中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)

--.z..z.腸道外營養(yǎng)療法的指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸營養(yǎng)學(xué)分會(huì)2021年一、背景一般認(rèn)為,臨床營養(yǎng)支持包括經(jīng)口、經(jīng)腸道或經(jīng)腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。EN是指經(jīng)消化道管飼較全面的營養(yǎng)素;PN即經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪和糖等營養(yǎng)素,又稱全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。在評價(jià)PN臨床有效性的隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)中,常用糖電解質(zhì)輸液(5%GNS)與全腸外營養(yǎng)兩種方法相比照。當(dāng)患者由于各種原因?qū)е聼o法或不愿正常進(jìn)食,有營養(yǎng)不良(malnutrition)或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutritionrisk)的患者經(jīng)口方式提供營養(yǎng)素缺乏時(shí),應(yīng)給予PN支持。營養(yǎng)支持絕非急診處理措施,應(yīng)該在患者生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證規(guī)和使用規(guī)進(jìn)展。二、證據(jù)國際上已有多項(xiàng)隨機(jī)對照研究和系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn),對于多數(shù)無營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者,常在圍手術(shù)承受單純的糖電解質(zhì)輸液治療。對于這類患者使用PN不必要的醫(yī)療費(fèi)用。本起草小組檢索了國文獻(xiàn),尚未發(fā)現(xiàn)有比照糖PNPN需要用到營養(yǎng)評定的方法。營養(yǎng)評定方法自20世紀(jì)70年代以來在國際上得到了充分的開展,在興旺國家中得到應(yīng)用的營養(yǎng)評定工具有10余種之多。其中體質(zhì)指數(shù)(bodymassinde*,BMI)是評價(jià)營養(yǎng)狀況的眾多單一指標(biāo)中被公認(rèn)為較有價(jià)值 的一種,尤其是在評價(jià)肥胖癥方面,它被認(rèn)為是一個(gè)比較可靠的指標(biāo)。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI正常值(1815≤BMI<2315)。除單一指標(biāo)外,近20年中還開展出為數(shù)種復(fù)合營養(yǎng)評定工具,如“主觀全面評定〞(SGA)“微型營養(yǎng)評估〞(MNA)等。但直到2002年為止,對于在住院患者中應(yīng)該使用何種評價(jià)工具,一直缺乏共識。原因在于,沒有一種工具能夠在篩查出營養(yǎng)不良的同時(shí),對營養(yǎng)不良與住院患者疾病結(jié)局的相關(guān)性做出提示,也沒有提到患者是否可從營養(yǎng)支持中獲益的證據(jù) ,當(dāng)然也缺乏基于循證醫(yī)學(xué)原則的系統(tǒng)評價(jià)的依據(jù)。例如,BMI可反映身高2體重關(guān)系但單純使用BMI難以反映機(jī)體功能損失的關(guān)系BMI是一“斷面〞指標(biāo),無法反映體重和營養(yǎng)攝入的歷史變化趨勢,更不能提示是否給營養(yǎng)支持與結(jié)局的關(guān)系。此,對于有明顯水腫和胸腹水的患者,BMI并不能代表真實(shí)的身高2體重關(guān)系。2002年,歐洲腸外腸營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)發(fā)表一種新 的營養(yǎng)評定工具———“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查〞(nutritionriskscreening,NRS2002)。NRS2002的特點(diǎn)是結(jié)合了四方面的容:人體測量(使用BMI養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化。NRS2002采用評分的方法來對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度。NRS2002所選取的用以反映營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的核心指標(biāo)來源于128個(gè)臨床隨機(jī)對照研究(randomizedcontrolledtrial,RCTRCT進(jìn)展系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn),采用這些指標(biāo)到達(dá)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者,其使用營養(yǎng)支持后的臨床結(jié)局好于那些未到達(dá)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者。NRS2002采用評分法度量風(fēng)險(xiǎn),以評分≥3作為是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。將RCT按照其患者是否到達(dá)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)分類,多元回歸分析發(fā)現(xiàn),NRS2002評分≥3的患者,其良性臨床結(jié)局與營養(yǎng)支持的相關(guān)性也更高此外,PN亦比EN有更高的與良性臨床結(jié)局的相關(guān)性2002年以后發(fā)表的一個(gè)多中心臨床研究(有212個(gè)中心參加)說明,NRS2002在預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對營養(yǎng)治療的反響方面,具有其他工具所不可比較的優(yōu)勢。NRS2002被推薦為住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評定的首選工具。世界各地對于住院患者存在營養(yǎng)不良和(或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率研究的結(jié)果是在9%～60%之間2005年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸營養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持開展了中國首項(xiàng)大規(guī)模住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查。這項(xiàng)調(diào)查使用NRS2002對全國10個(gè)中心城市11家三級甲等醫(yī)院的住院患者進(jìn)展調(diào)查和研究,方案進(jìn)展12000例患者的調(diào)查研究。該項(xiàng)研究中期對5303例患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)展了初步總結(jié),患者類型涉及6個(gè)臨床?？?其中包括來自普胸外科和普通外科的1947例患者。研究發(fā)現(xiàn),普通外科患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為1214%,存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占2912%,而使用規(guī)或不規(guī)的營養(yǎng)支持的患者占被調(diào)查者總數(shù)的3916%,營養(yǎng)支持的方式多為PN。而另一方面,許多存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的非外科患者尚 沒有得到應(yīng)有的臨床營養(yǎng)支持,如在調(diào)查中消化科、呼吸科、神經(jīng)科的患者得到營養(yǎng)支持的比例僅占需要營養(yǎng)支持者的1/2左右?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開展使我們擁有了各種營養(yǎng)支持技術(shù),用于不同疾病狀態(tài)下的患者。針對患者的疾病與營養(yǎng)狀況,選擇適宜的營養(yǎng)治療方案,明確不同營養(yǎng)支持方法的適用圍,不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫臓I養(yǎng)支持,還能夠減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。PN在歐洲屬于“侵襲性治療〞,如不合理應(yīng)用會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)PN的目的在于為消化道功能障礙的患者提供必需的營養(yǎng)素。對有局部消化道功能障礙的患者終究應(yīng)該選擇PN還是EN支持,至今仍有爭議。普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是,長期禁食可導(dǎo)致腸道菌群移位,毒素移位,可能引起體一系列炎性反響。大量研究報(bào)告顯示經(jīng)腸道提供營養(yǎng)素有助于維持腸道黏膜構(gòu)造和功能重癥患者應(yīng)激期的代反響可導(dǎo)致瘦體組織的急劇消耗臟功能受損、修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。常見的重癥疾病包括大手術(shù)后、胰腺炎、重度創(chuàng)傷等。 目前歐洲應(yīng)用的 NRS2002有較好的循證根底,可以測定有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),已經(jīng)開場在國局部大醫(yī)院應(yīng)用。NRS2002調(diào)查顯示,*些營養(yǎng)狀況正常的患者及大手術(shù)患者仍然存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2001年發(fā)表的比較TPN與糖電解質(zhì)輸液對外科手術(shù)患者影響的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論為:TPN支持對患者病死率無影響原來存在營養(yǎng)不良的患者,承受TPN支持有減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的趨勢;而對于營養(yǎng)狀況良好的患者而言,TPN無明顯的有效作用。PN和EN比照的Meta分析顯示,EN有相似的功能而費(fèi)用降低。推薦意見1:目前應(yīng)當(dāng)使用NRS2002(ESPEN明確推薦)作為篩查是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的工具(A級)。推薦意見2:有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者才有臨床營養(yǎng)(PN或EN)支持的適應(yīng)證。住院患者按照NRS2002(ESPEN)評分≥3者即有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持(A級)。推薦意見3:連續(xù)5～10d無法從經(jīng)口攝食到達(dá)營養(yǎng)需要量的重癥患者,應(yīng)當(dāng)給予營養(yǎng)支持(A級)。推薦意見4:有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有局部腸功能的腹部創(chuàng)傷/手術(shù)患者考慮首選EN支持(A級)。三、胰腺炎問題大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度和有自限性的,需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。這些患者一般很少出現(xiàn)營養(yǎng)不良,病程5～7d后已可進(jìn)食。沒有RCT證據(jù)說明對輕、中度急性胰腺炎患者進(jìn)展PN或EN支持可以改善臨床結(jié)局。輕癥患者一般7d左右就可進(jìn)展腸道再喂養(yǎng),不必早期常規(guī)給以EN或PN支持。比較輕癥的胰腺炎患者EN與PN支持平安性的RCT研究顯示,EN費(fèi)用低,并可能有益于減輕胰腺炎毒性作用和應(yīng)激反響。而對于需要特殊營養(yǎng)支持的重癥患者,與PN比較,EN支持有減少并發(fā)癥趨勢,但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩種支持方式對死亡率并無影響。最近發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)說明,對重癥胰腺炎患者,EN費(fèi)用低,且能夠降低感染率,可能有利于保護(hù)腸道完整性,維持腸道屏障與免疫功能。如果消化道有局部功能,能夠耐受EN,應(yīng)首選EN支持。但如果患者無法耐受EN支持,出現(xiàn)腹痛加劇,造瘺口引流量增多等臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)停用EN治療改為PN支持。2005年英國胃腸病學(xué)會(huì)、英國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國胰腺病學(xué) 會(huì)和英國上消化道外科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合工作組發(fā)表最新版"急性胰腺炎診療指南"其中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需要任何營養(yǎng)支持。這個(gè)急性胰腺炎診療指南認(rèn)為輕癥患者亦不需要特別禁食。這與2002年ESPEN急性胰腺炎營養(yǎng)指南有關(guān)輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推薦意見有所不同。檢索發(fā)現(xiàn),目前沒有比較輕癥胰腺炎患者在發(fā)病早期禁食和不禁食兩種療法對臨床結(jié)局的影響的RCT文獻(xiàn)生理?xiàng)l件下,攝入固體餐后很快引起胰酶分泌的頂峰。鑒于胰腺炎發(fā)病中胰酶的作用,在發(fā)病初期禁食仍然可能是較平安的策略。因此,我們推薦在輕癥急性胰腺炎發(fā)病的最初2～5d給以禁食。此時(shí),應(yīng)對患者進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)篩查,假設(shè)患者沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),只需要給以糖電解質(zhì)輸液治療以維持水2電解質(zhì)平衡。關(guān)于重癥急性胰腺炎EN的方式:生理研究說明,經(jīng)腸道給以脂肪、蛋白質(zhì)或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物進(jìn)入消化道的位置。經(jīng)胃、十二指腸投給的EN可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌,而經(jīng)空腸投給則否。臨床研究也證實(shí)了上述結(jié)論此外,無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予,要素膳都比整蛋白型EN更少刺激胰腺分泌。因此,經(jīng)空腸的要素營養(yǎng)顯然是急性重癥胰腺炎EN的較佳方式。反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良約5%～15%的胰腺炎可開展至壞死性胰腺炎,出現(xiàn)各種并發(fā)癥,病死率約5%～20%。此時(shí)患者出現(xiàn)與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代,導(dǎo)致體重迅速下降,并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。PN支持不刺激胰液分泌,但并不是說PN是胰腺炎的必須治療。推薦意見5:輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持 (不常規(guī)使用EN與PN支持),在發(fā)病后第2～5d應(yīng)禁食并給以糖電解質(zhì)輸液治療以維持水電解質(zhì)平衡,第3～7天起嘗試給以含碳水化合物不含脂肪的膳食,并給以一定量蛋白質(zhì)但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者,則上述意見尚缺乏足夠的證據(jù)支持(A級)。推薦意見6:急性重癥胰腺炎患者,應(yīng)予以臨床營養(yǎng)支持。應(yīng)先考慮經(jīng)空腸置管EN,在患者無法耐受EN支持時(shí),應(yīng)給予PN支持(A級)。四、重度創(chuàng)傷患者比較PN支持與EN支持對重度創(chuàng)傷患者作用的RCT果顯示,EN組患者的感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于PN組,兩組差異有Cochrane2002頸部創(chuàng)傷患者,早期營養(yǎng)支持可能有益于提高患者生存率,減少致殘率。推薦意見7:頭部創(chuàng)傷患者應(yīng)及時(shí)開場臨床營養(yǎng)支持,PN與EN支持方式均可(A級)。五、短腸綜合征大多短腸綜合征患者需要1個(gè)月以上的PN支持。剩余小腸<100cm且結(jié)腸大部切除患者所需PN支持時(shí)間更長,通常無法預(yù)50cm,通常仍能夠完全脫離特殊營養(yǎng)支持,恢復(fù)正常飲食。2001年AGA綜合征的不可逆腸功能衰竭患者,PNRCT庭PN支持。六、胃腸道瘺胃腸道瘺是一類需要營養(yǎng)支持的疾病。多數(shù)術(shù)后胃腸道瘺可能在6～8周后逐步自愈,無需手術(shù)。迄今沒有比較用臨床營養(yǎng)支持與不用臨床營養(yǎng)支持對腸瘺患者作用的RCTPN有益于腸瘺患者的疾病轉(zhuǎn)歸。腸瘺患者最主要的死因是感染。感染和瘺口大量消化液喪失可加重對患者7～14dPN支持。推薦意見8:急性期腸瘺及短腸綜合征患者(經(jīng)口或經(jīng)EN支持無法到達(dá)營養(yǎng)需要量時(shí)),應(yīng)予PN(B級)。推薦意見9AGA2001年指南的意見:有腸PNRCT臨床研究來評價(jià)(A級)。腸道外營養(yǎng)療法的指南一、適應(yīng)證腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；〔二〕重癥胰腺炎；多發(fā)性創(chuàng)傷等；〔四〕嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏腫瘤患者；衰竭等；二、禁忌證〔一〕胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者；〔二〕需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)；〔三〕臨終或不可逆昏迷患者。三、并發(fā)癥〔一〕導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1血胸、動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時(shí)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥?？梢虼┐虝r(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營養(yǎng)液細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時(shí)間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。假設(shè)血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺配制營養(yǎng)液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚枯燥、定時(shí)每天消毒穿刺導(dǎo)管周圍皮膚、防止導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時(shí)的無菌操作等。3樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床病癥。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當(dāng)患者有脫水癥時(shí)應(yīng)防止拔管，導(dǎo)管拔出時(shí)囑患者屏住呼吸，同時(shí)注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要防止過度按壓或用力摩擦頸動(dòng)脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30分鐘。〔二〕代性并發(fā)癥1、糖代紊亂：1〕高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后密切監(jiān)測血糖水平。如發(fā)生高滲性昏迷，應(yīng)立即停頓葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950ml／h的速度輸入以降低血滲透壓，同時(shí)正規(guī)胰島素以1O～20U／h經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。2PN就極易發(fā)生低血糖，故PN液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停頓PN。對有糖代異常者，可用等滲葡萄糖液500ml。2、氨基酸代紊亂：遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；3、脂肪代紊亂：承受PN3～6周以上，假設(shè)PN至少輸注脂肪乳劑24、電解質(zhì)及微量元素缺乏：實(shí)施PNPN者，應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。〔三〕肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥PN過高、腸長期沒有含脂肪食物通過是重要原因。可通過調(diào)整營養(yǎng)液用量和配方使其糾正?！菜摹澄改c并發(fā)癥長期禁食及使用不含谷氨酰胺PNPN液中參加谷氨酰胺能有明顯保護(hù)腸道粘膜屏障的作用。四、考前須知〔一〕營養(yǎng)液配制160min；2、配液體過程中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作；3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對〞制度，加藥時(shí)要注意各種藥物參加順序，設(shè)計(jì)最正確操作程序；4、配液完畢后用溫水清洗配制臺、外，切斷電源?！捕碃I養(yǎng)液輸注1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥1次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長度，以早期發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管脫出；2速輸入；3/r/