2005國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南-CPR技術(shù)和附帶注意事項(xiàng)

2005國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）

指南ーCPR技術(shù)和附帶注意事項(xiàng)有關(guān)嬰幼兒,兒童使用機(jī)械裝置按壓胸骨、主動(dòng)加壓ー減壓的CPR、間斷按壓腹部CPR（IAC-CPR）或使用一定域值阻抗設(shè)備（ClassIndeterminate）方面的資料,無(wú)論是支持意見,還是反對(duì)意見都不足（參見第六部分:成人CPR輔助技術(shù)設(shè)備）。呼吸道異物（窒息）流行病學(xué)特征及診斷5歲以下兒童異物吸入引起的死亡率占總死亡率的約90%以上,嬰幼兒占65%;嬰幼兒窒息最常見的原因是吸入液體,兒童氣道異物阻塞（FBA0）多由球狀物、小物件、食物（如:熱狗,圓形糖果,堅(jiān)果,葡萄）等引起;FBA0的先兆包括突然的呼吸困難伴咳嗽,氣喘,喘鳴（ー種高調(diào)雜音）,喘息。FBA0區(qū)別其他原因引起的呼吸困難（偽膜性肺炎）顯著特點(diǎn)是特定背景下突然發(fā)作,無(wú)發(fā)熱和其他呼吸系統(tǒng)癥狀。緩解FBA0FBA0可能導(dǎo)致中、重度氣道阻塞,中度阻塞時(shí),小孩還可以咳嗽,發(fā)出聲音,如果重度阻塞,小孩即不能咳嗽,也不能發(fā)出任何聲音。? 輕度FBA0無(wú)需處理,咳嗽可以將異物清除,并進(jìn)一步觀察病情。重度FBA0（即小孩不能發(fā)出任何聲音）：一兒童,行膈下腹部按壓（Heimlich操作法）,直到異物排出,或患兒無(wú)反應(yīng)為止;嬰幼兒則反復(fù)拍背5次，隨后5次心臟按壓，直到異物排出,或患兒無(wú)反應(yīng)為止;嬰幼兒肝臟相對(duì)較大且缺乏保護(hù),不推薦按壓腹部。一如患兒無(wú)反應(yīng),非專業(yè)人員和healthcareproviders應(yīng)首先檢查患兒口腔,清除口腔內(nèi)異物,再進(jìn)行人工呼吸,對(duì)于Healthcareproviders不要盲目將手指伸入口腔清除異物,以免將異物推進(jìn)咽部,損傷ロ咽,只有在明確見到咽部物體時(shí)才能進(jìn)行清除,最后進(jìn)行人工呼吸,心臟按壓。有特殊復(fù)蘇要求的兒童在慢性病的并發(fā)癥（氣管切開術(shù)后阻塞）、呼吸的機(jī)械支持失敗（呼吸機(jī)故障）,潛在疾病的發(fā)展或其他情況下,患兒可能有特殊監(jiān)護(hù)需要；醫(yī)療信息的缺乏,治療計(jì)劃的缺陷,當(dāng)前的藥物治療,以及DoNotAttemptResuscitation（DNAR）規(guī)定等因素常常使監(jiān)護(hù)復(fù)雜化;鼓勵(lì)父母親和其他負(fù)責(zé)照料兒童的人員記錄小孩在家里、學(xué)?；?qū)ｉT兒童機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資料,學(xué)校里的護(hù)士應(yīng)該記錄保存DNAR兒童的資料,使這些資料隨手可得；突發(fā)事件信息表格（EIF）是由美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)院制定的,在萬(wàn)維網(wǎng)可以獲取/cgi/content/full/104/4/e53.〇ー?旦作出限制復(fù)蘇或維持復(fù)蘇的決定,醫(yī)師應(yīng)寫出ー份關(guān)于任何限制復(fù)蘇的詳盡計(jì)劃。門診病人須單獨(dú)ー份復(fù)蘇計(jì)劃。各洲之間,關(guān)于門診"donotattemptresuscitation”（DNAR或所謂的"no-CPR"）病人的指標(biāo)可能不同,有關(guān)復(fù)蘇倫理的進(jìn)ー步說明見第二部分:倫理問題。合并慢性或潛在威脅生命疾病的患兒出院后,父母親、學(xué)校護(hù)士、家庭看護(hù)應(yīng)該知道什么情況下需要住院?如何辦理住院手續(xù)?如何識(shí)病情惡化的癥狀?醫(yī)生應(yīng)給他們進(jìn)行明確的CPR指導(dǎo),告訴他們聯(lián)系方式。經(jīng)氣管切開或人工造瘦口通氣護(hù)理氣管切開術(shù)兒童的人,無(wú)論是父母、校醫(yī)還是家庭看護(hù),都應(yīng)該懂得如何評(píng)估呼吸道開放的程度,怎樣清除呼吸道異物,怎樣使用人工氣道進(jìn)行CPR,確定呼吸道暢通,判斷通氣是否合理。如果吸痰后氣管套管仍不能允許有效通氣應(yīng)及時(shí)更換。另外一種通氣方法是由復(fù)蘇者本人或其他人先堵住氣管切口,再進(jìn)行口對(duì)人工造口人工呼吸,經(jīng)ロ、鼻行面罩給氧。創(chuàng)傷以外傷害兒童的BLS復(fù)蘇原則與其他疾病相同,但有些方面需要特別強(qiáng)調(diào);復(fù)蘇不當(dāng)是ー些能夠預(yù)防的兒科創(chuàng)傷死亡的主要原因160.這些失誤包括:未能正確開放和維持呼吸道通暢,未能及時(shí)診斷內(nèi)出血等。下面是兒科創(chuàng)傷復(fù)蘇中一些比較重要的注意事項(xiàng):? 由于牙齒碎片，血快或其他殘留物引起的氣道阻塞,應(yīng)使用吸引器。? 任何明顯外出血都應(yīng)壓迫止血。? 損傷累及脊柱時(shí),減少頸椎活動(dòng),避免頭、頸的牽引或活動(dòng)。張開下頜,維持呼吸道通暢,避免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)。如果張開下頜不能打開呼吸道,使頭部后仰,抬起下巴。雙人復(fù)蘇時(shí),則一人先打開呼吸道,另一人限制頸部活動(dòng),至少將大腿、骨盆和肩膀固定在固定板上,以限制脊髓活動(dòng)。嬰幼兒和兒童的頭部相對(duì)較大,可能需要將患兒的枕部置于凹陷處或抬高軀干,以獲得最佳體位,避免過度后伸引起的頸神經(jīng)反射。? 可能的情況下,應(yīng)將合并多系統(tǒng)創(chuàng)傷的患兒送至專門兒科創(chuàng)傷中心治療。溺水溺水病人臨床結(jié)果取決于溺水時(shí)間、水溫以及是否及時(shí)實(shí)施CPRo長(zhǎng)時(shí)間冷水下溺水的臨床結(jié)果可能比較好。盡可能迅速將溺水者安全地從水下移出后再開始復(fù)蘇措施。對(duì)于訓(xùn)練有素的復(fù)蘇者可以在溺水者仍在水下時(shí)就開始實(shí)施人工呼吸166,但這樣會(huì)拖延將溺水者移出水面時(shí)間,不要在水下進(jìn)行心臟按壓,水作為異物阻塞呼吸道的證據(jù)不足,不要因?yàn)樵噲D將患兒移出水面而貽誤人工呼吸的時(shí)機(jī)。開始CPR,首先打開呼吸道進(jìn)行2次有效的人工呼吸,接著按壓胸骨;一人復(fù)蘇時(shí),應(yīng)先連續(xù)5個(gè)循環(huán)的胸骨按壓和人工呼吸后（2分鐘），在激活EMS（1歲以上兒童），進(jìn)行AED;雙人復(fù)蘇時(shí),一人進(jìn)行CPR,另一人立刻激活EMS系統(tǒng),進(jìn)行AED（情況允許時(shí)）。總結(jié):BLS的質(zhì)量即刻實(shí)施CPR能夠增加兒童呼吸、心跳驟停的成活率,但目前能夠得到高質(zhì)量CPR的兒童仍不足,我們應(yīng)該培養(yǎng)一些人員,使他們掌握并熟練操作CPR,改進(jìn)專業(yè)人員以及非專業(yè)人員CPR操作質(zhì)量。提供職業(yè)CPR的系統(tǒng)應(yīng)與不斷改進(jìn)CPR質(zhì)量相配合,包括心跳驟停的現(xiàn)場(chǎng)CPR質(zhì)量監(jiān)控,其它process-of-care 方 法 （即initialrhythm,bystanderCPR,andresponseintervals）,病人門診就診直到出院（見第3部分:“縱覽CPR”）。這些應(yīng)該作為實(shí)施最佳CPR指導(dǎo)依據(jù)(Classlndeterminate)〇第十二部分兒童高級(jí)生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport）與成人相比,兒童突發(fā)心臟驟停并不常見,而且,心臟驟停也并不是常由原發(fā)的心臟疾病引起的。常見的是作為進(jìn)行性呼吸衰竭或休克的終點(diǎn)事件發(fā)生,因此也稱做ーー呼吸性驟停呼吸衰竭呼吸衰竭常以通風(fēng)不足或氧合能力降低為特征,如果發(fā)生以下情況,要考慮到呼吸衰竭以及可能發(fā)生的呼吸驟停。1. 呼吸頻率增快,特別是伴有呼吸窘迫者（如:用カ呼吸,鼻翼煽動(dòng),發(fā)出鼾聲）2. 呼吸頻率,カ度,或胸廓活動(dòng)度降低（如:呼吸音減低,氣喘,蒼白）,尤其是出現(xiàn)神經(jīng)抑制的體征時(shí)。休克休克常由于血容量不足和運(yùn)氧量不能滿足組織代謝需求而導(dǎo)致。休克是ー個(gè)持續(xù)性漸近性加重的過程,從代償?shù)绞Т鷥數(shù)倪^程。代償機(jī)制包括心率加快,系統(tǒng)血管阻カ增加（血管收縮）,以維持心輸出量和血壓。盡管失代償會(huì)很快的發(fā)生,但是它通常都能經(jīng)歷ー個(gè)終末器官灌注不足的時(shí)期。休克代償?shù)谋憩F(xiàn)包括:1.心動(dòng)過速2.末稍冰冷3.毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（盡管周圍體溫正常）4.外周脈搏較中心脈搏減弱。5.血壓正常當(dāng)代償機(jī)制失效后，終末器宮灌注不足的征象進(jìn)ー步發(fā)展。除了上述的表現(xiàn)，其體征還包括：1.精神委靡2.尿量減少3.代謝性酸中毒4.呼吸急促5. 中心脈搏變?nèi)跣菘耸Т鷥數(shù)捏w征初包括上述列舉的,還包括血壓過低。在沒有血壓測(cè)量方法的時(shí)候,有其他體征并具有持續(xù)性組織供氧不足癥狀的嬰兒和兒童如出現(xiàn)末梢脈搏不能測(cè)出同時(shí)伴有中心脈搏減弱,則常暗示出現(xiàn)失代償性休克。體克最常見的原因是血容量過低——缺血性休克的ー種形式。分布性的和心源性體克較之少見。我們要學(xué)會(huì)把休克的各種體征結(jié)合起來(lái),因?yàn)椴⒉淮嬖谀茏龀鲈\斷的單一體征。例如：1.單一的毛細(xì)血管充盈時(shí)間的改變并不是循環(huán)容量的最佳指示者,但是當(dāng)出現(xiàn)尿量減少,少淚,口唇黏膜發(fā)干,和疾病面容時(shí),毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2s就成為了中度脫水的一個(gè)有效的指征。（ClassIIb;L0E32）毛細(xì)血管充盈時(shí)間常受到周圍溫度,光照,地理位置,和年齡的影響。2,心動(dòng)過速也可由其他原因引起。（如:疼痛,焦慮,發(fā)熱）3. 脈搏在有過敏性,神經(jīng)源性,和敗血癥性休克時(shí)也會(huì)大幅提高。在休克代償時(shí),血壓可以維持正常;在失代償期,血壓降低。低血壓指收縮壓低于該年齡正常兒童第五百分位數(shù)以下。即:1.圍產(chǎn)期新生兒小于60mmHg（出生0-28天）2.嬰兒小于70mmHg（出生1-12個(gè)月）3. 1-10兒童，小于（年齡*2+70）mmHg4. 大于等于10歲的兒童,大于90mmHg通氣ロ咽和鼻咽通氣口咽和鼻咽通氣是維持氣道通暢的輔助方法。ロ咽通氣用于無(wú)意識(shí)的患者（如:無(wú)嘔吐反射）。選擇合適的型號(hào):ロ咽氣道過小將不能檔住舌頭而阻塞咽部;過大則會(huì)阻塞氣道。鼻咽通氣對(duì)那些并沒有完全喪失意識(shí)的患者來(lái)說,要比口咽氣道容易耐受。但是,很小的鼻咽通氣管（用于嬰兒）很容易被分泌物阻塞。喉部面罩通氣在發(fā)生心臟驟停時(shí),并沒有足夠的證據(jù)來(lái)支持或反對(duì)常規(guī)使用喉部面罩通氣。（Classlndeterminate）.當(dāng)不能進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí),有經(jīng)驗(yàn)的人可以使用喉部面罩通氣作為輔助方法。（ClassIIb;L0E7）5,但是對(duì)于較小兒童來(lái)說,它和并發(fā)癥的高發(fā)生率存在一定關(guān)系。呼吸;氧合并協(xié)助通氣（根據(jù)在心肺復(fù)蘇時(shí)通風(fēng)的作用的報(bào)道,見part□“兒科基本生命支持"）IV支68發(fā)行2005-12-13氧氣尚不存在除圍生期外的其他情況下,復(fù)蘇時(shí)各種氧濃度的對(duì)比研究。在復(fù)蘇時(shí)使用100%純氧（不確定分級(jí)）。監(jiān)測(cè)患者的氧水平。當(dāng)患者病情平穩(wěn)時(shí),如能維持一定的氧飽和,則可以切斷額外的氧供。脈搏血氧飽和度儀如果病人具有節(jié)律性的充盈,那就要應(yīng)用脈搏血氧飽和度儀持續(xù)的監(jiān)測(cè)氧飽和,因?yàn)榕R床對(duì)于血氧不足的認(rèn)識(shí)并不可靠7J然而,對(duì)于那些外周灌注不足的患者來(lái)說,脈搏血氧飽和度儀也是不可靠的。面罩通氣面罩通氣和氣管內(nèi)短時(shí)間插管同樣有效,并且會(huì)更加安全。用面罩設(shè)備給嬰兒和兒童進(jìn)行入院前通氣和給氧,尤其是當(dāng)轉(zhuǎn)移時(shí)間十分短的情況下更是這樣。（Ila級(jí);LOE1831049,11）面罩給氧需要訓(xùn)練,并且要定期培訓(xùn)怎么選擇合適的大小,如何打開氣道,在面罩和臉之間如何嚴(yán)格密封,并保證有效的通氣。（見partH“兒科基本生命支持”）注意在出現(xiàn)心臟驟停的患者復(fù)蘇時(shí)常發(fā)生過度通氣。過量通氣增加了胸腔內(nèi)壓カ,阻礙了靜脈回流,降低了心輸出量,腦血流量及冠脈的充盈。過度通氣對(duì)于小氣道損傷的病人還會(huì)引起氣流受限和氣壓性損傷,增加患肺氣腫,反流,和誤吸的危險(xiǎn)性。每分通氣量由潮氣量和通氣頻率決定。通過加壓來(lái)滿足潮氣量使胸闊擴(kuò)張是可見的。在沒有先進(jìn)的通氣設(shè)備（如:氣管內(nèi)插管,經(jīng)食道氣管成形,，LMA）的情況下，就地對(duì)病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí),通氣頻率常由心肺按壓的頻率來(lái)決定。三十（一人進(jìn)行急救）或十五次（兩人進(jìn)行急救）按壓后暫停一下,進(jìn)行兩次口對(duì)口,或口對(duì)面罩,或面罩設(shè)備的人工通氣。兩次呼吸間隔大于一秒。如果在具備先進(jìn)通氣設(shè)備（如:氣管內(nèi)插管,成型,LMA）的情況下進(jìn)行心肺復(fù)蘇,則應(yīng)在持續(xù)胸部按壓的前提下以每分鐘8-10次的速度進(jìn)行通氣。對(duì)于具有節(jié)律性的灌注但沒有呼吸或通氣不足的患者來(lái)說,每分鐘進(jìn)行12-20次呼吸。使用通氣罩達(dá)到這個(gè)頻率的方法是以正常的談話速度進(jìn)行記憶性的“擠壓——送開ーー送開”的方法。兩人面罩通氣當(dāng)病人具有明顯的氣道損傷,肺順應(yīng)性下降,或進(jìn)行面罩和臉之間的緊密密封存在困難時(shí),兩個(gè)急救人員協(xié)助通氣將比單一人員進(jìn)行的更加有效。ー個(gè)急救人員使用雙手推開下頜維持氣道的通暢,當(dāng)另外一個(gè)擠壓氣袋的時(shí)候使臉和面罩之間結(jié)合緊密。兩個(gè)人員應(yīng)該同時(shí)觀察患者的胸部以確保胸部的抬高而獲得有效的通氣。胃擴(kuò)張胃擴(kuò)張可能影響通氣的效果,并且引起反流。你可以最大限度的通過以下方法來(lái)減少胃充盈。1.避免過度的吸氣壓カ的峰值,（如:減慢通氣并觀察胸廓起伏）。避免用量過度,用量只須滿足能引起可見的胸廓擴(kuò)張即可。2.使用環(huán)狀軟骨加壓。只能用于無(wú)意識(shí)的患者。這項(xiàng)技術(shù)需要一個(gè)額外的急救人員來(lái)確保氣袋對(duì)準(zhǔn)臉部。避免過大的壓カ損傷氣管。3.如果對(duì)患者進(jìn)行插管,應(yīng)該在插管后穿過鼻飼管或胃管,因?yàn)槲覆康墓軆菏芪甘彻芾s肌的影響,可能會(huì)引起回流。經(jīng)氣管內(nèi)插管通氣對(duì)嬰兒和兒童進(jìn)行氣管內(nèi)插管需要接受特殊的訓(xùn)練,因?yàn)閮和瘹獾赖慕馄式Y(jié)構(gòu)和成人不同。訓(xùn)練時(shí)間的長(zhǎng)短,手術(shù)室在這方面的監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn),以及快速序列插管法的使用都和手術(shù)的成功率以及并發(fā)癥的低發(fā)生率密切相關(guān)?？焖傩蛄胁骞埽║SI）為了使緊急插管容易進(jìn)行及減低并發(fā)癥的發(fā)生率,高技術(shù)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可采用止痛劑,神經(jīng)肌肉阻斷劑，和其他的藥物來(lái)加速止痛并對(duì)患者進(jìn)行麻醉。如果你接受過培訓(xùn)并且在使用這些藥物方面具有經(jīng)驗(yàn),同時(shí)在對(duì)兒童氣道的評(píng)估和管理上很熟練的話,那你可以使用快速序列插管。當(dāng)你使用快速序列插管時(shí),必須得準(zhǔn)備第二手方案以防插管失敗時(shí)對(duì)氣道進(jìn)行控制。有囊導(dǎo)管和無(wú)囊導(dǎo)管的比較在住院條件下，對(duì)新生兒期以外的嬰兒和兒童來(lái)說,有囊氣管導(dǎo)管和無(wú)囊氣管導(dǎo)管的安全性是ー樣的。在一定的環(huán)境下（如:肺順應(yīng)性降低,高氣道阻カ,或巨大聲門氣漏）,有囊導(dǎo)管可能更便于提供對(duì)于氣管內(nèi)導(dǎo)管的型號(hào),位置,和氣囊擴(kuò)張壓カ的考量。（Ha級(jí);L0E230；329-31）〇維持氣囊擴(kuò)張壓カ小于20厘米水柱。氣管內(nèi)導(dǎo)管型號(hào)對(duì)兒童來(lái)說適宜的氣管內(nèi)導(dǎo)管的直徑要和兒童的小手指的大小大致相等,但這種估計(jì)相當(dāng)困難并且不可靠。對(duì)1-10歲兒童的適宜的氣管內(nèi)導(dǎo)管的型號(hào)的估計(jì)有以下幾個(gè)公式（建立在兒童年齡基礎(chǔ)上）：1.無(wú)囊導(dǎo)管大?。ê撩字睆剑?年齡/4+4通常來(lái)講,在準(zhǔn)備插管時(shí)使用這個(gè)公式,操作者應(yīng)該估計(jì)導(dǎo)管的大小,和無(wú)囊氣管內(nèi)導(dǎo)管ー樣,同時(shí)也要在床旁備有比所估計(jì)型號(hào)大0.5毫米和小0.5毫米尺寸的導(dǎo)管。估計(jì)有囊導(dǎo)管型號(hào)的公式如下:有囊導(dǎo)管大小（毫米直徑）=年齡/4+3然而氣管內(nèi)導(dǎo)管的大小還很可能和孩子的身長(zhǎng)相關(guān)。以身長(zhǎng)為基礎(chǔ)的復(fù)蘇對(duì)大約35kg的孩子來(lái)說都是十分有用的。對(duì)于氣管內(nèi)插管位置的確認(rèn)如果氣管內(nèi)插管位置放錯(cuò)（如:放置在食道或聲帶上方的咽部）,移位,或損傷,后果將是十分危險(xiǎn)的,尤其是在患者移動(dòng)的時(shí)候發(fā)生。沒有一項(xiàng)單一的確信的技術(shù),包括臨床指征,導(dǎo)管中水蒸氣的存在在內(nèi),是完全依賴的,所以,操作者在插管進(jìn)行后在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的時(shí)候以及患者移動(dòng)位置的時(shí)候（如從操作臺(tái)到床上）,必須立即把臨床評(píng)估和確認(rèn)設(shè)備結(jié)合起來(lái)以確保導(dǎo)管放置位置正確。當(dāng)利用氣袋進(jìn)行正壓通氣時(shí),在插入導(dǎo)管后后要立即進(jìn)行和在放置好導(dǎo)管后重復(fù)使用以下的技術(shù)來(lái)確保導(dǎo)管位置的正確。1.觀察雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng),聽診雙側(cè)肺野呼吸音,尤其是腋窩處。2.在胃部聽到水泡音。（如果導(dǎo)管插入氣管則不會(huì)出現(xiàn)）。3. 使用設(shè)備來(lái)估計(jì)放置的位置。如果是有節(jié)律灌注,檢查呼出的二氧化碳（見下文）。如果兒童是有節(jié)律的灌注,并且大于20kg,則可以使用食道探測(cè)設(shè)備來(lái)發(fā)現(xiàn)放置于食道的證據(jù)。（見下文）。4.使用脈搏血氧飽和度儀檢查氧飽和度,組織多氧發(fā)生后,脈搏血氧飽和度儀檢測(cè)到的氧基血紅素飽和度在三分鐘內(nèi)不能表明對(duì)于導(dǎo)管錯(cuò)誤位置（如:導(dǎo)管錯(cuò)放或移位）的監(jiān)測(cè)性降低。5.在住院的情況下,可以進(jìn)行胸部X線檢查，來(lái)確保導(dǎo)管沒有放置在右主支氣管,同時(shí)確保導(dǎo)管處于較高位置,以免具有移位的高風(fēng)險(xiǎn)性。插管法保護(hù)了導(dǎo)管。但是,仍然沒有足夠的證據(jù)來(lái)對(duì)大力推薦其中任何一種方法（不確定分級(jí)）。在對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)后,維持病人的頭部處于正中位置;頸部彎曲會(huì)推進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入氣道,伸直則會(huì)把導(dǎo)管拉出氣道。如果接受插管的病人情況惡化,應(yīng)考慮以下幾種可能（DOPE）：1.導(dǎo)管在氣管內(nèi)移位。2.導(dǎo)管阻塞。3. 氣胸4.設(shè)備失靈呼出氣或末段潮氣的二氧化碳監(jiān)測(cè)對(duì)具備節(jié)律灌注的嬰兒和兒童,在入院前及住院的時(shí)候和入院及院內(nèi)轉(zhuǎn)移的時(shí)候（Hb級(jí);LOE544）,應(yīng)用比色測(cè)定儀或呼吸二氧化碳圖來(lái)檢測(cè)呼出的二氧化碳以確保氣管內(nèi)插管位置的正確。（Ila級(jí);L0E545）o顏色改變或二氧化碳圖波形改變都可以確定導(dǎo)管位于氣管內(nèi),但是不能排除右主支氣管內(nèi)插管的情況。在心臟停搏期間,如果不能監(jiān)測(cè)到呼出的二氧化碳,則應(yīng)直接進(jìn)行喉鏡檢查,以確認(rèn)插管位置,因?yàn)?二氧化碳的消失可能是肺血流量過低的反映。（HA級(jí);LOE546-49；650）低末段潮氣二氧化碳在下面的情況時(shí)也可能出現(xiàn):1.當(dāng)檢測(cè)儀被胃內(nèi)容物或酸性藥物污染時(shí)（如：氣管內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)用腎上腺素）,你可能會(huì)看到顏色持續(xù)不變而不是每次呼吸和呼吸之間的顏色變化。2. 靜脈內(nèi)應(yīng)用大顆粒的腎上腺素可能暫時(shí)降低肺血流,并且呼出的二氧化碳也在檢測(cè)的范圍以下。3.嚴(yán)重的氣道阻塞（如：體位性氣喘）和肺水腫可能削弱二氧化碳的消除。食道檢查設(shè)備Self-inflatingbulb（食道檢測(cè)設(shè)備）可能被用于確認(rèn)體重大于20kg的具有節(jié)律灌注的兒童的氣管內(nèi)插管的位置。（11b級(jí);L0E255.56）?，F(xiàn)在還沒有充足的數(shù)據(jù)來(lái)支持或反對(duì)它在心臟驟停的患兒上的使用。（不確定分級(jí)）。經(jīng)氣管穿刺導(dǎo)管通氣如果不能提供氧氣或其他方法的通氣,則經(jīng)氣管穿刺導(dǎo)管通氣可能被認(rèn)為能為嚴(yán)重氣道阻塞患兒提供氧化支持。只有當(dāng)經(jīng)過一定的專業(yè)訓(xùn)練并且具有合適的設(shè)備時(shí)才能嘗試進(jìn)行經(jīng)氣管通氣。吸氣設(shè)備應(yīng)該提供具有可調(diào)節(jié)功能的吸氣設(shè)備。為了通過氣管內(nèi)導(dǎo)管把氣體吸入氣道,要使用最大吸氣量應(yīng)為80-120毫米汞柱的設(shè)備。需要更高的吸氣壓カ和無(wú)環(huán)大孔的吸氣管,同時(shí)需要半硬性的尖頭來(lái)吸引嘴和咽部。循環(huán)先進(jìn)的心血管生命支持技術(shù)離開了有效循環(huán)則亳無(wú)作用,在心臟驟停時(shí)成功的胸部按壓為其提供了支持。好的胸部按壓需要足夠的按壓速度（每分鐘100次）,按壓的深度（胸部前后徑的三分之一到二分之一）,以及每次按壓后胸部充分的彈回，和不中斷的按壓。遺憾的是,由于各種原因——包括救護(hù)人員的身體疲憊,以及為了保護(hù)氣道而出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間或多次的按壓中斷,檢查心率,和移動(dòng)病人,而使好的胸部按壓常不能實(shí)施?？勘嘲濠`個(gè)固定的能橫跨床的寬度,從肩膀延伸到腰部的平面可以為有效的胸部按壓提供理想的支持.在救護(hù)車和可移動(dòng)的生命支持病房中,使用脊柱固定板.心肺復(fù)蘇技術(shù)和輔助設(shè)備現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)應(yīng)用機(jī)械設(shè)備來(lái)按壓胸骨,主動(dòng)按壓ー放松復(fù)蘇術(shù),插入性腹部加壓心肺復(fù)蘇術(shù),在對(duì)心臟驟停病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)抗休克褲的使用,以及直接開胸心臟按壓給予支持或反對(duì)。（不確定分級(jí)）.更深ー步的內(nèi)容見第六部分”心肺復(fù)蘇技術(shù)和方法”.體外膜肺氧合技術(shù)如果導(dǎo)致心臟驟停的情況是可逆的或服從心臟移植,如果心臟無(wú)血流停搏只有幾分鐘,并且進(jìn)行了成功的常規(guī)CPR（停搏期間沒有進(jìn)行CPR）,如果該機(jī)構(gòu)能夠迅速的進(jìn)行體外膜肺氧合,，則對(duì)于初期心肺復(fù)蘇困難的院內(nèi)心臟驟?；颊邞?yīng)考慮進(jìn)行體外CPR,（11b級(jí);L0E561,62）.長(zhǎng)期存活甚至在CPR時(shí)間大于50min的符合條件的患者都是有可能的.心血管監(jiān)測(cè)盡快的連接心電監(jiān)護(hù)或除顫器,并監(jiān)測(cè)血壓.對(duì)有動(dòng)脈導(dǎo)管的患者來(lái)說，應(yīng)該使用波形來(lái)指導(dǎo)進(jìn)行胸部按壓的方法.你的手位置的小的調(diào)整或按壓深度的微小變化都能顯著的改進(jìn)波形.血管通路血管通路是實(shí)施藥物治療和提取血液樣本的基礎(chǔ).在緊急情況下，嬰兒和兒童的靜脈通路建立難度較大，而骨內(nèi)血管途徑的建立則相對(duì)容易.對(duì)嘗試開通靜脈通路的時(shí)間進(jìn)行限制,如果不能馬上建立可靠的液路,那就建立骨內(nèi)血管通路.對(duì)心臟驟停的患者來(lái)說，如果沒有其他的已經(jīng)建立好的靜脈通路，則建議立即建立骨內(nèi)血管通路.骨內(nèi)血管通路對(duì)于藥物和液體治療的實(shí)施來(lái)說，10通路是迅速的,安全的有效的,而且在復(fù)蘇過程中它也可用于獲取最初的血液標(biāo)本.（HA級(jí);L0E36566）.你可以安全的使用腎上腺素，腺甘,液體,血制品和兒茶酚胺.藥物的作用以及藥物達(dá)到的水平都能比得上靜脈通路.甚至在心臟驟停期間，你都可以獲得血液標(biāo)本進(jìn)行血型測(cè)定，交叉配血及血?dú)夥治?但是在通過骨內(nèi)套管使用重碳酸鈉后酸堿分析會(huì)不準(zhǔn)確.使用壓カ指南或灌注泵來(lái)應(yīng)用粘滯性藥物或快速液體擴(kuò)容,每次給藥后都要用鹽水輸入來(lái)加速其進(jìn)入中心循環(huán)的.靜脈通路中央靜脈通路提供了更加安全的長(zhǎng)期的通路,但是中央靜脈給藥較外周用藥相比,往往不能達(dá)到ー個(gè)較高的藥物濃度,或不能更加迅速的對(duì)藥物產(chǎn)生快速的反應(yīng)。氣管內(nèi)用藥任何形式的血管通路,骨內(nèi)或靜脈內(nèi)都是可取的,但是如果不能建立血管通路,你可以通過氣管內(nèi)導(dǎo)管給脂溶性藥物,例如:利多卡因,腎上腺素,阿托品,納洛酮（LEAN）,盡管現(xiàn)在對(duì)最佳劑量仍然不太清楚。（表一）。根據(jù)五項(xiàng)通氣指南表示在灌注最少5ml的生理鹽水后進(jìn)行五次人工通氣。.在心肺復(fù)蘇的過程時(shí),要在用藥的時(shí)候暫停胸部按壓。盡管可以通過氣管內(nèi)途徑給予納洛酮和抗利尿激素,但是還沒有人體研究來(lái)確定確切的劑量。非脂溶性藥物（如:重碳酸鹽和鈣鹽）會(huì)損傷氣道,不能通過氣管通路給藥。經(jīng)氣管給予復(fù)蘇藥物引起的血液藥物濃度要比同等劑量下血管內(nèi)使用藥物的濃度低。而且,近期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,氣管內(nèi)途徑給藥時(shí)產(chǎn)生的低腎上腺濃度可能產(chǎn)生暫時(shí)的bate腎上腺效應(yīng)。這些效應(yīng)是有害的,可以引起高血壓,低冠狀動(dòng)脈灌注壓減少冠脈血流量,以及降低患者恢復(fù)自發(fā)主循環(huán)的能力。因此,經(jīng)管氣管內(nèi)應(yīng)用某些復(fù)蘇藥物是存在一定可能性的,但是我們還是更傾向于通過靜脈內(nèi)或骨內(nèi)途徑給藥,因?yàn)樗鼈兡芴峁└永硐氲乃幬镞\(yùn)輸,和藥物療效。緊急輸液和藥物治療’估計(jì)體重在院外環(huán)境下,通常不知道患兒的體重,甚至有經(jīng)驗(yàn)的人也不能準(zhǔn)確的估計(jì)出來(lái)。使用根據(jù)不同身高計(jì)算出的劑量是有所幫助的,并且也是臨床上確認(rèn)了的。住院患者應(yīng)該測(cè)量體重,并且提前計(jì)算好緊急用藥的劑量,然后記錄下來(lái)并且準(zhǔn)備好。液體使用等張晶體溶液（如：哺乳期的林格液,或生理鹽水）來(lái)處理體克;在治療的初期使用膠體（如：白蛋白）是毫無(wú)益處的。通過在葡萄糖溶液中加入大分子物質(zhì),只能治療我們所說的低血糖（lib級(jí);L0E283；684）〇沒有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)伴有頭部損傷或低血容量的患者使用高滲鹽溶液治療體克進(jìn)行支持或反對(duì)。藥物治療（見表一）腺昔腺昔可以產(chǎn)生暫時(shí)的房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯,干擾房室結(jié)在內(nèi)的傳導(dǎo)通路的reentry。它由于半衰期較短,因而具有很寬的安全閾。外周用藥的劑量相對(duì)于中央靜脈用藥的劑量要高。在實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及病例報(bào)告的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)腺昔同樣也可以通過骨內(nèi)途徑給予。使用腺背,然后快速的應(yīng)用生理鹽水促機(jī)進(jìn)其在中央循環(huán)中的流動(dòng)。胺碘酮胺碘酮可以減慢房室結(jié)傳導(dǎo),延長(zhǎng)房室不應(yīng)期和QT間期,同時(shí)減慢心室傳導(dǎo)（寬QRS波）。注意:監(jiān)測(cè)血壓,在病人臨床情況允許的范圍內(nèi)盡可能慢的用藥;對(duì)于脈搏存在的病人要很慢的給藥,但是對(duì)于心臟驟?；虬l(fā)生室顫的病人則要快速的給藥。胺碘酮由于其血管擴(kuò)張的特性,可以引起血壓過低。低血壓的嚴(yán)重程度和灌注率相關(guān),應(yīng)用胺碘的水合形式的情況下低血壓并不常見。監(jiān)測(cè)ECG,由于可能出現(xiàn)并發(fā)癥——包括:心動(dòng)緩慢,心臟阻滯,尖端扭轉(zhuǎn)性室速。.在和其他能引起QT延長(zhǎng)的藥物（例如:普魯卡因胺）合用時(shí),要極其謹(jǐn)慎。要考慮到現(xiàn)有的專家的建議。由于其半衰期長(zhǎng)達(dá)40天,因此其副作用將持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。阿托品阿托品硫酸鹽是副交感神經(jīng)阻斷劑,可以加速竇房結(jié)激動(dòng),心房的節(jié)律起搏,增加房室傳導(dǎo)。注意：小劑量阿托品（小于。.Img）可能產(chǎn)生心搏徐緩。在特殊情況下（如:有機(jī)磷中毒,或暴露于神經(jīng)毒性氣體）可能要使用比推薦劑量更大劑量的用藥。鈣常規(guī)使用鈣并不能提高心臟驟停的結(jié)果。在嚴(yán)重疾病的患兒,氯化鈣可能比葡萄糖酸鈣能提供更好的生物學(xué)效應(yīng)。由于存在外周靜脈硬化及滲透的可能性,通過中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用氯化鈣會(huì)更適合。腎上腺素a腎上腺素調(diào)節(jié)血管收縮。腎上腺素提高大動(dòng)脈舒張壓,由此冠狀動(dòng)脈灌注壓提高,這是復(fù)蘇成功的重要決定因素。注意:通過安全的路徑使用所有的兒茶酚胺類藥物,中心循環(huán)通路都是最合適的:局部缺血,組織損傷,和潰瘍的發(fā)生都是由于組織滲透引起的。不要在兒茶酚胺中加入中碳酸鈉,因?yàn)閴A性溶液會(huì)使它們失活。存在節(jié)律灌注的病人,使用腎上腺素會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速,引起室性心律不齊,過速性心律不齊,高血壓,和生理性血管收縮。葡萄糖當(dāng)能量需要增加時(shí),嬰兒具有較高的葡萄糖需要量,低的葡萄糖儲(chǔ)備,并且容易出現(xiàn)低血糖。在休克出現(xiàn)后，檢查血糖濃度,并且即使給予糾正。（IIB級(jí);L0E1。101；7）（大多數(shù)的外推來(lái)自于嬰兒和成人ICU的研究）。利多卡因在具有難控性室顫而發(fā)生休克的成人上,利多卡因可降低自律性,并且抑制室性心律失常,但是在提高中期療效方面不如胺碘酮及腎上腺素有效。（如:自主循環(huán)的恢復(fù)或入院病人的生存率）?，F(xiàn)表明利多卡因和胺碘酮都不能提高室顫誘發(fā)心臟停搏的住院病人的生存率。注意:利多卡因的毒性包括：心肌和循環(huán)抑制,嗜睡,定位能力降低,肌肉顫動(dòng),和奪獲尤其見于心輸出量低的病人和肝炎及腎衰的病人。鎂并沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在心臟停搏時(shí)應(yīng)用鎂作為常規(guī)治療的使用。（不確定分級(jí)）。鎂可以用做低鎂血癥的治療或用于尖端扭轉(zhuǎn)（和長(zhǎng)QT間期相關(guān)的多行性室顫）的治療是有所記載的。如果應(yīng)用速度過快,則會(huì)產(chǎn)生血管擴(kuò)張并且導(dǎo)致低血壓。普魯卡因普魯卡因延長(zhǎng)了心房和心室的不應(yīng)期,抑制了傳導(dǎo)速率。注意：在對(duì)嬰兒和兒童使用普魯卡因方面并沒有臨床數(shù)據(jù)。在監(jiān)測(cè)情況下時(shí),非常緩慢的注射普魯卡因來(lái)處理低血壓和延長(zhǎng)QT間期及處理心臟阻滯。如果QRS波增寬大于基線的50%,或血壓進(jìn)ー步降低,則應(yīng)停止注射。當(dāng)與引起QT間期延長(zhǎng)的另外一種藥物（例如:胺碘酮）合用時(shí),要極其慎重。要考慮到專家的意見。重碳酸鈉常規(guī)使用重碳酸鈉并沒有表明能夠提高復(fù)蘇的結(jié)果。（不確定分級(jí)）。在提供了有效的通氣,和胸部按壓,以及使用了腎上腺素后,你可能考慮到要使用重碳酸鹽來(lái)處理延長(zhǎng)了的心臟停止.（IIB級(jí):L0E6）。在某些中毒或特殊情況下心肺復(fù)蘇時(shí)可以使用重碳酸鈉。在心臟驟?；驀?yán)重休克時(shí),動(dòng)脈血?dú)夥治隹赡懿⒉荒軠?zhǔn)確的反映組織和靜脈的酸中毒111.112〇注意:過量的重碳酸鈉會(huì)損傷組織的運(yùn)氧能力113:引起低鉀血癥,低鈣血癥，高鈉血癥,和血液高滲狀態(tài);降低室顫的閾值;損傷心肌功能。抗利尿激索在對(duì)兒科病人使用抗利尿激素上的經(jīng)驗(yàn)還很有限,并且在治療成人室顫引起的心臟驟停的效果上是很不一致的。并沒有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在心臟停搏時(shí)使用抗利尿激素作為常規(guī)治療。（不確定分級(jí);L0E5117；6121,7118-120面外推得到。）無(wú)脈停搏在下面的段落中,括號(hào)中的數(shù)字表示計(jì)算公式中的相應(yīng)的方框（表一如果病人開始喪失反應(yīng)（boxl）,則立即進(jìn)性CPR（如果有條件則要提供氧氣）同時(shí)準(zhǔn)備除顫器（人工或自動(dòng)的外部除顫器AED）.具有寬QRS綜合波的心臟無(wú)收縮和心動(dòng)徐緩在呼吸心跳驟停的患者最為常見。心室纖顫和無(wú)脈電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity,PEA）比較少見,但在突然停搏的患兒更可能觀察到。如果使用心電監(jiān)護(hù),那么就要決定節(jié)律（框2）；古若使用除顫器（AED）,設(shè)備將會(huì)提示你節(jié)律是否是“能引起休克的”。（例如:室顫VF,或快速室速VT）,但是它并不能顯示節(jié)律?！靶菘艘装l(fā)的節(jié)律”:室顫/無(wú)脈室速（框3）室顫見于5%-15%的發(fā)生院外心臟驟停的患兒,并且在住院兒童進(jìn)行復(fù)蘇的某ー時(shí)刻的發(fā)生率鋸報(bào)道也大于20%。隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率也有所增加。除顫器在室顫治療上的應(yīng)用是確定的,（I級(jí)）,整體生存率為17%-20%,但是在成人來(lái)說,如果沒有CPR和除顫器則存活率會(huì)每分鐘下降7%-10機(jī)當(dāng)早期CPR被提供后,存活率的降低將變成ー個(gè)逐漸的過程。除顫器除顫器分人工和自動(dòng)的,具有單相或雙相波形。進(jìn)一步的信息見第五部分:電治療:自動(dòng)體外除顫器,除顫,轉(zhuǎn)律,和pacing”致カ于研究?jī)和穆墒С：托呐K停搏（如:院內(nèi),emergencydepartments）危險(xiǎn)因素的研究機(jī)構(gòu)應(yīng)該能夠提供除顫器,來(lái)對(duì)兒童進(jìn)行調(diào)節(jié)。很多除顫器的參數(shù)都是自動(dòng)設(shè)定的。當(dāng)使用人工除顫器的時(shí)候,幾個(gè)重要指標(biāo)將被考慮,在下文中會(huì)進(jìn)一步闡述。PaddleSize最大型號(hào)的paddles或自動(dòng)黏附電極適合于不接觸胸壁的除顫。（paddles間的水平為3cm）。最佳的paddle型號(hào)為:1. 大于10kg的兒童（約大于ー歲）使用成人paddles（8-10厘米）。2. 體重小于!0kg的嬰兒使用嬰兒paddles,接觸面電極和胸壁的接觸面上可以為凝膠墊,電極油,黏附劑,或自動(dòng)黏附除顫監(jiān)測(cè)墊。不要使用鹽浸墊,超聲墊,光板,或酒精墊。Paddle位置在paddles上應(yīng)用緊密的壓カ,paddles放置在上胸壁的右側(cè),和心臟頂端（到達(dá)左側(cè)乳頭,超過左側(cè)肋骨下）。也可選擇性的在胸前胸骨左緣放置ー個(gè)電極,而另一個(gè)電極則應(yīng)在肩胛骨以下越過上背部。能量大小對(duì)于兒童有效除顫的最低能量和安全除顫的最高限尚不清楚。小兒科的動(dòng)物模型表明,能量大于4J/kg（高達(dá)9J/kg）可以對(duì)兒童進(jìn)行有效的除顫,并且引起的副作用可以忽略不計(jì)。建立在成人和兒科動(dòng)物模型基礎(chǔ)上的數(shù)據(jù)表明,對(duì)雙階段的休克至少和單階段休克的效果ー樣有效,而且有害作用較小。在人工除顫器（單相或雙相）,第一次除顫使用能量為2J/kg（Iia級(jí);L0E514236則使用4J/kg（不確定分級(jí)）AEDS很多AEDs可以準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)各年齡兒童的室顫,在分辨休克和非休克節(jié)律上也具有高度的敏感性和特異性。自從2000年心電圖指南發(fā)表以來(lái),數(shù)據(jù)表明AEDs可以安全并且有效的應(yīng)用于1-8歲的兒童。但是并沒有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)支持或反對(duì)在小于ー歲的嬰兒上使用AED。（不確定分級(jí)）。當(dāng)在1-8歲的兒童上使用AED時(shí),要使用兒童衰減系統(tǒng)（pediatricattenuatorsystem）,它可以使能量減低到最適合于兒童的劑量。（IIB級(jí);L0E5。!36；6。139,141）。如果使用的AED沒有兒童衰減系統(tǒng),則使用標(biāo)準(zhǔn)AED——它對(duì)兒科休克節(jié)律具有更好的敏感性和特異性。同時(shí)建議那些關(guān)注兒童的部門和機(jī)構(gòu)以及具有AED項(xiàng)冃的部門,應(yīng)該使用那些對(duì)識(shí)別兒童休克節(jié)律具有較高特異性的AEDs并且同時(shí)要具備兒童衰減系統(tǒng)。除顫序列下列是需要考慮的問題:1.立即嘗試除顫。除顫進(jìn)行的越早,成功的可能性越大。2. 當(dāng)除顫器已經(jīng)準(zhǔn)備好發(fā)出電擊時(shí),提供CPR,并且隨著胸部按壓,重復(fù)CPR,電擊后立即進(jìn)行。使胸部按壓的中斷處于最低水平。在具有長(zhǎng)時(shí)間停搏的成人和動(dòng)物模型,在有效胸部按壓一段時(shí)間后進(jìn)行的除顫往往更容易成功。理論上,胸部按壓只能在通氣（直到先進(jìn)的氣道得到應(yīng)用）,節(jié)律檢查,進(jìn)行電擊時(shí)中斷。當(dāng)除顫器已經(jīng)準(zhǔn)備好后,救治人員應(yīng)該在節(jié)律檢查（當(dāng)有可能進(jìn)行時(shí)）后進(jìn)行胸部按壓。3. 在胸部按壓開始時(shí),迅速電擊ー下（2J/kg）,并且立即重復(fù)CPR。雙相除顫器第一次電擊的成功率超過了90%。如果一次電擊沒有成功的消除室顫,那另外一次電擊的有效性也是很低的,那么CPR的恢復(fù)可能比進(jìn)行另外一次電擊的意義更大。CPR可以提供一定的含氧和substratedelivery的冠脈灌流,增加下ー次電擊除顫的成功率。最大量的減少胸部按壓和進(jìn)行電擊之間的時(shí)間,減少電擊后到恢復(fù)胸部按壓的時(shí)間,這也是很重要的。檢查節(jié)律（框5）。持續(xù)進(jìn)行五個(gè)周期的CPR（約2分鐘）。在住院條件下,進(jìn)行持續(xù)床旁監(jiān)護(hù)（如:ECG,和血液動(dòng)力學(xué)）,醫(yī)生可以根據(jù)自己的判斷對(duì)順序進(jìn)行更改。（見7。2部分:“心臟驟停的治療”）。4.檢查節(jié)律（框5）。如果引起休克的節(jié)律持續(xù)存在,則進(jìn)行電擊一次（4J/kg）,立即重復(fù)胸部按壓。給以ー個(gè)劑量的腎上腺素。藥物應(yīng)該在節(jié)律檢查后立即給予。如果第三個(gè)救護(hù)人員在進(jìn)行節(jié)律檢查之前就準(zhǔn)備好規(guī)定劑量的藥物,那么藥物就可以在節(jié)律檢查后盡快的給予病人,這也是十分有幫助的。當(dāng)除顫器已經(jīng)準(zhǔn)備好了,或電擊后馬上進(jìn)行的CPR的過程中,藥物也應(yīng)該被給予。然而,用藥的時(shí)間的重要性要小于減少胸部按壓中斷的重要性。在第一次和以后的用藥中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素。（IIA級(jí);L0E4）常規(guī)使用大劑量的腎上腺素對(duì)于生存率并沒有改善,同時(shí)還可能是有害的,尤其是暈厥的病人。（III級(jí);L0E2,4）。大劑量腎上腺素只有特殊的情況下オ被考慮應(yīng)用,例如:bate阻滯過量的時(shí)候。（IIB級(jí)）。在心臟宙停的時(shí)候每3-5分鐘給予ー次標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素。5.在進(jìn)行5個(gè)周期的（約2分鐘）的CPR后,檢查節(jié)律。如果仍然呈現(xiàn)可引起休克的節(jié)律,則進(jìn)行電擊（4J/kg）,立即重復(fù)CPR（以胸部按壓開始）,CPR同時(shí)應(yīng)用胺碘酮（IIB級(jí);L0E37或利多卡因（在沒有胺碘酮的時(shí)候）（框8）。持續(xù)5個(gè)周期CPR（約2分鐘），再次檢查節(jié)律,如果需要?jiǎng)t再次嘗試用4J/kg能量除顫。。6.如果床旁具有先進(jìn)的氣道,兩個(gè)救護(hù)人員則不用重復(fù)進(jìn)行CPR（如：按壓由于通氣而被中斷）。取而代之的是,胸部按壓的人員應(yīng)該以10〇次/分鐘的速度持續(xù)進(jìn)行按壓,而不需要由于通氣而終止。給予通氣的救護(hù)人員提供每分鐘8—10次的通氣。兩個(gè)或多個(gè)救護(hù)人員應(yīng)該約每?jī)煞昼娸啌Qー次進(jìn)行胸部按壓,以免由于救護(hù)人員的疲勞而是按壓的質(zhì)量和速度下降。7.如果具有監(jiān)護(hù)設(shè)備,或節(jié)律顯示的AED,并且一直都處于規(guī)律的節(jié)律的情況下,檢查脈搏,并且根據(jù)其情況進(jìn)行處理。8.如果除顫成功,但是又復(fù)發(fā),則當(dāng)準(zhǔn)備以上一次的成功的劑量再次進(jìn)行除顫之前給予另外的胺碘酮的時(shí)候,繼續(xù)進(jìn)行CPR。9.尋找存在可逆性的原因,并且針對(duì)其進(jìn)行治療。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速這種多形性室速見于具有長(zhǎng)QT間期的病人,它可能是先天性的,也可能是由于IA類（如:普魯卡因胺,奎尼丁,和雙異丙毗胺）III類抗心率失常藥物（如:索他洛爾,和胺碘酮）的毒性作用,三環(huán)類抗抑郁藥（見下文）,洋地黃類藥物的毒副作用引起的,還可能是由于藥物相互作用所致。這些都是在法則列表的綠色框中所列出的起作用的例子。治療在不考慮病因的前提下,應(yīng)用快速靜脈注入硫化鎂治療尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速?！胺切菘诵怨?jié)律”:無(wú)收縮/無(wú)脈電活動(dòng)在發(fā)生心臟驟停的嬰兒和兒童中，最常見的ECG表現(xiàn)就是無(wú)收縮和無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）。PEA是有組織的電活動(dòng)——大部分是很慢,寬QRS綜合波ーー沒有明顯的脈搏。在初試節(jié)律正常的時(shí)候很少有對(duì)心輸出量的突然的損害,但是沒有脈搏的時(shí)候和低灌注的時(shí)候除外。這ー亞類（之前被認(rèn)為是電機(jī)械分離）更可能得到治療。對(duì)無(wú)脈和PEA：1.重復(fù)CPR并且連續(xù)進(jìn)行胸部按壓,盡可能少的中斷。。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)救護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)CPR時(shí),第二個(gè)救護(hù)人員給予腎上腺素。對(duì)于具有室顫/無(wú)脈搏室速的患者,大劑量應(yīng)用腎上腺素對(duì)生存率并沒有改善,同時(shí)還可能是有害的,尤其是暈厥的患者（III級(jí);L0E2151一次和接下去的治療中都使用標(biāo)準(zhǔn)劑量。（IIA級(jí);LOE4）o大劑量腎上腺素只在bate阻滯過量的時(shí)候應(yīng)用。2. 尋找可逆的原因并針對(duì)其進(jìn)行治療。心動(dòng)過緩括號(hào)中的數(shù)字是指下文中在PALS心動(dòng)過緩計(jì)算式中的相應(yīng)數(shù)據(jù)。對(duì)于心動(dòng)過緩的緊急治療取決于它的血液動(dòng)力學(xué)改變。1.這個(gè)法則可用于那些由能引起心臟呼吸異常的心動(dòng)過緩的患者。2.根據(jù)需要對(duì)通氣,呼吸和循環(huán)進(jìn)行支持,給予氧氣吸入,連接監(jiān)護(hù)儀/除顫器3.重新評(píng)估病人來(lái)決定是否在接受了足夠的氧氣和通氣支持后心動(dòng)過緩還引起心臟呼吸癥狀。4.如果脈搏，灌注,和呼吸正常,那就不需要進(jìn)行緊急處理。根據(jù)評(píng)估來(lái)進(jìn)行監(jiān)護(hù)和處理。5.如果盡管進(jìn)行了給氧有效通氣,及胸部按壓,心率仍然小于60次/分同時(shí)伴有灌注不足。6.重新評(píng)估病人來(lái)決定經(jīng)過足夠和氧氣和通氣支持后,血液動(dòng)力學(xué)異常是否仍然持續(xù)存在。。確定支持是充分的——如:檢查氣道,和氧氣來(lái)源,以及通氣的效果。?.藥物治療和pacing持續(xù)氣道,通氣,氧合支持。（按需提供合適的濃度）。給予腎上腺素。（IIA級(jí):L0E7,8）〇如果心動(dòng)過緩持續(xù)或只有短暫的反應(yīng),則考慮持續(xù)灌注腎上腺素或去甲腎上腺素。如果由于迷走神經(jīng)受刺激引起心動(dòng)過緩,給予阿托品（I級(jí)）。體外無(wú)創(chuàng)性起搏可以挽救生命,如果心動(dòng)過緩是由完全心臟阻滯引起的或由于房室結(jié)功能異常而對(duì)心室,氧合,胸部按壓,以及藥物治療無(wú)反應(yīng),尤其是當(dāng)它和先天性或后天獲得性心臟病相關(guān)時(shí)。（IIB級(jí)）。起搏對(duì)心臟無(wú)收縮或由于postarrest低氧血癥/缺血性心肌病或呼吸衰竭引起的心動(dòng)過緩不起作用。心動(dòng)過速和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定下文中括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示心動(dòng)過速的法則中的內(nèi)容（FIGURE3）如果脈搏不能很明顯的觸及,則進(jìn)行PALS根據(jù)無(wú)脈停搏的規(guī)則。如果能觸及脈搏,并且患者具有血液動(dòng)力學(xué)反映的指征（低灌注,呼吸急促,脈搏微弱）,則應(yīng)該確保氣道的通暢,在需要的情況下協(xié)助通氣,增加氧氣的補(bǔ)充,連接ECG監(jiān)護(hù)或除顫器。評(píng)定QRS的持續(xù)時(shí)間:判斷它是小于等于0.08秒（窄綜合波心動(dòng)過速）或大于0.08秒（寬綜合波心動(dòng)過速）。窄綜合波心動(dòng)過速（小于等于0.08秒）對(duì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和病人的臨床表現(xiàn)以及病史進(jìn)行評(píng)估,會(huì)有助于區(qū)分竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速。如果節(jié)律是竇性心動(dòng)過速,那就應(yīng)該找出病因以及進(jìn)行相應(yīng)的治療?？赡艿氖疑闲孕膭?dòng)過速在治療的過程中監(jiān)測(cè)節(jié)律以評(píng)估療效。治療方法的選擇取決于病人血液動(dòng)力學(xué)異常的程度。1. 首先嘗試刺激迷走神經(jīng),在病人十分不穩(wěn)定的情況下除外,并且刺激不能夠?qū)瘜W(xué)或電復(fù)律產(chǎn)生特別不好的影響。（IIA級(jí);L0E4,5,7,8,）〇對(duì)于嬰兒和較小的兒童，在臉上應(yīng)用冰塊兒，但是不能影響氣道。對(duì)于年長(zhǎng)兒童,按摩頸動(dòng)脈竇或Valsalva（捏鼻閉嘴呼氣發(fā)）的方法也是很安全的。（IIB；L0E5,7）〇Valsalvamaneuver的ー個(gè)方法是讓患兒通過ー個(gè)阻塞的麥桿向里吹氣。不要在眼睛上施加壓カ,這樣回?fù)p傷視網(wǎng)膜。2.應(yīng)用腎上腺素進(jìn)行化學(xué)復(fù)律是非常有效的。（IIA；L0E2.87；3.88；7）（從成人的研究外推得到的）。如果靜脈通路準(zhǔn)備好了,就可以立即使用2個(gè)注射器連接T型管,或活栓,應(yīng)用腺昔;用其中一個(gè)注射器立即快速給予腺昔,同時(shí)立即用另外一個(gè)輸注大于等于5毫升的生理鹽水。3.如果病人十分的不穩(wěn)定或者靜脈通路尚未準(zhǔn)備好,則提供電（瞬間的）復(fù)律。如果可能的話應(yīng)該考慮給予鎮(zhèn)靜。開始的劑量為0.5-lJ/kgo如果不成功,則使用2J/kg重復(fù)一次。如果第二次復(fù)律仍未成功或心動(dòng)過速馬上復(fù)發(fā)，則在第三次電擊前考慮進(jìn)行抗心律失常治療（胺碘酮或普魯卡因胺）。4.考慮胺碘酮或普魯卡因胺治療對(duì)腺昔（IIB；5.153154；6.167-169；7）（從L0E2成人研究外推得到）和刺激迷走神經(jīng)無(wú)反應(yīng)的室上性心動(dòng)過速。當(dāng)使用能夠引起QT延長(zhǎng)的藥物超過ー種是就要十分謹(jǐn)慎了（例如:胺碘酮和普魯卡因胺）。考慮到專家的意見。當(dāng)進(jìn)行ECG和血壓監(jiān)測(cè)時(shí),灌輸胺碘酮或普魯卡因胺的時(shí)候速度要慢（幾分鐘到1小時(shí)）,這取決于情況的緊急程度。如果沒有反應(yīng)并且也沒有出現(xiàn)中毒癥狀,則增加劑量（表Do5. 不要在嬰兒身上使用異搏定,因?yàn)樗赡軙?huì)引起難控性低血壓和心臟驟停（III級(jí)；LOE5.170171）,對(duì)兒童使用是也要十分慎重，因?yàn)樗赡芤鸬脱獕汉托募∫种?。寬綜合波心動(dòng)過速（大于0.08秒）具有低灌注的寬綜合波心動(dòng)過速常原發(fā)于心室,但是也可能是室上性的。使用瞬間電復(fù)律（0.5J/kg-lJ/kg）。如果該劑量不能延遲復(fù)律,則先使用ー個(gè)劑量的腺昔來(lái)判斷節(jié)律是不是異常傳導(dǎo)通路引起的室上性的。如果第二次電擊（2J/kg）不成功或心動(dòng)過速很快復(fù)發(fā)，考慮在第三次電擊之前進(jìn)行抗心律失常治療（胺碘酮和普魯卡因胺）。。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心動(dòng)過速由于所有的心律失常的治療都有發(fā)生副作用的危險(xiǎn),因此在治療血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失?；純旱臅r(shí)候要考慮到先向?qū)＜易稍儭?.對(duì)室上性心動(dòng)過速,見上文。2.對(duì)于室性心動(dòng)過速,當(dāng)進(jìn)行ECG和血壓監(jiān)測(cè)時(shí),緩慢灌注胺碘酮（根據(jù)緊急的程度決定,數(shù)分鐘到ー小時(shí)）。（IIB級(jí)；L0E7）（成人研究外推）。如果沒有反應(yīng)并且無(wú)中毒體征,則增加劑量（表1）。如果沒有胺碘酮,則在ECG和血壓監(jiān)測(cè)時(shí),考慮緩慢灌輸普魯卡因胺（30-60分鐘）（IIB級(jí)；L0E5,6,7）〇在沒有經(jīng)過專家咨詢是,不要同時(shí)應(yīng)用腺甘和普魯卡因胺。特殊情況下的復(fù)蘇外傷由于不恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇操作是兒科死亡的主要原因——而這些死亡是可以防止的,因此外傷復(fù)蘇的某些方面應(yīng)該進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。兒科外傷復(fù)蘇的常見錯(cuò)誤包括:未能打開或維持氣道通暢,沒有提供適合的補(bǔ)液,沒有識(shí)別并且為能對(duì)內(nèi)出血進(jìn)行處理。還包括能夠進(jìn)行早期手術(shù)者,如果有可能,應(yīng)該把有多臟器損傷的患兒轉(zhuǎn)運(yùn)到具有兒科經(jīng)驗(yàn)的損傷中心進(jìn)行手術(shù)。下列就是外傷復(fù)蘇的特殊的方面:1.當(dāng)損傷可能涉及到脊髓,應(yīng)限制頸部的活動(dòng),避免牽引或頭頸部的運(yùn)動(dòng)。用鉗夾伸入,打開并維持氣道,不要使頭部?jī)A斜。如果不能用鉗夾打開氣道,就使用能使頭部翹起,下巴抬起的裝置,因?yàn)榇藭r(shí)必須建立起有效的氣道。由于嬰兒和兒童的頭部常不成比例的較大,最合適的位置應(yīng)該能夠使枕骨部凹進(jìn)去,或者使旋轉(zhuǎn)部位抬高,以避免我們不希望看到的由于背部而形成的的頸部彎曲。2.不要過度通氣（III級(jí);L0E3.175；5,6）,即使在頭部損傷的時(shí)候也同樣是。當(dāng)你觀察到可能要形成腦疝的指征時(shí),過度通氣的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)可以被用于暫時(shí)的急救治療。（如,顱內(nèi)壓的突然升高,和心動(dòng)過緩,光照,高血壓都沒有關(guān)系的瞳孔擴(kuò)大）。3. 所有的胸腹外傷的患者都應(yīng)考慮到是否存在胸部的損傷,甚至在外部損傷并不存在時(shí)。張カ性氣胸,血胸,肺挫傷都可能損害達(dá)到呼吸。4. 如果患者有上頜面的損傷,或者疑似基低部顱骨骨折,則插入胃管,而不是鼻飼管。5.用20ml/kg的等張晶體擴(kuò)容（如：生理鹽水或林格液）,來(lái)治療具有休克體征的患兒,即使在血壓正常時(shí)也是如此。如果系統(tǒng)灌注仍然不足,則在給額外的擴(kuò)容液（20ml/kg）.如果在應(yīng)用40-60kl/kg的等張晶體液后,休克體征仍然持續(xù),則給予10-15kl/kg的血液。盡管特異性的交叉配血是首選的,但是在緊急情況下可以在女性使用O-negative,在男性。-positive或O-negetive血液。如果可能,則在快速輸注之前對(duì)血液進(jìn)行預(yù)熱。6. 出現(xiàn)休克體征時(shí)考慮腹部?jī)?nèi)出血,張カ性氣胸,心包填塞,嬰幼兒脊索損傷,和新生兒顱內(nèi)出血。具有特殊保健需求的兒童具有特殊保健需求的孩子需要緊急處理他們的長(zhǎng)期慢性情況（如:氣管切開術(shù)后的阻塞），支持系統(tǒng)的失靈（如:通氣中斷）,潛在疾病的發(fā)展,或著和他們特殊需要不相關(guān)的ー些情況。其他的關(guān)于CPR的內(nèi)容見11部分：“兒童基本生命支持”。使用氣管切開術(shù)或氣管造口進(jìn)行通氣父母,學(xué)?？醋o(hù)人員,和家庭保健人員應(yīng)該了解如何評(píng)定通氣的能力,清理氣道,對(duì)兒童進(jìn)行氣管切開術(shù)使用人工氣道實(shí)施CPRo父母和提供救護(hù)的人員應(yīng)該能夠通過氣管切開的管子提供通氣,并且通過胸部的擴(kuò)張來(lái)確保通氣的有效性。如果不能在差管后給予通氣,則換掉此管。如果沒有干凈的管子,則進(jìn)行嘴對(duì)氣口,或面罩對(duì)氣口的通氣。如果上氣道是通暢的,那么在你或者其他人員夾閉氣管造口后就可以通過鼻子和嘴提供有效的面罩通氣。急性中毒除了常規(guī)的復(fù)蘇方法外,過量使用可卡因,鎮(zhèn)靜藥物,三環(huán)類抗抑郁藥,鈣通阻滯劑,beta受體阻斷劑會(huì)引起一些特定的復(fù)蘇問題?？煽ㄒ蛞孕赝春托穆晌蓙y（包括VT和VF）為表現(xiàn)的急性冠脈綜合征,對(duì)大多數(shù)成人住院患者來(lái)說是最常見的可卡因相關(guān)性的疾病。可卡因延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和QRS波,同時(shí)對(duì)心肌收縮具有損傷作用。治療:1. 冷卻療法：高熱和毒性的增強(qiáng)具有一定的關(guān)系。2. 具有冠狀動(dòng)脈痙攣的,考慮應(yīng)用硝酸甘油（IIA；L0E5,6）,苯ニ氮卓,酚妥拉明（IIB；L0E5,6）3. 不能給予beta受體阻斷劑。4. 對(duì)于室性心律失常來(lái)說,除了常規(guī)的治療外還應(yīng)考慮重碳酸鈉（l-2mEq/kg）.（IIB;L0E5,6,7）5.防止心律失常是盡次于防止心肌梗死的,考慮應(yīng)用在利多卡因bolus后使用利多卡因灌注。（HB；LOE5,6）三環(huán)類抗抑郁藥和其他的鈉通道阻滯劑毒性劑量引起心血管異常,包括心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心臟阻塞,心動(dòng)過緩,QT間期延長(zhǎng),室性心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速,VT,和VF）,低血壓，心室奪獲和意識(shí)水平的降低。治療:1.給予l-2mEq/kgboluses的重碳酸鈉直到動(dòng)脈血Ph值大于7.45,然后每公升D5W注入150mEqNallC03以維持酸堿度。在中毒嚴(yán)重是，增加pH值到7.50-7.55.不要應(yīng)用!A類（奎尼丁,普魯卡因胺），IC類（flecainide,propafenone）,或IH類（胺碘酮和索他洛爾）抗心律失常藥,他們可能會(huì)使心臟的毒性加重。（IH；L0E6,8）2. 針對(duì)低血壓，給予生理鹽水?dāng)U容（10ml/kg）。如果需要使用血管加壓藥物,則腎上腺素和去甲腎上腺素被證明在提高血壓方面比多巴胺更有效。3. 如果大劑量的血管加壓藥物不能維持血壓，則應(yīng)考慮體外膜肺氧合。鈣通道阻滯劑已經(jīng)表明的毒性反應(yīng)包括:低血壓,心電圖改變（QT間期延長(zhǎng)，寬QRS波，右束支阻滯）,心律失常（心動(dòng)過緩，SVT,尖端扭轉(zhuǎn)性室速,和VF）.以及精神狀態(tài)的改變。治療:1. 使用小極量的生理鹽水?dāng)U容治療輕度低血壓（5-10mL/kg）.,因?yàn)樾募∫种瓶赡軙?huì)降低患者對(duì)于液體容量的耐受性。2. 鈣劑使用的效果也是不確定的。（IIB；L0E7,8）〇嘗試給予20mL/kg的10%氯化鈣,時(shí)間要控制在5T0分鐘;如果有益的效果出現(xiàn),則給予20-50mL/kg/h灌注。監(jiān)測(cè)鈣離子濃度,防止高鈣血癥。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給氯化鈣是最可取的;當(dāng)由外周靜脈應(yīng)用時(shí)則要十分慎重,因?yàn)橛谐霈F(xiàn)硬結(jié)和滲透的可能性。3.對(duì)于心動(dòng)過緩和低血壓,考慮大劑量的血管加壓藥物的使用,例如:去甲腎上腺素,腎上腺素（IIB；L0E5）o4. 尚沒有足夠數(shù)據(jù)對(duì)輸