器:使供應(yīng)氣體濕化和使藥液霧化6.呼吸回路:單肢,雙肢7.細(xì)菌過濾器:過濾吸入、呼出氣體中細(xì)菌呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的構(gòu)成

1.空氣、氧氣氣源(驅(qū)動力):壓縮機(jī)86AARC推薦的分類觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣AARC推薦的分類觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣呼吸機(jī)進(jìn)階87機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械88正壓通氣的時相吸氣觸發(fā)階段（trigger）吸氣相（inspiratoryphase）吸氣向呼氣的切換（cycle）呼氣相（expiratoryphase）呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣正壓通氣的時相吸氣觸發(fā)階段（trigger）呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)89機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械90觸發(fā)-壓力在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼吸回路中無氣流,病人吸氣時的負(fù)壓觸發(fā)呼吸.在壓力下降過程病人未得到任何氣流.吸氣閥↓↓呼氣閥氣道壓力吸入流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣觸發(fā)-壓力在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼吸回路中無氣91觸發(fā)-流速在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個低流量的持續(xù)氣流.病人開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一次吸氣.在此流量降低時病人始終得到輸送流量所供應(yīng)的氣流.氣道壓力吸入流速輸送流量回入流量輸送回入吸入呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣觸發(fā)-流速在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個低流量的持續(xù)氣92機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械932.吸氣相峰壓－氣壓傷平均壓－循環(huán)的影響呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣2.吸氣相峰壓－氣壓傷呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣94潮氣量氣道壓力吸氣流速吸氣時間（吸呼比、呼吸頻率）VT=500ml;RR=20bpm;Flow=30L/minI/E=1:2呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣潮氣量VT=500ml;RR=20bpm;Flow=395吸氣流速對氣道壓的影響A：持續(xù)流量、定容模式；B：減速流量、壓力控制通氣，吸氣時間較長；C：減速流量、定容模式；D：正弦流量、定容模式

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣吸氣流速對氣道壓的影響A：持續(xù)流量、定容模式；呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)96PSV時的壓力升高時間－risetime呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSV時的壓力升高時間－risetime呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械97機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速通氣目標(biāo)：容量、壓力吸呼切換時間容量流速壓力呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的觸發(fā)和切換觸發(fā)：時間、壓力、流速呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械983.吸氣向呼氣的切換－cycle壓力切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后，由吸氣切換到呼氣。容量切換呼吸機(jī)送氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量后，由吸氣切換到呼氣。時間切換呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的時間進(jìn)行吸呼切換。流量切換當(dāng)流速下降到預(yù)設(shè)值后，由吸氣切換到呼氣。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣3.吸氣向呼氣的切換－cycle壓力切換呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)99容量切換和時間切換Vt=500mlFlow30L/min(500ml/s)吸氣時間=1sRR+I/ERR=20bpm,I/E=1:2,吸氣時間為1sFlow=30L/min呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣容量切換和時間切換Vt=500ml呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣100PSV時的流量切換25%50%呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSV時的流量切換25%50%呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣101呼氣靈敏度(ESENS)當(dāng)病人流速降到某個峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止

“呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時預(yù)計達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610PSTerminationCriteriaCABD呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣靈敏度(ESENS)當(dāng)病人流速降到某個峰值流速百分比時，102呼氣靈敏度(ESENS)設(shè)定自主呼吸時流速切換值(不管有或無壓力支持)適用范圍1-80%(默認(rèn)值10%)呼氣靈敏度是以目標(biāo)流速為基礎(chǔ)，而不是以達(dá)到流速為基礎(chǔ)FAP的設(shè)定會影響呼氣靈敏度(通過提高或降低目標(biāo)流速)

PresetESENSPatientFlowIncreasedESENS呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣靈敏度(ESENS)設(shè)定自主呼吸時流速切換值(不管有或1034.呼氣相－autoPEEP呼氣末停頓（end-expiratoryhold）患者不能存在任何自主呼吸，將PEEP設(shè)定為0。呼氣末按下停頓鍵，吸氣閥和呼氣閥同時關(guān)閉，強(qiáng)制暫停下一次吸氣。這時流量-時間波形顯示的流速為0。讀取的壓力即為auto-PEEP。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣4.呼氣相－autoPEEP呼氣末停頓（end-exp104呼吸機(jī)的操作方法呼吸機(jī)與患者的連接鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣。選擇合適的鼻/面罩對保證順利實施機(jī)械通氣十分重要。氣管插管:經(jīng)口或鼻插管氣管切開:長期行機(jī)械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)的操作方法呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣105基本通氣模式和方式CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCVA/C(AssistorControlledMode)VCV、PCVSIMV(同步間歇指令通氣)VCV、PCV、PSVSPONT（自主呼吸）PSV呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣基本通氣模式和方式CMV(ControlledMode106通氣模式-1控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。CMV(ControlledModeVentilation)VCV、PCV呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣通氣模式-1控制通氣（controlledmechanic107工作方式1：容量控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）

概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣工作方式1：容量控制通氣

（volumecontrolle108控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）應(yīng)用：呼吸驅(qū)動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣控制通氣（controlledmechanicalven109CMV

(VCV)PresetVTVolumeCyclingDependentonCL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetPeakFlow

Timetriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣CMV

(VCV)PresetVTDependento110機(jī)械通氣的模式參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的模式參數(shù)公式定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定呼吸機(jī)111機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB760/840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspIns112壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）概念：預(yù)置送氣壓力水平和吸氣時間。吸氣開始以預(yù)定的氣流形狀和壓力維持一定的時間。然后呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。特點(diǎn)：峰壓便于控制，能改善氣體分布和V/Q。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力水平，以保證適當(dāng)水平的VT。應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒。工作模式-2呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力控制通氣（pressurecontrolledven113ControlledMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣ControlledMode(Pressure-Targ114同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預(yù)置RR特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。應(yīng)用：同CMV。通氣模式-3呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）115AssistedMode

(Volume-TargetedVentilation)Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCyclingPatienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣AssistedMode

(Volume-Targeted116間歇指令通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期允許自主呼吸。通氣模式-4呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣間歇指令通氣（intermittentmandatory117通氣模式-5同步間歇指令通氣（synchronizedIMV,SIMV）SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期允許自主呼吸。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。特點(diǎn)：能保證一定的通氣量，同時允許自主呼吸參與，對心血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時不提供通氣輔助，而需克服呼吸機(jī)回路的阻力，故對呼吸肌有鍛煉作用。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣通氣模式-5同步間歇指令通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣118SIMV(VC)SpontaneousBreathsFlowL/mPressurecmH2OVolumemL呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣SIMV(VC)SpontaneousBreathsFlo119PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)SpontaneousBreath呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PressureFlowVolume(L/min)(cmH120對SIMV臨床應(yīng)用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題FSIMV＜4-5次/分→接近脫機(jī)狀態(tài)FSIMV＞12-15次/分→接近A/CMVFSIMV∶F自主2∶112+6=181∶18+8=161∶26+12=181∶34+12=16呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣對SIMV臨床應(yīng)用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題呼吸機(jī)121Assist與SIMV的區(qū)別輔助通氣的間歇期是否允許自主呼吸呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣Assist與SIMV的區(qū)別輔助通氣的間歇期是否允許自主呼吸122壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。通氣模式-5呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力支持通氣（pressuresupportventil123PSV特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSV特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有124壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時間對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。

呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力支持通氣

（pressuresupportventi125壓力支持PS優(yōu)點(diǎn)舒適性增強(qiáng)減少人－機(jī)對抗降低呼吸作功量化支持水平，可能有利于脫機(jī)缺點(diǎn)潮氣量變化當(dāng)患者無自主呼吸時僅可依靠后備通氣方式管路漏氣時影響觸發(fā)和吸呼切換呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣壓力支持PS優(yōu)點(diǎn)呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣126PSVTime(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PSVTime(sec)流速壓力容量設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速127PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣PressureFlowVolume(L/min)(cmH128SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(129呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓（PEEP）

借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道呼氣末壓力高于大氣壓水平即獲得PEEP。生理學(xué)效應(yīng)氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。通過對小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎陷肺泡重新開放，肺表面活性物質(zhì)釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的對抗作用，有利于改善通氣。功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，QS/QT降低，V/Q改善。彌散增加呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓（PEEP）

借助于呼氣管路130應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應(yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回131最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應(yīng)性達(dá)最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PE132持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）

概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓（continuousposi133CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowPr134呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣135呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣136使

用

有創(chuàng)通氣

的

基

本

步

驟

1、了解病人的病情及建立人工氣道。

2、測試呼吸機(jī)，以確保呼吸機(jī)無故障。

3、確定通氣模式。

4、設(shè)定潮氣量/通氣壓力。

5、設(shè)定呼吸頻率

6、調(diào)整吸氣流速、吸呼比及氣流模式。

7、設(shè)置吸入氧濃度。

8、設(shè)置觸發(fā)靈敏度。

9、確定PEEP水平。

10、設(shè)定氣道壓力、分鐘通氣量（MV）、呼吸頻率的報警限。

11、將呼吸機(jī)與病人連接。

12、嚴(yán)密觀察病人的病情變化及時處理和調(diào)整。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣使用有創(chuàng)通氣的基本步驟1、了解病人的病137呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT:一般為6～12ml/kg，實際應(yīng)用時需根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。對VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即氣道峰壓PIP不超過30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾病（如ARDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8ml/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定FiO2：＞50%時需警惕氧中毒。原則是在保138RR:應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定；一般為12～20次/分；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣RR:呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣139I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣。適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于140吸氣末正壓(吸氣平臺)時間：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。生理效應(yīng):有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。

呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)械通氣吸氣末正壓(吸氣平臺)時間：呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定呼吸機(jī)進(jìn)階培訓(xùn)機(jī)1