炎性肌病的臨床診治對策

定義和分類特發(fā)性炎性肌病（IIM）其他類型炎性肌病多發(fā)性肌炎（PM）嗜酸細(xì)胞性肌炎皮肌炎（DM）骨化性肌炎

典型皮肌炎局限性肌炎

無肌病性皮肌炎巨細(xì)胞肌炎

無皮炎的皮肌炎感染引起的肌病兒童皮肌炎或多發(fā)性肌炎藥物和毒素引起的肌病肌炎伴發(fā)結(jié)締組織病肌炎合并惡性腫瘤包涵體肌炎（IBM）炎性肌?。╥nflammatorymyopathies）是一組具有不同臨床和病理改變特點的骨骼肌炎性疾病第一頁，共四十二頁。PM/DM發(fā)病機(jī)制不同PMDM外周血活化T細(xì)胞明顯增多活化B細(xì)胞明顯增多肌細(xì)胞和肌內(nèi)膜大量CD8+T細(xì)胞CD8+T細(xì)胞少肌束膜和血管周圍區(qū)B細(xì)胞少大量B細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞，血管壁膜攻擊復(fù)合物（MAC）肌細(xì)胞表面抗原類型MHC-ⅠMHC-Ⅱ免疫異常細(xì)胞免疫為主體液免疫為主組織損傷肌纖維小血管損傷在先，繼發(fā)肌肉損傷第二頁，共四十二頁。PM的發(fā)病機(jī)制CD8+T細(xì)胞識別肌細(xì)胞表面MHC-Ⅰ，分泌穿孔素和顆粒酶，損傷肌細(xì)胞第三頁，共四十二頁。DM的發(fā)病機(jī)制MAC在血管壁沉積，對血管內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷，有CD4+T細(xì)胞和B細(xì)胞參與，肌肉損傷前小血管即出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、栓塞，管腔堵塞第四頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)肌肉病變皮膚病變關(guān)節(jié)病變內(nèi)臟受累伴發(fā)疾病第五頁，共四十二頁。肌肉病變第六頁，共四十二頁。皮膚病變Gottron征技工手鈣質(zhì)沉著向陽疹V區(qū)皮疹披肩癥第七頁，共四十二頁。無肌病性皮肌炎第八頁，共四十二頁。無皮炎的皮肌炎第九頁，共四十二頁。自身抗體抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNAsynthetase，ARS）抗體第十頁，共四十二頁。根據(jù)抗體臨床分型第十一頁，共四十二頁。抗合成酶綜合征抗體抗原陽性率臨床表現(xiàn)抗Jo-1組氨?；?tRNA合成酶20-30%PM/DM,常有ILD,關(guān)節(jié)炎,雷諾現(xiàn)象,技工手抗PL-7蘇氨?；?tRNA合成酶05%多見于PM+Scl重疊(均伴ILD)，還見于DM和IIP。

患者CK升高和肌無力不如抗Jo-1陽性者明顯抗PL-12丙氨酰基-tRNA合成酶1－5％PM,DM均可見到,常伴ILD抗OJ異亮氨酰基-tRNA合成酶0-1%見于IIP,PM,PM+RA重疊,所有患者均有ILD,但無雷諾和指端硬化抗EJ甘氨?；?tRNA合成酶0-1%多見于DM伴ILD患者,可有雷諾征和關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)抗NJ異亮氨?；?tRNA合成酶－與抗OJ抗體相似抗KS天冬酰胺?；?tRNA合成酶0-1%見于DM,ILD,關(guān)節(jié)炎,雷諾征抗Zo苯丙氨?；?tRNA合成酶－ILD,近端肌無力,關(guān)節(jié)炎,雷諾征第十二頁，共四十二頁?？筍RP抗體相關(guān)綜合征第十三頁，共四十二頁。肌酶譜第十四頁，共四十二頁。肌電圖第十五頁，共四十二頁。MRI多為對稱性病變，T1等信號，T2高信號，提示肌肉水腫部位，可指導(dǎo)肌活檢取材，評估治療效果第十六頁，共四十二頁。肌肉病理第十七頁，共四十二頁。病理特征PMDM第十八頁，共四十二頁。病理特征PM：MHC-I/CD8復(fù)合物

DM：毛細(xì)血管床減低，剩余毛細(xì)血管管腔擴(kuò)張第十九頁，共四十二頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共四十二頁。BOHAN&PETER(1975)標(biāo)準(zhǔn)

對稱性近端肌無力肢帶肌和頸前伸肌對稱性無力,持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。肌酶升高血清肌酶升高,如CK,醛縮酶,ALT,AST,LDH。肌電圖有肌源性損害三聯(lián)征改變：時限短,小型的多相運(yùn)動電位；纖顫電位,正弦波；插入性激惹和高頻放電。肌肉活檢異常Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維變性,壞死,細(xì)胞吞噬,再生,嗜堿變性,核膜變大,核仁明顯,筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮,纖維大小不一,伴炎性滲出。典型的皮膚損害向陽性皮疹；Gottron氏征。PM：確診符合所有1～4條

擬診符合1～4條中的任何3條

可疑符合1～4條中的任何2條DM：確診符合第5及1～4條中任3條

擬診符合第5及1～4條中任2條

可疑符合第5及1～4條的任1條肌活檢的標(biāo)準(zhǔn)無特異性擬診及疑診病例不一定做肌活檢不能區(qū)分PM和其他炎性肌病診斷過度敏感性高特異性低第二十一頁，共四十二頁。國際肌病協(xié)作組（ENMC）建議

IIM分類標(biāo)準(zhǔn)（2004）包括標(biāo)準(zhǔn)常大于18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作亞急性或隱匿性發(fā)作肌無力：對稱性,近端>遠(yuǎn)端,頸屈>頸伸肌DM典型的皮疹：眶周水腫性紫色皮疹；Gottron疹,V型疹,披肩癥排除標(biāo)準(zhǔn)IBM的臨床表現(xiàn)：非對稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無力或更差眼肌無力,特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸>頸屈無力中毒性肌病(藥物性),內(nèi)分泌疾病(甲亢,甲旁亢,低甲),淀粉樣變，家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運(yùn)動神經(jīng)病(即SMA)肌電圖：肌病性改變MRI：T2顯示肌組織內(nèi)彌漫或片狀信號增強(qiáng)(水腫)肌炎特異性抗體一、臨床標(biāo)準(zhǔn)二、血清肌酶水平升高三、其他實驗室標(biāo)準(zhǔn)四、肌活檢（A-I）第二十二頁，共四十二頁。判定標(biāo)準(zhǔn)肌活檢標(biāo)準(zhǔn)炎性細(xì)胞(T)包繞和浸潤至非壞死肌內(nèi)膜CD8+T細(xì)胞包繞非壞死肌內(nèi)膜但浸潤至非壞死肌內(nèi)膜不確定或明顯的MHC-I分子表達(dá)束周萎縮小血管MAC沉積,或毛細(xì)血管密度降低,或EM見內(nèi)皮細(xì)胞中有管狀包涵體,或束周纖維MHC-I表達(dá)血管周圍,肌束膜有炎性細(xì)胞浸潤肌內(nèi)膜散在的CD8+T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定大量的肌纖維壞死為突出表現(xiàn),炎性細(xì)胞不明顯或只有少量散布在血管周,肌束膜浸潤不明顯,MAC沉積于小血管或EM見煙斗柄狀毛細(xì)管,但內(nèi)皮細(xì)胞中是否有管狀包涵體不確定可能是IBM表現(xiàn):鑲邊空泡,碎片性紅纖維,細(xì)胞色素過氧化物酶染色陰性MAC沉積于非壞死肌纖維內(nèi)膜,及其他提示免疫病理有關(guān)的肌營養(yǎng)不良確診PM1.所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2.CK升高3.肌活檢包括A，除外CDHI擬診PM1.所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2.CK升高3.其他實驗室指標(biāo)1/34.肌活檢包括B，除外CDHI確診DM1.所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2.肌活檢包括C擬診DM1.所有臨床標(biāo)準(zhǔn)2.肌活檢包括D或E，或CK升高，或其他實驗室標(biāo)準(zhǔn)1/3無肌病性皮肌炎1.典型皮疹2.皮膚活檢毛細(xì)血管密度降低,沿真皮-表皮交界處MAC沉積,MAC周大量角化細(xì)胞3.沒有客觀的肌無力4.CK正常5.EMG正常6.肌活檢無典型的DM表現(xiàn)可疑無皮炎性皮肌炎1.所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2.CK升高3.其他實驗室指標(biāo)1/34.肌活檢包括C或D非特異性肌炎1.所有臨床標(biāo)準(zhǔn)除外皮疹2.CK升高3.肌活檢包括E或F，除外所有其他表現(xiàn)免疫介導(dǎo)的壞死性肌炎1.所有臨床表現(xiàn)除外皮疹2.CK升高3.其他實驗室指標(biāo)1/34.肌活檢包括G，除外所有其他表現(xiàn)第二十三頁，共四十二頁。ENMC標(biāo)準(zhǔn)特點增加了臨床排除標(biāo)準(zhǔn)增加了MRI和肌炎特異性抗體為實驗室指標(biāo)細(xì)化了肌活檢標(biāo)準(zhǔn)及病理排除標(biāo)準(zhǔn)完善檢查提高診斷正確率第二十四頁，共四十二頁。鑒別診斷第二十五頁，共四十二頁。包涵體肌炎分為散發(fā)性和遺傳性兩種類型散發(fā)性發(fā)病年齡大于50歲，男性多見，病程大于6個月常同時累及上下肢的近端和遠(yuǎn)端肌肉,股四頭肌無力萎縮明顯，肌無力常為非對稱性，手指(拇指和食指最明顯)屈肌，腕屈，伸膝無力(出現(xiàn)早且明顯)吞咽困難常見(約40％),可早期出現(xiàn),也可出現(xiàn)在疾病的很晚期血清CK正常和輕度升高肌電圖為肌源性改變多見，可有神經(jīng)源性病變肌活檢電鏡下可見16-20nm絲狀包涵體，病理改變與PM區(qū)別胞漿鑲邊空泡Engel-GomoriTrichrome染色改良GomoriTrichrome染色第二十六頁，共四十二頁。代謝性肌病第二十七頁，共四十二頁。藥物性肌病第二十八頁，共四十二頁。激素性肌病緩慢進(jìn)展型常見，表現(xiàn)為較輕的慢性的近端肌(主要為下肢肌)無力,常同時伴激素的其他副作用急性發(fā)作型較少見，常表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢遠(yuǎn)端和近端的無力，肌張力的減退，也被稱為急性四肢癱瘓性肌病，還有呼吸肌和面肌的無力CK常正?；蜉p微升高EMG可呈肌源性病變機(jī)制:主要與肌細(xì)胞RNA合成的障礙有關(guān)；可能與肌細(xì)胞內(nèi)大量的鈣蛋白酶誘導(dǎo)肌蛋白的降解有關(guān)；激素誘導(dǎo)的低鉀可能也起一定作用病理表現(xiàn)為肌細(xì)胞的壞死和II型纖維的萎縮第二十九頁，共四十二頁?？汞懰幭嚓P(guān)性肌病第三十頁，共四十二頁。肌營養(yǎng)不良原發(fā)于肌肉組織的遺傳病,表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌萎縮和無力臨床上有多種類型，表現(xiàn)各不相同：假性肥大型(Duchenne)、良性假性肥大型(Becker)、肢帶型、面肩肱型、遠(yuǎn)端型、眼肌型等假性肥大型最常見，X染色體短臂上dystrophin基因突變引起，只有男性兒童患病，以骨盆帶肌無力表現(xiàn)最突出，CK明顯升高假性肥大型的病理特點：肌纖維大小不一，常有粗大圓型肌纖維；明顯的肌內(nèi)膜纖維化；部分肌纖維再生；最終肌纖維被脂肪和纖維組織所代替

肌纖維被纖維結(jié)締組織所代替，VanGeison染色－紅色為纖維結(jié)締組織，黃色為肌纖維第三十一頁，共四十二頁。線粒體肌病由線粒體呼吸酶鏈的氧化代謝障礙所引起的一組遺傳性疾病表現(xiàn)為高能酶解物不能進(jìn)入線粒體,或線粒體不能調(diào)整已經(jīng)減少的高能酶解物使之恢復(fù)正常各年齡群均有發(fā)病，青少年多見，表現(xiàn)為骨骼肌肉的極易疲勞，臥床休息時肌力常正常，易誤診為重癥肌無力，但對新斯的明的反應(yīng)不敏感，對ATP和CoQ10治療反應(yīng)良好可鑒別肌肉病理的特點可見破紅布狀纖維肌纖維周的暗紅色物質(zhì)(raggedredfibers,破紅布狀纖維）為線粒體聚集所致(Trichrome染色)第三十二頁，共四十二頁。感染相關(guān)性肌病——HIV感染HIV感染可出現(xiàn)與PM相似的表現(xiàn)疾病本身，治療藥物zidovudine，疾病伴隨的機(jī)會菌感染等均可能是引發(fā)肌病的原因有肌肉受累的患者中只有部分患者CK升高(15%)，EMG也可無肌源性異常但若作肌活檢常有異常發(fā)現(xiàn)臨床上可分兩種類型：早期和晚期出現(xiàn)第三十三頁，共四十二頁。骨化性肌炎是一種常染色體顯性遺傳病骨質(zhì)結(jié)構(gòu)于肌肉、結(jié)締組織內(nèi)沉積所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一種疾病常見于兒童或青年，表現(xiàn)為多處肌組織紅腫和壓痛，先天性斜頸、扭轉(zhuǎn)和頸部肌肉腫脹、變硬，但多數(shù)不伴疼痛，全身肌肉均可累及。劇烈運(yùn)動或外傷可引起肌肉破裂，出血和血腫，可繼發(fā)肌肉僵硬和骨化形成，最終引起受累肌肉相應(yīng)關(guān)節(jié)僵直和殘廢許多患者常伴有先天性的骨骼缺損,包括足趾，上切牙缺損，耳小葉缺損及耳聾，性腺發(fā)育不全部分患者用二磷酸鹽治療有效第三十四頁，共四十二頁。局限性肌炎臨床以疼痛性結(jié)節(jié)多見，結(jié)節(jié)經(jīng)數(shù)周逐漸增大病情可自行緩解或持續(xù)數(shù)年或進(jìn)展為PM眶周肌炎較常見，累及眼外肌，常表現(xiàn)為眶周疼痛，復(fù)視或突眼CT/MRI有助于鑒別眶周肌炎、眶周假性腫瘤、Graves眼病等可以特發(fā)性神經(jīng)麻痹形式出現(xiàn)病理表現(xiàn)與PM相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一個部位受累第三十五頁，共四十二頁。巨細(xì)胞肌炎一種病理診斷，如見有“巨細(xì)胞”即肉芽腫，則稱為巨細(xì)胞肌炎分兩種類型:(1)多數(shù)伴發(fā)于結(jié)節(jié)??；(2)特發(fā)性巨細(xì)胞肌炎伴發(fā)于結(jié)節(jié)病的巨細(xì)胞肌炎主要表現(xiàn)為下肢近端肌肉無力，少數(shù)有上肢近端和遠(yuǎn)端肌肉無力，未發(fā)現(xiàn)有吞咽困難，激素治療反應(yīng)差，常導(dǎo)致嚴(yán)重肌無力特發(fā)性巨細(xì)胞肌炎以遠(yuǎn)端肌無力更常見，吞咽困難常見，激素治療反應(yīng)較好結(jié)節(jié)病冰凍肌肉組織HE染色中的肉芽腫病變第三十六頁，共四十二頁。嗜酸細(xì)胞性肌炎亞急性發(fā)作的近端肌痛及無力血清肌酶升高EMG呈肌源性損害病理肌細(xì)胞中大量嗜酸細(xì)胞浸潤可呈局灶性病變，可復(fù)發(fā)及自行緩解可為嗜酸細(xì)胞增多綜合征表現(xiàn)的一部分絕大部分患者對激素治療有效第三十七頁，共四十二頁。無癥狀CK升高Neorology，2006,66:1535-87104例病例第三十八頁，共四十二頁。治療第三十九頁，共四十二頁。糖皮質(zhì)激素第四十頁，共四十二頁。激素治療失敗的可能原因第四十一頁，共四十二頁。免疫抑制劑藥物