2022年醫(yī)學(xué)專題-病-案-討-論

病案討論第一頁，共五十六頁。病例1第二頁，共五十六頁。病史(bìnɡshǐ)摘要：患兒，女，3歲。因咳嗽、咳痰、氣喘9天、加重3天入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色蒼白，口周圍青紫(qīngzǐ)，鼻翼扇動。兩肺背側(cè)下部可聞及濕性啰音。第三頁，共五十六頁。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞24×109/L，分類：嗜中性粒細胞83%，淋巴細胞17%。X線胸片：左右肺下葉可見灶狀陰影。治療經(jīng)過：入院后曾用抗生素及對癥治療，但病情逐漸加重(jiāzhòng)，治療無效死亡。第四頁，共五十六頁。尸檢摘要(zhāiyào)：尸檢：肺體積腫大，左右肺葉有大量散在的實變病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形狀不規(guī)則，色暗紅帶黃，質(zhì)實。鏡下:病灶區(qū)肺泡內(nèi)充滿漿液膿性滲出物;病灶中央可見到發(fā)炎的細支氣管，管壁充血，嗜中性粒細胞浸潤，管腔內(nèi)充滿大量的嗜中性粒細胞及脫落的上皮細胞；未見肺泡腔內(nèi)有透明膜形成，亦未可見多核巨細胞。其余臟器(zānɡqì)未見明顯病變。第五頁，共五十六頁。討論：1．所患何病，并給出診斷依據(jù)？

2．此類疾病常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥有哪些?第六頁，共五十六頁。病例2第七頁，共五十六頁。病案2病史摘要(zhāiyào)：某25歲男性，酗酒后突然起病，寒戰(zhàn)，體溫39.5℃三天后感到胸痛、咳嗽，咳鐵銹色痰。X線檢查：左肺下葉有大片致密陰影，并伴有呼吸困難，紫紺等表現(xiàn)查血象：WBC：19·6×109/L（正常4.0~10.0×109/L），N（中性粒細胞）：92%（正常：50~70%）。第八頁，共五十六頁。問題：該患者患何種疾病可能性最大？簡述(jiǎnshù)該疾病常見病理過程?；颊咛幱谠摷膊〔±磉^程中哪一期可能性大？第九頁，共五十六頁。病例3第十頁，共五十六頁。病史(bìnɡshǐ)摘要：患者女性，16歲，學(xué)生，因發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)痛、出紅斑3天而入院。入院前6天開始(kāishǐ)發(fā)熱、畏寒、體溫達39.5℃，但不規(guī)則，伴全身疲乏，食欲減退、大量出汗和心慌等。入院前5天出現(xiàn)雙膝、踝關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫痛、行走困難。入院前3天，四肢內(nèi)側(cè)和軀干出現(xiàn)紅斑?；颊呷昵霸蓄愃瓢l(fā)病四次。第十一頁，共五十六頁。體檢：39℃，脈搏138次/分，血壓正常。雙下肢內(nèi)側(cè)和軀干見環(huán)狀紅斑；心尖搏動位于左鎖骨中線外側(cè)第6肋間，心濁音界向兩側(cè)擴大(kuòdà)。二尖瓣區(qū)可聽到三級收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張早期隆隆樣雜音。血沉50mm/h，抗“O”為陽性，咽喉拭子培養(yǎng)有溶血性鏈球菌生長。X線檢查，心臟向左下擴大。第十二頁，共五十六頁。問題：請為患者(huànzhě)作出臨床診斷。此病變常見病理變化特點是什么？第十三頁，共五十六頁。病例4第十四頁，共五十六頁?；颊吲?，8歲．持續(xù)高熱20余天．發(fā)熱一周后，左頸部發(fā)現(xiàn)一腫塊，較軟，有波動感，赴某醫(yī)院診治．紿予左頸部腫塊切開，排出黃綠色黏稠之液體約50mL；術(shù)后體溫(tǐwēn)持續(xù)不退．全身衰竭情況反而加劇，不思飲食，同時軀干皮膚出現(xiàn)多數(shù)淤點。第十五頁，共五十六頁。體檢(tǐjiǎn)：T39.5oC，P140次/分．R36次/分，心率快而弱；肺臟呼吸音粗，而肺底有濕羅音，右肺局部可聽到摩擦音。肝臟下緣在鎖骨中線處肋下55cm，劍突下6.5cm，質(zhì)中等。實驗室檢查：WBC20.6X109/L，N89%，L9%，B2%。RBC3.07X1012/L。第十六頁，共五十六頁。住院經(jīng)過：入院后神志不清，周身中毒情況嚴重，用大量(dàliàng)抗生素及補液等治療措施，病情無好轉(zhuǎn)。住院后翌日病情惡化，喉有痰鳴聲，呼吸及心跳逐漸停止，死亡。尸體委托病理科尸檢。第十七頁，共五十六頁。病理科尸檢摘要(zhāiyào)：尸體左頸部可見一個2cm長的切口，用探針從切口進入，發(fā)現(xiàn)竇道斜向上方皮下組織及肌層間，相當于咽旁間歇處，長約4cm的切口。鏡檢：竇道內(nèi)層(nèicénɡ)為厚層壞死組織及大量變性、壞死的中性粒細胞，其深部為肉芽組織，伴有多量中性粒細胞。第十八頁，共五十六頁。病理科尸檢摘要(zhāiyào)：肺臟肉眼觀：右肺胸膜有多量黃白色湊出物覆蓋。左右肺體積增大，各葉均可觸及肺可觸及胸膜下硬結(jié)節(jié)，黃豆大小。結(jié)節(jié)切面成楔形，楔形底為肺膜所成，楔形尖端指向肺門，略呈黃白色或暗紅色，右肺下面結(jié)節(jié)切面見2cmx2cm小規(guī)則囊腔．腔內(nèi)有黃白色黏稠液體。鏡檢：上述(shàngshù)硬結(jié)節(jié)處肺組織出血,壞死。囊腔內(nèi)可見大量崩解的中性拉細胞，并可見菌叢。第十九頁，共五十六頁。病理科尸檢摘要(zhāiyào)：肝臟：體積腫大，包膜緊張，切面切緣包膜外翻，實質(zhì)腫脹，無光澤，略呈黃色(huángsè)。此外，尚見散在的黃色(huángsè)病灶，綠豆至黃豆大小。鏡檢：肝中央靜脈及肝竇擴張，充滿紅細胞；肝細胞內(nèi)可見多數(shù)圓形空泡，黃色病灶處所見為肝細胞壞死．大量變性中性粒細胞浸潤。第二十頁，共五十六頁。病理科尸檢摘要(zhāiyào)：腎臟(shènzàng)及脾臟：兩腎實質(zhì)及脾臟中亦可見肝臟內(nèi)相似遷徒性病灶。第二十一頁，共五十六頁。問題：患者所患何種病變？診斷依據(jù)是什么?肺臟(fèizàng)、肝臟等臟器病灶是何種病變？試分析其產(chǎn)生的主要機制是什么?第二十二頁，共五十六頁。病例5第二十三頁，共五十六頁。病史(bìnɡshǐ)摘要患者，男，27歲。車禍3小時后急診入院。X線檢查提示：左側(cè)脛腓骨中段骨折，右股骨下段骨折。經(jīng)手術(shù)、輸血、輸液等治療后，情況穩(wěn)定。入院后24小時清醒。住院第6天自訴(zìsù)胸部疼痛，咳血痰，觀察1天后胸痛自然減退，但是時感胸悶。住院15天用力大便后忽感劇烈胸痛、氣短，隨即發(fā)紺，脈搏加速，細弱，面色蒼白，經(jīng)搶救無效死亡。第二十四頁，共五十六頁。[尸檢摘要(zhāiyào)]左右肺動脈內(nèi)有灰褐色長形固體物阻塞，表面干燥，可見灰色條紋。右髂靜脈呈條索狀，切開有暗紅色團塊狀物，其中有灰白色條紋，局部與血管粘連，其遠段為均勻暗紅色。鏡下見固體團塊狀物由粉紅色和紅色兩種成分組成(zǔchénɡ)，前者呈分支小梁狀。第二十五頁，共五十六頁。[討論(tǎolùn)]上述病變的病理診斷和診斷依據(jù)(yījù)?；颊咚劳龅脑蚝蜋C制。第二十六頁，共五十六頁。病例6第二十七頁，共五十六頁。病史(bìnɡshǐ)：男性，55歲。間歇性胸骨后或心前區(qū)疼痛8年，伴氣短、心悸。近2個月癥狀加重。3小時前，勞累(láolèi)后突感劇烈心絞痛，向左肩、臂部放射，急診入院。搶救無效死亡。第二十八頁，共五十六頁。大體(dàtǐ)標本：尸檢見主動脈及其分支(fēnzhī)、冠狀動脈、腦基底動脈環(huán)有粥樣斑塊，左心室壁心肌梗死主動脈內(nèi)膜多處可見大小不等、微隆起的灰白色及黃白色斑塊，針頭大小的黃色斑點為脂紋，灰白色隆起為纖維斑塊，黃白色斑塊為粥樣斑塊。第二十九頁，共五十六頁。思考(sīkǎo)：患者主動脈病變?yōu)楹畏N病理改變？其鏡下觀主要(zhǔyào)特點是什么？該類病變的繼發(fā)性病變有哪些？第三十頁，共五十六頁。病例7第三十一頁，共五十六頁。病史(bìnɡshǐ)：女性，5歲。低熱，盜汗，倦怠，食欲下降。全身皮下出現(xiàn)淤點、淤斑1周，頭痛、惡心、嘔吐、神志不清(shénzhìbùqīnɡ)2天。搶救無效死亡。胸片檢查：肺門及肺上葉下部胸膜下有致密影，呈啞鈴形，第三十二頁，共五十六頁。大體(dàtǐ)標本：左肺上葉下部靠近胸膜(xiōngmó)處可見約1.5cm,大小的黃白色干酪樣壞死灶；同側(cè)肺門、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，切面黃白色。第三十三頁，共五十六頁。思考：根據(jù)上述資料，請作出病理診斷，并給出診斷依據(jù)。該類疾病(jíbìng)常見結(jié)局是什么？第三十四頁，共五十六頁。病例8第三十五頁，共五十六頁。病史(bìnɡshǐ)：女性，45歲。勞累后心悸、氣短、咳嗽(年，呼吸困難、下肢浮腫半年。20多年前經(jīng)常出現(xiàn)咽痛及游走性關(guān)節(jié)痛。近日心悸、呼吸困難、浮腫加重，不能平臥。體格檢查：口唇發(fā)紺，心尖區(qū)可聞及濕羅音。治療無效死亡。第三十六頁，共五十六頁。大體標本：肺體積增大，質(zhì)量增加，被膜緊張；切面(qiēmiàn)暗紅色，質(zhì)地變實，失去正常蜂窩狀結(jié)構(gòu)。新鮮標本可見粉紅色泡沫狀液體流出。第三十七頁，共五十六頁。組織切片：肺組織呈彌漫一致性實變。肺泡壁和肺間質(zhì)毛細血管擴張充血(chōngxuè)（正常橫切面毛細血管腔可見1~2個紅細胞），肺泡壁增寬。肺泡腔內(nèi)有蛋白水腫液、心衰細胞。第三十八頁，共五十六頁。思考：試分析患者肺部為何種病變。依據(jù)是什么？何謂發(fā)紺？患者口唇發(fā)紺，提示患者有缺氧，請問(qǐngwèn)患者只要出現(xiàn)何種類型缺氧？為什么？第三十九頁，共五十六頁。病例9第四十頁，共五十六頁。陳××女63歲病史：五個月前胃疼，三個月前有燒心、吐酸水，并有便血和嘔血。入院后做胃腸透視(tòushì)證明胃體及幽門有腫物，鎖骨上淋巴結(jié)腫大變硬?？紤]有轉(zhuǎn)移，未能手術(shù)，只做化療。以后患者逐漸消瘦、貧血，呈惡病質(zhì)狀態(tài)，入院二個月后死亡。第四十一頁，共五十六頁。體檢：惡病質(zhì)狀態(tài)，左鎖骨(suǒgǔ)上淋巴結(jié)腫大。腹水2500cc，澄紅、半透明狀。大網(wǎng)膜、腸系膜、腹后壁、肝門淋巴結(jié)均腫大變硬，切面呈灰白色?？v隔淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)亦腫大變硬。第四十二頁，共五十六頁。胃：胃小彎近幽門處有—橢圓形腫瘤，中間呈4×3cm之潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)整隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，潰瘍底凸凹不平，有處見出血(chūxiě)壞死。鏡下：見大量腫瘤細胞侵入粘膜下層、肌層及漿膜層。第四十三頁，共五十六頁。淋巴結(jié)：胃周邊淋巴結(jié)、腸系膜、大網(wǎng)膜(wǎngmó)、縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)病變相同，均見大量腫瘤細胞侵破正常淋巴結(jié)。卵巢：雙側(cè)均有多數(shù)增生之結(jié)節(jié)。鏡下所見同淋巴結(jié)內(nèi)癌組織。第四十四頁，共五十六頁。討論：如何判斷此例腫瘤的良惡性(èxìng)？腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些？此例表現(xiàn)如何？第四十五頁，共五十六頁。病例10第四十六頁，共五十六頁。病史：男性，20歲。反復(fù)發(fā)作性右下腹絞痛8年。X線平片示：右輸尿管上段有一結(jié)石，腎體積增大(zēnɡdà)，腎盂積水。第四十七頁，共五十六頁。大體標本：腎臟體積增大，表面凸凹不平，呈結(jié)節(jié)(jiéjié)狀，切面見腎盂腎盞明顯擴張，腎實質(zhì)變?。ㄕ：穸?~2.5cm），皮、髓質(zhì)分界不清，腎錐體消失。第四十八頁，共五十六頁。思考：該腎臟體積增大，為何仍稱萎縮？萎縮可以分為幾種(jǐzhǒnɡ)類型，該患者屬于哪種類型？第四十九頁，共五十六頁。病例11第五十頁，共五十六頁。病史摘要：患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛二年，加重(jiāzhòng)一周”為主訴入院。查體：上腹部劍突下偏左有壓痛。胃鏡檢查提示小彎側(cè)見直徑約為0.8CM大小潰瘍，周圍有紅暈。大便為棕色軟便，隱血試驗陽性。第五十一頁，共五十六頁。作出臨床診斷，并提出診斷依據(jù)。該種病主要的鏡下病理變化會有哪些(nǎxiē)？該種疾病最常見的并發(fā)癥是什么？該名患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若有，給出診斷并給出診斷依據(jù)。第五十二頁，共五十六頁。13.男性，67歲，既往有高血壓病病史25年。尸檢見：左、右冠狀動脈粥樣硬化，且以左支為重，左心室壁厚1.5cm，有蒼白色病灶。鏡下大片心肌細胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染，病灶周圍(zhōuwéi)部分心肌細胞體積增大，染色變深，部分心肌細胞體積縮小，核周有褐色顆粒樣物。心肌間質(zhì)中脂肪組織豐富，由心外膜伸入至心肌細胞間。脾小體中央動脈和腎入球小動脈管壁增厚、均勻粉染，管腔狹窄。請問該心臟、脾臟和腎臟發(fā)生了哪些基本病變？第五十三頁，共五十六頁。14.男性，50歲，教師，因雙下肢麻木、疼痛伴發(fā)熱二天入院?；颊哂酗L(fēng)濕病史三十余年，因心慌氣喘三年，診斷為”風(fēng)心、二尖瓣雙病變”，于四年前行二尖瓣置換術(shù)。入院檢查：心臟擴大，心尖區(qū)舒張期雜