辯證施護個案護理病歷模板

辯證施護個案護理病歷科別 姓名 年月日入院評估表科別 姓名 性別 年齡_床號 住院號 職業(yè) 民族_文化程度 婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶 宗教信仰：無有 過敏史：無有 發(fā)病節(jié)氣 入院時間 年_月_日入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他 入院診斷：中醫(yī) 證型 西醫(yī) 主訴 主要病情 既往史 一、生命體征：T CP 次/分 R 次/分BP / Hg體重 kg二、 四診內(nèi)容（一） 望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他 面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他 形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他 皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、其他 舌象：舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他 舌苔：無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他 （二） 聞診：1.語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他 呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他 咳嗽：無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰） ；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他 嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭） 、其他 （三） 問診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他 口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他 聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他 視力：正常、下降，失明（左、右）、其他 睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥 其他 大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他 小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混濁、疼痛、其他 嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四） 切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細、結(jié)代、短絀、其他 脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、 心理社會評估情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他 對疾?。毫私?、部分了解、不了解 3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他 4.經(jīng)濟狀況：醫(yī)保、自費、新農(nóng)合、其他 5.自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理主管護士簽名 上級護士或護士長簽名 時間 年_月_日護理診斷/問題項目表科別 姓名 性別 年齡床號住院號日期時間護理診斷/問題（相關(guān)因素）簽名日期評價簽名評價：A.已解決，穩(wěn)定。B.基本解決，有明顯改善。C變化不明顯，稍有緩解。無進展，未解決。惡化。護理措施：內(nèi)容包括生活起居護理、飲食護理、給藥護理、情志護理、病情觀察、臨癥（證）護理、健康（康復(fù)）指導(dǎo)出院評估表科別 姓名 床號 住院號 入院日期 手術(shù)日期 出院日期 手術(shù)名稱 出院診斷：中醫(yī) 西醫(yī) 疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動出院、死亡。一、 出院評估對疾病認識程度：了解、部分了解、不了解。心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認、對抗。自理能力：自理、協(xié)助（進食、入廁、沐浴、穿衣、行走） 、完全依賴。皮膚情況：完整、干燥、破損、褥瘡。宣教內(nèi)容：自理技能、就診指導(dǎo)、功能鍛煉、病因預(yù)防、心理護理。宣教方式：講解、示范、宣傳單。對宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、 壓瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染） 。二、 出院指導(dǎo)（一）用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑服藥 特殊用藥指導(dǎo) （二） 養(yǎng)生指導(dǎo)生活起居 情志調(diào)節(jié) /r/