1 例難治性 COPD 患者抗感染治療的用藥分析

1例難治性COPD患者抗感染治療的用藥分析〔〕:

摘要：目的討論難治性慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕患者抗感染治療的特點，為臨床合理用藥提供參考，提升臨床藥師在臨床的價值。方法介紹1例難治性COPD患者抗感染用藥情況，分析用藥合理性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者治療過程中存在抗感染治療用藥指征不嚴(yán)，更換抗菌藥物根據(jù)不充分，整體抗感染治療有待優(yōu)化的問題。結(jié)論COPD患者個體化抗感染治療方案需結(jié)合液痰性質(zhì)、外周血白細胞分類計數(shù)、用藥史等自身病情和診療標(biāo)準(zhǔn)來制定。

關(guān)鍵詞：難治性；COPD；抗感染治療；用藥分析

本文引用格式：袁世加,周杭,方慶,等.1例難治性COPD患者抗感染治療的用藥分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):270-271.

DrugAnalysisofAnti-infectiveTherapyinaPatientwithRefractoryChronicObstructivePulmonaryDisease

YUANShi-jia1,ZHOUHang1,FANGQing1,HUANGHui1,LIUQiu-sha2*

(1.DepartmentofPharmacy,People"sHospitalofXiushanCounty,Chongqing;2.DepartmentofPharmacy,YongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing)

ABSTRACT:ObjectiveToexplorethecharacteristicsofanti-infectivetherapyinpatientswithrefractorychronicobstructivepulmonarydisease(COPD),astoprovidereferenceforrationaldruguseinclinic,andtoimprovetheclinicaltherapeuticvalueofclinicalpharmacists.MethodsAcaseofrefractoryCOPDpatientwithanti-infectivedrugswasintroduced,andtherationalityofdrugusagewasanalyzed.ResultsItwasfoundthatinthecourseoftreatmentofthepatient,therearenotstrictsignsofanti-infectiontreatmentmedication,thebasisforreplacingantimicrobialdrugsisnotsufficient,theoverallanti-infectiontreatmentneedstobeoptimized.ConclusionIndividualizedanti-infectivetreatmentregimensforCOPDpatientsneedtobeformulatedinbinationwiththeirownconditionsanddiagnosticandtherapeuticcriteria,suchasthenatureofsputum,classificationandcountingofperipheralbloodleukocytes,medicationhistory,etc.

KEYWORDS:Refractory;COPD;Anti-infectivetherapy;Druganalysis

0引言

慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕急性加重表現(xiàn)為患者臨床病癥〔如呼吸困難、咳嗽、咳痰/膿性分泌物〕加重超出日常變異，需要調(diào)整藥物治療方案。研究顯示：80%慢阻肺的急性加重是由感染引起，為最主要致病因素，其中細菌感染占40%-50%，病毒感染占30%-40%，不典型病原體感染占5%-10%【1】。因此理解COPD急性加重〔AECOPD〕原因，合理選擇抗菌藥物是改善患者預(yù)后的行之有效的方法。本文為1例難治性AECOPD老年男性患者的病例，現(xiàn)對其抗菌藥物用藥特點和治療策略進展分析。

1病歷資料

患者男，62歲，身高163cm，體重54kg，因"反復(fù)咳嗽、咳痰13年，喘累8年，再發(fā)半月";入院。入院13年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，晨起后咳嗽較重，痰為白色泡沫痰，量少，易咳出。此后于氣候變化或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，每次發(fā)作約持續(xù)一周，每年持續(xù)3個月以上，自服抗生素〔"頭孢類及左氧氟沙星";〕后可緩解。8年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)勞力性氣促，伴胸悶，喘累明顯。6年前，患者勞力性氣促病癥加重，在醫(yī)院診斷為"慢性阻塞性肺疾病";，給予抗感染等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后患者病癥反復(fù)，于病癥加重時自行服用"哮喘1號";。近半年來，因喘累病癥反復(fù)加重，屢次于院外就診，遵醫(yī)囑規(guī)律服用布地奈德福莫特羅吸入劑及噻托溴銨干粉吸入劑，但病癥緩解不理想。半月前，患者喘累病癥明顯加重，為進一步診治，遂到我院就診。

查體：T36.7℃，P88次/分，BP124/85mmHg，R28次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。輔助檢查：胸片：1.雙肺氣腫雙肺間質(zhì)性改變。2.雙上肺陳舊病灶。3.雙上胸膜稍增厚。血常規(guī)：白細胞計數(shù)〔WBC〕5.91x109/L，中性粒細胞比〔N%〕76.4%，C反響蛋白〔CRP〕

病情變化：

入院第2天：T36.2℃，R21次/分，患者偶有咳嗽、咳痰，仍覺喘累。予甲潑尼龍琥珀酸鈉〔40mgivbid〕平喘。

入院第3天：患者訴喘累不適，偶有咳嗽、咳痰，左氧氟沙星注射液〔0.6givgttqd〕結(jié)合抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉〔80mg，iv，bid〕。

入院第4天：患者仍訴喘累不適，偶有咳嗽、咳痰。查體：T35.8℃，R21次/分，P82次/分。停用頭孢米諾改用美羅培南〔0.5givgttbid〕加強抗感染。

入院第8天：患者訴仍喘累，但明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽、咳痰。T36.1℃。甲潑尼龍琥珀酸鈉〔40mgivbid〕減半。

入院第10天：患者訴喘累較前好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽、咳痰。查體：T36.1，R20次/分。血常規(guī)：WBC8.6*109/L，N%85%，CRP正常。停美羅培南改比阿培南〔0.3givgttbid〕。

入院第15天：患者訴喘累較前好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽、咳痰。停比阿培南改磺芐西林鈉〔2givgttq8h〕。

入院第17天：患者病癥好轉(zhuǎn)，要求出院。出院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3分析與討論

3.1抗菌藥物使用指征

?全球慢性阻塞性肺病防治建議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略(2022年報告)?【2】〔以下簡稱GOLD〕指出抗菌藥物使用指征包括：〔1〕同時具有呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個病癥；〔2〕具有上述病癥中的2項，但其中之一必須是膿性痰；〔3〕需要機械通氣治療。該患者入院時痰量不多、白色泡沫痰，胸片未提示浸潤影，血常規(guī)僅中性粒細胞稍有偏高，CRP及PCT正常，體溫正常，亦未行機械通氣治療，故抗菌藥物使用指征不明確。

3.2抗菌藥物初始經(jīng)歷治療的選擇

3.2.1評估病原體及耐藥性

2022年GOLD報告、中國?慢性阻塞性肺疾病診治指南(2022年修訂版)?及?慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2022年更新版)?均指出：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、腸道陰性桿菌是導(dǎo)致COPD急性加重常見的病原菌[2-4]，并且感染病原菌的種類與患者肺功能損害的嚴(yán)重程度親密相關(guān)，肺功能越差的患者，感染耐藥肺炎鏈球菌、腸桿菌和銅綠假單胞菌的比例越高，因此，2022年GOLD指出：對于GOLD3級和4級的患者，銅綠假單胞菌是重要病原菌之一。我國也曾有研究顯示：當(dāng)FEV1ge;50%時，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌是AECOPD最常見的病原菌，而當(dāng)FEV1<50%時，AECOPD那么以腸桿菌和銅綠假單胞菌感染最常見【5】，此患者雖未做肺功能檢測，但從其臨床表現(xiàn)來看評估GOLD分級在Ⅱ~Ⅲ級之間，且患者存在"近半年反復(fù)住院、長期使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素";等多種銅綠假單胞菌感染危險因素【4】，初始治療應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌。

3.2.2初始經(jīng)歷用藥

如前所述該患者需針對銅綠假單胞菌選藥，頭孢米諾為頭霉素類頭孢菌素，抗菌譜廣，抗菌活性強，對ESBLs酶穩(wěn)定，但其對非發(fā)酵菌類銅綠假單胞菌抗菌活性不明確，基于近年CHINET監(jiān)測結(jié)果【6】，結(jié)合患者急性發(fā)作處于2022GOLD報告嚴(yán)重程度分級的Ⅰ級：無呼吸衰竭AECOPD患者的處理【2】，建議使用哌拉西林他唑巴坦，因此，患者初始治療藥物選擇不符合指南推薦。

3.3左氧氟沙星的使用

左氧氟沙星是喹諾酮類抗菌藥物，通過阻斷DNA復(fù)制而產(chǎn)生快速殺菌作用，對大多數(shù)革蘭陽性及陰性細菌及非典型病原體保持良好的抗菌活性，國內(nèi)小樣本研究顯示：左氧氟沙星〔國產(chǎn)〕600mg/天，比照莫西沙星治療AECOPD臨床有效性、細菌去除率和毒副反響相當(dāng)【7】?；诹己玫目咕钚?，左氧氟沙星一直是國內(nèi)及國外各項指南、共識所推薦的治療AECOPD患者的一線藥物。2022年我國新推出的AECOPD診治專家共識【4】推薦：對于有銅綠假單胞菌感染危險因素的慢阻肺急性加重患者建議能口服者使用左氧氟沙星，需要靜脈用藥者可選具有抗銅綠假單胞菌活性的beta;-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合氨基糖苷類抗生素。因此，此處加用左氧氟沙星覆蓋之前分析出銅綠假單胞菌，使用合理。

3.4病程中頭孢米諾的交換

入院第4天，患者仍感喘累，醫(yī)師改頭孢米諾為美羅培南，事實上頭孢米諾與左氧氟沙星合用后，抗菌譜已覆蓋多數(shù)微生物，然而患者喘累緩解不明顯的原因可能為：①院外長時間使用假藥"哮喘1號";造成患者糖皮質(zhì)激素耐藥或抵抗，此次急性起病，抗炎治療需要時間；②患者霧化時平躺，姿勢不正確，用藥集中在上午，用法不對；③左氧氟沙星才使用一天，血藥濃度未達穩(wěn)態(tài)。因此，應(yīng)在排除這些因素后，結(jié)合病情調(diào)整用藥，患者僅自覺喘累未緩解，但實驗室及影像檢查不支持重癥感染，亦無呼吸衰竭表現(xiàn)，所以升階梯治療不合理，可以嘗試停掉頭孢米諾，左氧氟沙星治療3天后觀察療效。

3.5病程中碳青霉烯類抗菌藥物的更替

比阿培南是2022年上市的碳青霉烯類抗菌藥物，其對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌、厭氧菌等均具有廣譜和強效抗菌活性，2022年在國內(nèi)上市后應(yīng)用逐漸增多，但多項研究[8-11]證實：比阿培南治療各種敏感菌所引起的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)細菌性感染的有效性和平安性與美羅培南相當(dāng)。因此，患者在第10天喘累已較入院好轉(zhuǎn)、偶有咳嗽、咳痰情況下改美羅培南為比阿培南不合理。另外，從經(jīng)濟學(xué)角度看日費用比阿培南〔正大天晴〕接近于美羅培南〔北大醫(yī)藥〕的四倍。

3.6整體抗感染治療效果分析

該患者因療效欠佳屢次調(diào)整抗菌藥物，而AECOPD需要綜合治療，療效欠佳是否存在其他原因值得討論。就該患者而言，使用了大劑量糖皮質(zhì)激素，AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間，但不是所有AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素反響一樣，外周血嗜酸性粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質(zhì)激素治療的反響更好，而糖皮質(zhì)激素對于中性粒細胞程度升高的急性加重患者治療效果欠佳[12]，該患者入院后幾次血常規(guī)均提示中性粒細胞升高，其他粒細胞正常，可以推測該患者炎癥以中性粒細胞浸潤為主，激素治療較以嗜酸性浸潤為主AECOPD患者要困難，另外，患者院外長期口服"哮喘1號";〔含地塞米松〕可能導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素耐受或抵抗，因此，該患者療效欠佳時，可能存在分析不到位而頻繁更換抗菌藥物，使患者短時間暴露于多種抗菌藥物下，增加感染耐藥菌的風(fēng)險，整體抗感染治療方案有待進一步優(yōu)化。

4結(jié)語

病原體培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)當(dāng)成為臨床選擇抗菌藥物的準(zhǔn)確根據(jù)，但由于其陽性率較低，經(jīng)歷性用藥仍然是抗感染的主要手段。COPD患者的初始經(jīng)歷治療至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)患者病情，結(jié)合當(dāng)?shù)?、本院甚至本科室常見病原菌分布及其耐藥情況選擇抗感染治療藥物，并盡可能明確病原菌，合理調(diào)整用藥，同時在療效不佳時，可以正確分析原因，提出對策，才能改善患者預(yù)后。本文為臨床藥師參與臨床抗感染治療提供了經(jīng)歷，同時對今后遇到類似患者將起到很好的指導(dǎo)作用。

參考文獻

【1】SethiS,MruphyTF,Infectioninthepathogenesisandcourseofchronicobstructivepulmonarydisease[J].NEnglJMed,2022,359:2355-2365.

【2】GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease:GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandpreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease:2022REPORT.://./

【3】中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2022年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2022,36(4):255-264.

【4】慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2022年更新版)[J].國際呼吸雜志,2022,37(14):1041-12057.

【5】許建英,李筱妍,杜永成,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)與肺功能關(guān)系的研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2022,6:88-92.

【6】施曉群,孫景勇,