病理案例分析

病理案例分析病理案例分析病理案例分析xxx公司病理案例分析文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度病理案例分析病例摘要：男，24歲，工人?，F(xiàn)病史：半年前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當時局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐漸恢復(fù)，此后左小腿又有數(shù)次疼痛和腫脹。2個月前左小腿疼痛腫脹達到膝關(guān)節(jié)周圍，收入院治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)燒。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無胸痛。查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常(病人在職工醫(yī)院住院)。今日下午2點15分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕到時見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，搶救無效，于2點50分死亡臨床診斷：急死、死因不清申請病理解剖：患者家屬及醫(yī)生要求查明死亡原因。解剖記錄摘要：身長174厘米，體重60公斤。大體檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)以下為顯著，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開左腿見左股動脈及其分支無明顯異常改變。左股靜脈：大部分變粗變硬。從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米與血管壁連接不緊密，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，有處呈灰白色與血管連接緊密。肺動脈的主干及兩大分枝內(nèi)均被凝血塊樣的團塊堵塞，該團塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動脈壁無粘連。左肺內(nèi)較小的動脈分枝內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。顯微鏡檢查：左股靜脈主要為紅色血栓結(jié)構(gòu)(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細胞，少數(shù)處為混合血栓結(jié)構(gòu)(可見少量血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長入血栓內(nèi)。肺動脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓結(jié)構(gòu)。左肺小動脈分枝內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長入。思考題：1、左股靜脈內(nèi)有什么病變?yōu)槭裁茨苄纬蛇@種病變?yōu)槭裁垂蓜用}無此改變2、肺動脈內(nèi)為何種病變根據(jù)是什么參考答案：1、血栓形成，左腳釘子刺傷→靜脈炎→(血栓形成條件)靜脈管內(nèi)膜損傷→血栓形成。股動脈深在，壁厚不易損傷。2、肺動脈內(nèi)為血栓，根據(jù)為肺動脈主干及大分枝為暗紅色凝血塊樣物，無光澤，表面粗糙，質(zhì)脆與肺動脈壁無粘連，鏡下為紅色血栓。3、機化，無慢性肺淤血。4、靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→血栓栓子脫落→肺動脈主干及大分枝栓塞→猝死。5、猝死，肺主動脈主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。病例摘要：一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來癥狀緩解。分析題：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些2、左肺可能是什么病變與前者有無聯(lián)系肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機制是什么參考答案：1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。2、①左肺發(fā)生出血性梗死。②與血栓形成有密切關(guān)系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。發(fā)生機制：血栓形成后活動使其脫落，血栓栓塞于肺，同時由于病人患有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。病例摘要：某男，40歲，慢性風濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發(fā)生偏癱。分析題：1、偏癱原因是什么2、試述疾病的發(fā)展過程參考答案：1、原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動脈，相應(yīng)腦組織梗死。2、風濕性心臟病時，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進房顫發(fā)生，房顫后心房內(nèi)血流狀態(tài)明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達左心室再到主動脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動脈分支，相應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡而言之，房顫→血栓形成→栓塞→梗死。病歷摘要男,49歲,今年4月份因腹部灼燒,不適,總有饑餓感來院檢查半年以來食欲下降,伴餐后腹脹,有時,一天要大便2-3次,便溏.如吃較油膩食物,如雞湯、骨頭湯后,便會引起腹瀉,通常要持續(xù)4-5天,但大便、小便等常規(guī)臨床檢驗正常。胃鏡檢查：肉眼所見胃竇粘膜光滑,輕度紅白相間。討論題：1.該病例臨床診斷是什么2.為何出現(xiàn)溏便樣腹瀉答：1.慢性萎縮性胃炎2.胃腺萎縮→胃酸、胃蛋白酶分泌減少→胃消化功能下降→溏便樣腹瀉男，65歲李某?，F(xiàn)病史：死者生前患高血壓二十多年，半年前開始雙下肢發(fā)涼，發(fā)麻，走路時常出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，休息后緩解。近一個月右足劇痛，感覺漸消失，足趾發(fā)黑漸壞死，左下肢逐漸變細，三天前生氣后，突然昏迷，失語，右半身癱，漸出現(xiàn)抽泣樣呼吸。今晨四時二十五分呼吸心跳停止。尸檢所見：老年男尸，心臟明顯增大，重950g，左心室明顯增厚，心腔擴張。主動脈、下肢動脈及冠狀動脈等內(nèi)膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。右脛前動脈及足背動脈，管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞。左股動脈及脛前動脈有不規(guī)則黃白色斑塊。右足趾變黑、壞死。左下肢肌肉萎縮明顯變細。左大腦內(nèi)囊有大片狀出血。討論：1、有哪些病變2、右足發(fā)黑壞死的原因是什么3、左心室肥大，擴張及左下肢萎縮的原因類型是什么4、死亡原因是什么答案：1、①心臟增大，左心室增厚，心腔擴張（高血壓心臟）②主動脈、下肢動脈及冠狀動脈等內(nèi)膜不光滑，散在大小不等黃白色斑塊，右脛前動脈及足背動脈壁不規(guī)則增厚，左股動脈及脛前動脈不規(guī)則黃白色斑塊（動脈粥樣硬化）。③右脛前動脈及足背動脈管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞(動脈粥樣硬化伴血栓形成)，右足趾變黑、壞死（梗死、壞疽)。左下肢肌肉變細（缺血性萎縮）。左大腦內(nèi)囊大片出血（腦出血）。2、動脈粥樣硬化→血栓形成→梗死→繼發(fā)腐敗菌感染→壞疽3、（1）高血壓→左心室克服外周阻力→代償肥大擴張（2）缺血性萎縮4、腦出血。病例摘要：男性，67歲，既往有高血壓病病史25年。尸檢見：左、右冠狀動脈粥樣硬化，且以左支為重，左心室壁厚，有蒼白色病灶。鏡下大片心肌細胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染，病灶周圍部分心肌細胞體積增大，染色變深，部分心肌細胞體積縮小，核周有褐色顆粒樣物。心肌間質(zhì)中脂肪組織豐富，由心外膜伸入至心肌細胞間。脾小體中央動脈和腎入球小動脈管壁增厚、均勻粉染，管腔狹窄。分析題：請問該心臟、脾臟和腎臟發(fā)生了哪些基本病變參考答案：該患者心臟發(fā)生了心肌壞死（心室壁蒼白色病灶，心肌細胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染）、心肌細胞肥大（左心室增厚，心肌細胞體積增大，染色深）、萎縮（心肌細胞體積縮?。⒉±硇陨爻练e（心肌細胞核周有褐色顆粒，為脂褐素）、心肌脂肪浸潤（脂肪組織伸入心肌細胞間）。腎臟、脾臟發(fā)生玻璃樣變（細、小動脈管壁增厚、均勻紅染）等基本病理變化。病史摘要：患者男，65歲，以“心前區(qū)壓榨性疼痛伴大汗半小時”為主訴，于2000年12月8日6時30分入院。半小時前患者在用力排便時突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后無緩解，伴大汗、煩躁不安。入院后心電監(jiān)護提示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高。立即給予吸氧、硝酸甘油靜點、抗心率失常等治療，病情緩解不明顯，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，給予速尿、硝普鈉等利尿劑和擴血管藥物治療，未見好轉(zhuǎn)，搶救無效于當晚22時10分死亡。既往史：一個月前曾感胸部不適，活動后心悸、氣短，到醫(yī)院檢查后診斷為“冠心病，心絞痛”，予擴冠治療后癥狀緩解。尸檢摘要：男性尸體，身長165厘米，肥胖體型，口唇、指（趾）甲紫紺。心臟重350克，左心室壁厚厘米，肉眼顏色不均勻，右心室壁厚厘米。左心室及室間隔多處取材光鏡下見大片心肌細胞核溶解消失。左冠脈主干動脈粥樣硬化，使管腔狹窄75%以上。分析題：1.請說出該例的主要病理診斷。2.指出患者的死亡原因。3.如果患者存活，機體將如何修復(fù)損傷部位為什么參考答案：1、該患者的病理診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死。根據(jù)：①病史：有“冠心病、心絞痛”病史，有用力排便后心前區(qū)疼痛且服擴冠藥后不緩解的臨床表現(xiàn)。輔助檢查：心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。②尸檢：心臟肉眼顏色不均勻，左心室、室間隔鏡下見大片心肌細胞核溶解消失。左冠脈主干動脈粥樣硬化。2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面積心肌壞死使心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，最后導(dǎo)致患者死亡。3、梗死心肌由肉芽組織機化加以修復(fù)，最后形成瘢痕。因為心肌細胞屬于永久性細胞。病例摘要：患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛二年，加重一周”為主訴入院。查體：上腹部劍突下偏左有壓痛。胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍”。經(jīng)給予甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護劑治療，癥狀逐漸緩解，6周后復(fù)查胃鏡見潰瘍已愈合。分析題：在胃潰瘍愈合過程中都有哪些組織的再生其中哪些組織的再生屬完全再生哪些是不完全再生參考答案：該患者的病理診斷為胃竇部消化性潰瘍。潰瘍?yōu)槠つw、粘膜較深的壞死性缺損。發(fā)生在胃的消化性潰瘍通常穿越粘膜下層，深達肌層甚至漿膜層，因此粘膜至肌層甚至漿膜層的組織可完全被破壞。潰瘍修復(fù)時，將有粘膜上皮、結(jié)締組織、平滑肌等組織的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下層至肌層、漿膜層則由肉芽組織增生來修復(fù)，整個過程需要4-8周時間。病例摘要：5歲，10天前被自行車撞及左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚上略有損傷，事后小腿腫脹，疼痛難忍。第二天出現(xiàn)紅腫熱痛，第3天體溫升高達39℃。第4天下肢高度腫脹，下達足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當?shù)蒯t(yī)院用大量抗生素治療，未見效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色達足背，與正常組織分界不清。隨后到當?shù)蒯t(yī)院就診，行左下肢截肢術(shù)。病理檢查，左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動、靜脈后，見動、靜脈血管內(nèi)均有暗紅色線狀的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著，固體物鏡檢為混合血栓。分析題：1、所患何病2、其發(fā)生機制是什么參考答案：1、左足濕性壞疽2、撞傷及感染損傷血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了動脈供血，同時也阻礙了靜脈血液的回流，細菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身中毒癥狀，細菌分解壞死組織形成硫化鐵使病灶處呈污黑色。因含液體較多，故與正常組織分界不清。病例摘要：某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時曾行大隱靜脈切開插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸檢了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。分析題：1、該患者血栓形成的原因是什么2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點參考答案：1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。2、屬紅色血栓。大體：呈暗紅色，新鮮時濕潤，有一定彈性，與血管壁無粘連，表面光滑，干燥后，無彈性、質(zhì)脆易碎。鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細胞和少量白細胞，呈條索狀。病例摘要：一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細胞等。病理診斷雙肺羊水栓塞，肺水腫。分析題：1、羊水栓塞的發(fā)生機制是什么2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因參考答案：1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進入肺循環(huán)，在肺動脈分支和毛細血管內(nèi)引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是①羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺動脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣；③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。病史摘要患者，女，36歲。8年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時有心悸感。3年前勞累后即覺心悸、氣急。1年半前上述癥狀加重并有反復(fù)雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。體格檢查：體溫℃，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴大，心尖區(qū)有Ⅲ級收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm，脾剛觸及，肝頸靜脈征陽性。治療無效死亡尸檢摘要心臟：心體積增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔擴張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌纖維增大。肺：雙肺表面可見黑色及褐黃*色斑點，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃*色斑點。鏡檢肺泡壁增厚，毛細血管擴張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細胞。肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見中央靜脈及周圍肝竇擴張，充滿紅細胞，肝細胞體積變小。周圍肝細胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。脾：體積增大，切面暗紅色。腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml及400ml。[分析討論]1．請作出各臟器的病理診斷及診斷依據(jù)2．各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機制3．哪些臟器的病變有聯(lián)系請用箭頭將其聯(lián)系起來。病理解剖診斷1．全心肥大2．肺褐色硬變3．慢性肝淤血伴肝脂變（檳榔肝）4．慢性脾淤血5．腦水腫，小腦扁桃體疝6．雙側(cè)胸腔及腹腔積液7．雙下肢水腫病史摘要患者，男，27歲，因車禍3小時急診入院。體格檢查：呈休克狀，雙下肢嚴重挫傷，左小腿皮膚、肌肉撕裂出血。X線檢查見左側(cè)脛腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。經(jīng)輸液、輸血、止血并手術(shù)治療后情況穩(wěn)定。入院24小時后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，觀察一天后胸痛自然減退，但時感胸悶。住院第15天，用力大便后忽感劇烈胸痛、氣緊，隨即發(fā)紺，脈搏快弱，面色蒼白，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢摘要1．左右肺動脈內(nèi)有灰褐灰色長形固體團塊物阻塞，表面干燥可見灰白色條紋。2．右髂靜脈呈索狀，切開見有暗紅色團塊狀物，中有灰白色條紋，質(zhì)松脆，局部與血管壁粘連，其遠段為均勻暗紅色。鏡下見固體團塊物由粉紅色及紅色兩種成分構(gòu)成，前者呈分支小梁狀。3．左腘靜脈亦呈條索狀，切開靜脈見腔內(nèi)容物與髂靜脈內(nèi)容物相似，但部分呈灰白色，與靜脈壁緊密粘連。4．雙肺邊緣可見多數(shù)小楔形暗紅實變區(qū)，其邊緣部呈淡紅及灰白色。鏡下見暗紅實變區(qū)僅見肺泡結(jié)構(gòu)輪廓，細胞核消失，肺泡腔內(nèi)可見紅細胞或淡紅染小泡（紅細胞輪廓），淡紅色區(qū)為新生毛細血管及纖維母細胞，中有較多白細胞，灰白色區(qū)為膠原纖維。討論1．請給上述病變作出病理診斷，及診斷依據(jù)。2．患者死亡原因及機制。3．肺內(nèi)病變形成過程及機制。4．本例的基本病變是什么其形成因素有哪些其作用機制為何病理解剖診斷一、病理解剖診斷1．右髂靜脈，右腘靜脈混合血栓形成2．左、右肺動脈血栓栓塞3．雙肺多數(shù)出血性梗死伴機化二、死亡原因：左右肺動脈血栓栓塞病例摘要：女，30歲，農(nóng)民。主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一個月。現(xiàn)病史：于1年前開始出現(xiàn)勞動后心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，1個月前因著涼而發(fā)熱、咽痛，心悸、氣短加重，同時出現(xiàn)雙下肢浮腫，少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無效收入院。既往史：10年前常有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛病史。查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。心界向左右兩側(cè)擴大。心率110次/分，血壓110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。肝在肋下3厘米，劍突下5厘米，質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。。檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+)、紅細胞1-2個/高倍視野，透明管型1-2/高倍視野X線檢查：心臟向左右擴大，雙肺紋理增強臨床診斷:(1)風濕性心臟病(2)二尖瓣窄漏(3)全心功能衰竭思考題：1、臨床診斷全心功能衰竭的依據(jù)是什么2、根據(jù)臨床特點，你認為此病人有哪些病變參考答案：1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐臥位，心界向左擴大，兩肺背部中、小水泡音，心尖部舒張期震顫，雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，劍突下5cm，質(zhì)韌，頸靜脈怒張，心界向右擴大，肝、頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。病例摘要：男性，50歲，教師，因雙下肢麻木、疼痛伴發(fā)熱二天入院?；颊哂酗L濕病史三十余年，因心慌氣喘三年，診斷為”風心、二尖瓣雙病變”，于四年前行二尖瓣置換術(shù)。入院檢查：心臟擴大，心尖區(qū)舒張期雜音III級，死亡前夜，氣急加重，出冷汗，咳出粉紅色泡沫狀痰，心電圖示房顫。以后神智不清，血壓下降，出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救無效而死亡。分析題：1、患者有風濕病史三十余年，心慌氣喘三年，推測此時病人心及肺臟已發(fā)生哪些變化2、入院前二天出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，說明可能出現(xiàn)什么病變怎樣發(fā)生的3、臨終前，患者有氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰與上述病變有何關(guān)系參考答案：1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化2、瓣膜贅生物形成并脫落導(dǎo)致下肢血管內(nèi)栓塞出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，神智不清與腦栓塞有關(guān)。3、缺氧、心力衰竭表現(xiàn)為氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰。病史摘要死者，男，57歲。10年前起常感頭昏頭痛。當時檢查發(fā)現(xiàn)血壓在200/100mmHg左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。5年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等癥狀，雖經(jīng)治療，效果不佳。近1年來出現(xiàn)勞動后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4月來又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動，皮膚漸變黑、感覺消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無效死亡。尸檢摘要心臟體積增大，重452克。左心室壁厚，乳頭肌及肉柱增粗。四個心腔均擴張，尤以左心室和左心房腔擴張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長、細胞核拉長、染色深。主動脈、左冠狀動脈、腦基底動脈環(huán)、右下肢脛前動脈內(nèi)膜面均見散在的灰黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動脈管腔內(nèi)有一灰黃*色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見部分肺組織實變，肺泡壁毛細血管擴張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃素沉著。肝大，重1800克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴張充血、出血，該區(qū)肝細胞數(shù)量減少，體積縮小。小葉周圍邊部分肝細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實質(zhì)增厚，混濁無光。光鏡見腎，近曲小管增大管腔狹窄而不規(guī)則，上皮細胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見多數(shù)紅色細小顆粒，核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數(shù)目減少，脾中央動脈管壁增厚，均質(zhì)紅染，管腔狹小、閉塞。紅髓擴張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。右足背皮膚干燥、皺縮、發(fā)黑、與健康皮膚分界清。腦重1180克、腦溝加深，腦回變窄。[討論]（結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn)）1、哪些臟器發(fā)生了什么病變（即作出診斷）其發(fā)生原因各為什么2、各臟器病變有何聯(lián)系（請用箭頭聯(lián)系）病理解剖診斷1．高血壓性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央動脈玻變（6）腎小管上皮細胞水腫2．動脈粥樣硬化癥（1）主動脈、冠狀動脈、腦動脈及右下肢動脈粥樣硬化（2）右脛前動脈內(nèi)血栓形成，右足干性壞疽（3）腦萎縮病史摘要患者，男，23歲，醫(yī)務(wù)工作者，×年7月1日入院。7月3日死亡。主訴：右足拇跌傷化膿數(shù)天，畏寒發(fā)燒二天。入院前數(shù)天右足拇趾跌傷感染化膿，在未麻*醉下用酒精燒灼的小刀自行切開引流。入院前二天即感畏寒發(fā)燒，局部疼痛加劇，入院當天被同宿舍職工發(fā)現(xiàn)高燒臥床，神志不清，急診入院。體格檢查：體溫℃，脈搏130次/min，呼吸40次/min，血壓80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齊，雙肺有較多濕啰音，腹軟，肝脾未捫及。全身皮膚有多數(shù)瘀斑，散在各處，右小腿下部發(fā)紅腫脹，有壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞×1012/L，白細胞×109/L，分類計數(shù)：嗜中性粒細胞，單核細胞，淋巴細胞。入院后即使用大量激素、抗生素，輸血二次，局部切開引流。入院后12小時血壓下降，處于休克狀態(tài)，病情持續(xù)惡化，經(jīng)多方搶救無效，病員于入院后第三日死亡。尸檢摘要患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，軀干上半部有多數(shù)皮下瘀斑散在，雙膝關(guān)節(jié)有大片瘀斑，右下肢踝關(guān)節(jié)內(nèi)下有外科切開引流切口，從足底向上24cm，皮膚呈彌漫性紅腫。拇趾外側(cè)有一之外傷創(chuàng)口，表面有膿性滲出物覆蓋。雙肺上葉后份及胸壁有灶性纖維性粘連。雙肺重量增加，廣泛充血、變實，有多數(shù)大小不等的出血區(qū)及多數(shù)灰黃*色粟粒大的膿腫，切面肺普遍充血，有多數(shù)出血性梗死灶伴小膿腫形成。雙肺上葉有硬結(jié)性病灶，右上葉硬結(jié)內(nèi)有一大之空洞，鏡下見空洞壁由類上皮細胞，朗漢斯巨細胞、淋巴細胞及成纖維細胞構(gòu)成，近腔面有干酪樣壞死，抗酸染色查見少許結(jié)核桿菌。全身內(nèi)臟器官明顯充血，心、肝、腎、腦實質(zhì)細胞變性，心外膜、消化道壁、腎上腺、脾臟有散在出血點。在肺及大隱靜脈血管內(nèi)均找到革蘭陽性鏈球菌及葡萄球菌。[分析討論]1．死者生前患有那些疾?。ú∽儯?．這些疾?。ú∽儯┦侨绾伟l(fā)生、發(fā)展的3．通過討論，請歸納出炎癥的結(jié)局有哪些，本例屬于何類結(jié)局一、病理解剖診斷（一）膿毒血癥1．右拇趾急性化膿性炎（外傷創(chuàng)口長）。2．右小腿急性蜂窩織炎，右踝內(nèi)下手術(shù)切口。3．雙肺多數(shù)出血性梗死，細菌性栓塞伴膿腫形成（敗血性梗死）。4．軀干、雙膝多數(shù)性瘀斑。5．心外膜、消化道壁、腎上腺、脾等臟器散在出血點。6．全身臟器充血，心、肝、腎、腦實質(zhì)細胞變性。7．肺和大隱靜脈內(nèi)查見鏈球菌和葡萄球菌（二）雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核病，右肺上葉空洞形成；雙肺上葉后份陳舊性胸膜炎。二、死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭。病史摘要：1.女性，55歲，上呼吸道感染后出現(xiàn)流鼻涕、眼淚等漿液性卡他性炎癥癥狀。分析題：1、請問何為卡他2、何為漿液性炎3、漿液性炎的好發(fā)部位及其結(jié)局參考答案：1、卡他：是指滲出物和分泌物沿粘膜表面順勢下流的意思。2、漿液性炎：以漿液滲出為特征，漿液性滲出物以血漿成分為主，含有3%-5%蛋白，主要為白蛋白，有少量中性粒細胞和纖維素。3、漿液性炎好發(fā)部位：漿液性炎常發(fā)生于粘膜、漿膜和疏松結(jié)締組織。4、漿液性炎的結(jié)局：漿液性炎一般較輕，易于消退。但如果滲出物過多可導(dǎo)致嚴重后果病例摘要：男性，42歲，慢性闌尾炎患者，突發(fā)性右下腹部疼痛，行闌尾切除術(shù)。病理學檢查：闌尾腫脹，漿膜面充血，可見黃白色滲出物。闌尾腔內(nèi)充滿膿液。分析題：請問該闌尾發(fā)生了什么性質(zhì)的炎癥其鏡下的病理變化是什么參考答案：1、該闌尾發(fā)生了化膿性炎癥（蜂窩織炎性闌尾炎）2、鏡下的病理變化是：闌尾壁各層均見大量中性粒細胞彌漫性浸潤，并有炎性充血、水腫及纖維素滲出。漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細胞覆蓋，即有闌尾周圍炎和局限性腹膜炎。闌尾腔內(nèi)見膿性滲出。此外，該闌尾亦可見纖維組織增生、淋巴細胞浸潤等慢性炎癥的病理變化。病例摘要：男性，13歲，發(fā)燒、咳嗽，診斷為小葉性肺炎，雖經(jīng)抗炎治療，但體溫不降，皮膚粘膜出現(xiàn)多發(fā)性出血點及肝脾腫大。分析題：1、請問小葉性肺炎為何種性質(zhì)的炎癥2、其病理變化是什么3、病人為何出現(xiàn)皮膚粘膜多發(fā)性出血點及肝脾腫大參考答案：1、小葉性肺炎為化膿性炎癥。2、小葉性肺炎的病理變化為：肺組織內(nèi)散在一些以細支氣管為中心的肺組織化膿性炎。3、皮膚粘膜多發(fā)性出血點及肝脾腫大的出現(xiàn)，表明病人病情惡化，細菌入血大量繁殖并產(chǎn)生毒素，即合并了敗血癥。病例摘要：女性，4歲，因發(fā)燒，頭痛和出現(xiàn)腦膜刺激癥，被診斷為流行性腦脊髓膜炎。分析題：1、流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)是什么2、化膿性炎癥可分為幾種類型其各自特點是什么參考答案：1、流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)是化膿性炎。化膿性炎的特點是中性粒細胞滲出為主，伴有不同程度的組織壞死和膿液形成。膿液由液化壞死組織、膿細胞、細菌和少量漿液組成。2、化膿性炎癥可分為三種類型①表面化膿和積膿：表面化膿指的是粘膜和漿膜的化膿性炎，深部組織無明顯中性粒細胞浸潤。積膿指的是漿膜腔或內(nèi)臟空腔的被復(fù)粘膜化膿。②蜂窩織炎：疏松結(jié)締組織的彌漫性化膿性炎。好發(fā)于皮膚、肌肉、闌尾。主要由溶血性鏈球菌引起。表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織中大量中性粒細胞彌漫性浸潤。③膿腫：局限性的化膿性炎癥，伴有組織壞死、溶解，形成充滿膿液的腔。好發(fā)于皮下和內(nèi)臟。主要由金黃*色葡萄球菌引起。如癤或癰。病例摘要：男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38℃，局部手術(shù)切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫℃，WBC計數(shù)×109/L。思考題：用所學的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現(xiàn)參考答案：1、炎癥局部臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙。炎癥全身反應(yīng)：發(fā)熱39℃，白細胞改變，×109/L。2、敗血癥：切開細菌入血、惡寒、高熱、頭痛、肝脾大、體溫39℃、輕度黃疸。病例摘要：女性，36歲，腹痛、腹瀉，最初為稀便，以后為粘液膿血便，偶見片狀灰白色膜狀物排出。病人有里急后重感。分析題：1、病人患的是什么病2、臨床表現(xiàn)與病理變化有無聯(lián)系3、病人大便內(nèi)為何出現(xiàn)灰白色膜狀物參考答案：1、病人患的是細菌性痢疾。2、其臨床表現(xiàn)與病理變化的聯(lián)系是：病變初期是急性卡他性炎，臨床表現(xiàn)為稀便。以后是纖維素性炎，臨床表現(xiàn)為粘液膿血便。由于炎癥刺激直腸壁內(nèi)的神經(jīng)末梢及肛門擴約肌，導(dǎo)致病人出現(xiàn)里急后重感。3、大便內(nèi)的灰白色膜狀物為偽膜。偽膜性炎是發(fā)生于粘膜的纖維素性炎。病例摘要：男性，28歲，突然出現(xiàn)黃疸和昏迷，三天后死亡。尸體解剖證實為急性重癥肝炎。分析題：1、急性重癥肝炎的病變性質(zhì)是什么2、肝臟有何改變3、其臨床表現(xiàn)與病理變化有無聯(lián)系參考答案：1、急性重癥肝炎的病變性質(zhì)是變質(zhì)性炎癥。2、其肝臟的改變：彌漫性大片肝細胞壞死，僅小葉周邊殘留少數(shù)變性的肝細胞?？梢娏馨图毎?、巨噬細胞浸潤及出血。肝體積變小，切面呈紅色或黃*色。3、其臨床表現(xiàn)與病理變化的聯(lián)系：由于大量肝細胞壞死導(dǎo)致①膽紅素大量入血而引起黃疸。②肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。病例摘要：女性，61歲，因手部外傷后感染，局部出現(xiàn)紅（最初為鮮紅，以后變?yōu)榘导t）、腫、熱、痛、功能障礙。分析題：病人手部出現(xiàn)這些表現(xiàn)的病理學基礎(chǔ)是什么參考答案：炎癥的局部表現(xiàn)為以下五大特征：1、紅：最初的鮮紅色為動脈性充血，以后的暗紅色為靜脈性充血。2、腫：主要為炎性水腫及充血和滲出。3、熱：動脈性充血時血流量增加，血流速度加快。4、痛：炎癥介質(zhì)的刺激（前列腺素、緩激肽）；組織水腫，張力增加，牽拉神經(jīng)末梢。5、功能障礙：組織損傷，滲出壓迫及疼痛。病例摘要：患者男56歲養(yǎng)路工人。頸部包塊一月。一月前，家人發(fā)現(xiàn)其左頸部稍隆起，捫之有葫豆大結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無紅、熱現(xiàn)象，無壓痛，未引起足夠重視。一月中結(jié)節(jié)逐漸長大至3×3cm，仍不紅，無壓痛。分析題：：1.該患者左頸部可能發(fā)生哪些性質(zhì)的病變2.可以做何種檢查以確定診斷3.這些病變的鏡下特點是什么1.炎癥：淋巴結(jié)炎癥，結(jié)核，腫瘤（原發(fā)惡性淋巴瘤,轉(zhuǎn)移性癌）2.活組織檢查.3.詳見理論技術(shù)版塊相應(yīng)內(nèi)容。病例摘要高某，女，15歲。1年前開始出現(xiàn)左大腿間歇性隱痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛伴局部腫脹。半年前不慎跌倒，左下肢不能活動。體檢：左大腿關(guān)節(jié)上方紡錘錘形腫脹。X線檢察診斷為左股骨下段骨質(zhì)溶解，病理性骨折。經(jīng)牽引治療無效，行截肢術(shù)。病理檢查，左股骨下段骨皮質(zhì)和骨髓腔大部分破壞，代之以灰紅色、魚肉樣組織，鏡檢腫瘤細胞圓形、梭形、多邊形。核大深染，核分裂象多見。細胞彌漫分布，血管豐富，可見片狀或小梁狀骨樣組織?；颊呓刂笥铣鲈翰⒂桦S訪。出院后4個月出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血，實驗室檢查血清堿性磷酸酶升高，截肢局部無異常。分析題：1、本例左大腿腫塊屬什么性質(zhì)病變請根據(jù)病理特點做出診斷。2、局部疼痛和病理性骨折是怎樣發(fā)生的截肢術(shù)后4個月，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血又如何解釋參考答案：1、屬腫瘤性病變。骨肉瘤伴肺轉(zhuǎn)移。2、腫瘤浸潤神經(jīng)致疼痛。破壞皮質(zhì)骨致病理性骨折。截肢術(shù)后發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，引起胸痛、咳嗽、咯血。病史摘要患者，男，41歲，農(nóng)民。因上腹部疼痛5月，持續(xù)全腹脹痛3月，加重20天人院。入院前5月飯后發(fā)生心前區(qū)針刺樣痛或隱痛，每次持續(xù)半小時，伴畏寒。此后食欲下降，全身無力，仍能堅持勞動。3月前腹痛轉(zhuǎn)至全腹，食欲更差，咳嗽，咳膿痰，頭痛。20多天前自覺腹脹，不能進食，臥床不起。近2、3天噯氣、嘔吐咖啡色液，每天10+次，每次4ml～5ml，病后明顯消瘦，過去史無特殊。體格檢查：全身情況差，慢性重病容，消瘦，左鎖骨上捫及淋巴結(jié)，約黃豆大，中等硬，無壓痛，活動。心肺（-）。腹部膨隆，蛙腹狀。腹壁靜脈可見，腹式呼吸減弱。右上腹肋緣下鎖骨中線內(nèi)側(cè)，捫及蠶豆大之皮下結(jié)節(jié)2個，活動，中等硬，輕壓痛。腹軟，輕壓痛，肝脾均未捫及，肝上界在鎖骨中線第五助間，明顯腹水征。余無異常。實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞×1012/L、血紅蛋白86g/L、白細胞×109/L，嗜中性粒細胞，單核細胞，嗜酸性粒細胞，嗜鹼性粒細胞，淋巴細胞。尿常規(guī)：膿細胞及白細胞少許，顆粒管型、蠟樣管型及紅細胞管型查見。腹水白細胞×106/L，紅細胞×106/L，嗜中性粒細胞，淋巴細胞，蛋白L，Rivalta試驗（+），細菌培養(yǎng)（-）。人院后給予抗感染和支持療法、放腹水等，患者－直不能進食，不斷嘔咖啡色液，日益衰竭死亡。尸檢摘要死者全身營養(yǎng)差，左鎖骨上淋巴結(jié)長大，腹部膨隆。腹腔內(nèi)有黃*色混濁液3330ml，大網(wǎng)膜與胃、橫結(jié)腸粘連成一硬條，表面有灰白結(jié)節(jié)，腸系膜和腹膜粗糙，有灰白色結(jié)節(jié)和纖維蛋白，腹腔臟器和腹壁間有纖維性粘連。胃小彎后壁有一10cm×7cm×2cm大之腫瘤，表面高低不平，有潰瘍形成，并穿破至小網(wǎng)膜囊內(nèi)。鏡檢腫瘤排列成索狀，瘤細胞大小不等，胞漿少，核大深染，分裂象可見。間質(zhì)多少不等。腫瘤侵及漿膜層。胃小彎、腸系膜、左鎖骨上等處淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及腹膜均有上述腫瘤轉(zhuǎn)移。肝表面及切面均有灰白色結(jié)節(jié)，鏡下亦為上述腫瘤，周圍肝細胞受壓萎縮。雙肺水腫，后份變實，鏡下見支氣管及周圍肺泡內(nèi)嗜中性粒細胞浸潤。腎小管上皮水腫。腸腔內(nèi)有蛔蟲及鞭蟲。[討論]1．患者所患疾病及診斷依據(jù)。2．疾病發(fā)生發(fā)展過程及相互關(guān)系。3．患者死亡原因。一、病理解剖診斷（一）潰瘍型胃癌伴淋巴道、血道和種植轉(zhuǎn)移。1．胃小彎后壁潰瘍型胃癌穿破至小網(wǎng)膜囊。2．胃小彎、腸系膜、左鎖骨上淋巴結(jié)胃癌轉(zhuǎn)移。3．大網(wǎng)膜胃癌轉(zhuǎn)移。4．肝胃癌轉(zhuǎn)移。（二）雙肺小葉性肺炎（三）腎小管上皮細胞水腫（四）腸道蛔蟲和鞭蟲二、死亡原因：全身衰竭病史摘要：患者，男，61歲，工人。因上腹隱痛一年余，加重伴頭昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛與進食無關(guān)，曾在院外服中藥治療效果不佳，疼痛加重，并進行性消瘦。體格檢查：體溫370C，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓130/70mmHg。消瘦，嚴重貧血貌。腹部稍豐滿，上腹軟，明顯壓痛，未捫及包塊。肝在肋下2cm。余無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：紅細胞×1012/L，血紅蛋白60g/L，白細胞×109/L，嗜中性粒細胞，淋巴，單核細胞。糞：隱血試驗陽性。X線鋇餐：胃內(nèi)有大小不等充盈缺損及龕影?？紤]：胃小彎有大潰瘍。入院后給予止血、抗感染、輸血、輸液及其它對癥處理，病情無好轉(zhuǎn)。入院第五天反復(fù)嘔吐咖啡色液體并出現(xiàn)鞏膜黃染，貧血加重，意識模糊，病情繼續(xù)惡化，終因全身衰竭死亡。尸檢摘要死者發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，全身皮膚、黏膜、鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙下肢踝部有凹陷性水腫。腹腔積草黃*色澄清液約2000ml，胸腔積少量草黃*色澄清液。各內(nèi)臟檢查主要發(fā)現(xiàn)如下：胃胃小彎距幽門2cm處，黏膜面有一個形態(tài)不規(guī)則的巨形潰瘍，面積約6cm×5cm。潰瘍深達肌層，底部凹凸不平，邊緣隆起呈結(jié)節(jié)狀。潰瘍周圍胃壁增厚、變硬。病變向胃竇、幽門及括約肌蔓延。鏡檢：潰瘍的邊緣及底部有大量異常細胞，該細胞體積較大，呈柱狀，胞漿豐富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象較多見。這些異常細胞多排列成形狀不一，大小不等的腺腔，被數(shù)量不等的纖維組織所分隔，少數(shù)則作片狀浸潤，同時肌層被破壞。另外異常細胞區(qū)域周圍胃黏膜及其它部胃黏膜與腺體均有腸上皮化生，尤以靠近細胞團邊緣部分為明顯。十二指腸上部及降部腸壁增厚，黏膜隆起，表面呈顆粒狀。鏡檢：腸壁各層均見與胃內(nèi)形態(tài)相同的異常細胞浸潤，尤以黏膜下層及肌層為重。有處見肌層完全被異常細胞所破壞，并侵及漿膜，累及胰腺。胃小彎及幽門下淋巴結(jié)腫大，體積約黃豆至蠶豆大，有的互相融合，切面灰黃*色。鏡檢：淋巴結(jié)內(nèi)有大量上述的異常細胞。胰腺胰頭體積增大，質(zhì)較硬，切面胰腺實質(zhì)內(nèi)有灰白色斑點和條紋散在。鏡檢：胰頭實質(zhì)內(nèi)有上述異常細胞浸潤，其它部位未見異常。膽道膽總管及乏特氏壺腹內(nèi)腫塊形成，呈灰白色，部分表面染有膽汁。腫塊幾乎將管腔完全堵塞。鏡檢：腫塊由上述異常細胞組成，其形態(tài)與胃內(nèi)所見者相一致。肝臟重1300g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個圓形的結(jié)節(jié)，切面顏色與表面相同，結(jié)節(jié)為灰白色，周界清楚。鏡檢：肝細胞漿及毛細膽管和小膽管內(nèi)有較多的膽汁淤積。膽汁淤積明顯區(qū)域，肝細胞顯變性壞死。結(jié)節(jié)為上述異常細胞。門靜脈血管內(nèi)有巨大血栓形成，管腔幾乎被完全堵塞，其長度上至肝門，下至腸系膜上靜脈約，腸系膜下靜脈約1cm。血栓部分區(qū)域與管壁粘連。鏡檢：大體上所見血栓于鏡下見為混合血栓，其中未見雜有上述異常細胞。膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)腫大，體積約玉米至蠶豆大。鏡檢：淋巴結(jié)組織被破壞，有大量上述異常細胞。討論：1．診斷及診斷依據(jù)。2．疾病的發(fā)生發(fā)展過程。3．各臟器病變的關(guān)系。4．死亡原因。一、病理解剖診斷（一）潰瘍型胃癌伴淋巴道和血道轉(zhuǎn)移1．胃小彎竇部潰瘍型胃癌。2．胃小彎幽門下淋巴結(jié)、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。3．肝、胰、膽總管及十二指腸癌轉(zhuǎn)移。（二）門靜脈混合血栓形成（三）其他1．全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染。2．雙下肢水腫。3．腹腔積液。二、死亡原因：全身衰竭病例摘要：某患者，女性，54歲，慢性胃病18年，最近發(fā)現(xiàn)腹部包塊，消瘦貧血，腹脹，查體左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門部潰瘍與灰白色半透明膠凍狀物質(zhì)，顯微鏡下見到印戒狀細胞。分析題：請做出診斷并試述其病變可能的擴散。參考答案：診斷：胃粘液性腺癌?？赡艿臄U散：(1)直接蔓延瘤細胞連續(xù)不斷地沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣侵入并破壞領(lǐng)近正常器官或組織。(2)轉(zhuǎn)移癌細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同類型的腫瘤，這個過程稱為轉(zhuǎn)移。常見的轉(zhuǎn)移途徑：①淋巴道轉(zhuǎn)移：通常先轉(zhuǎn)移到局部引流區(qū)淋巴結(jié)，如胃及周圍淋巴結(jié)，再向遠處如左鎖骨上淋巴結(jié)，最終經(jīng)胸導(dǎo)管入血。②血道轉(zhuǎn)移：最容易轉(zhuǎn)移到肝，其次是肺、骨及腦。③種植性轉(zhuǎn)移：癌細胞浸潤至胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有時在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg瘤。病史摘要：某女，38歲，上腹部隱痛2年余，經(jīng)胃鏡、鋇餐等檢查為淺表性胃炎。近半年來腹部疼痛加劇，經(jīng)常嘔吐，食欲極差。近半個月來出現(xiàn)低熱而收入住院。體檢：消瘦，面色蒼白，體溫37．8℃，脈搏80次／min，血壓／(100／80mmHg)，兩側(cè)頸部、左鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)腫大，兩肺可聞及濕噦音。肝大，臍下兩指。生化檢查：血紅蛋白90g/L，血漿總蛋白42g/L，白蛋白14g/L。胸透：雙側(cè)肺葉上可見大量直徑1～3cm大的致密陰影，邊界清楚。B超：肝組織上有數(shù)個直徑2cm左右的結(jié)節(jié)，邊界清楚。入院后經(jīng)抗感染、抗結(jié)核治療均不見好轉(zhuǎn)，仍有持續(xù)低熱。半小時前排黑色大便，嘔吐大量鮮血，昏迷，經(jīng)搶救無效，死亡。尸檢摘要：胸腹腔內(nèi)分別有500ml及600ml淡黃*色澄清液體，雙側(cè)肺葉表面可見數(shù)個直徑2cm大小灰白色腫塊，質(zhì)硬，邊界清楚。胃賁門處有一4cm×4cm×5cm腫塊，灰白色，質(zhì)硬，沿胃壁浸潤生長，表面有潰瘍，出血。胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，切面灰白色。肝大，表面可見數(shù)個lcm×lcm×2cm的灰白色腫塊，質(zhì)硬，與周圍組織界限清楚。腹膜表面較粗糙，可見數(shù)個直徑～lcm的結(jié)節(jié)，灰白色。鏡下觀：胃部腫瘤細胞形成大小不等，形態(tài)不一的腺腔樣結(jié)構(gòu)，腺上皮細胞多層，排列不規(guī)則，失去極向，核大小不一，核分裂象多見。胃周圍、頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)的正常組織結(jié)構(gòu)消失，代之以與胃部腫塊相同的組織。肺部、肝部腫塊及腹膜上結(jié)節(jié)的鏡下結(jié)構(gòu)亦與胃部腫塊結(jié)構(gòu)相同。分析題：1．本例的病理診斷是什么直接死亡原因是什么2．如何解釋患者出現(xiàn)的臨床癥狀3．肺部及肝部的腫塊是什么如何鑒別原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤4．腹膜上的結(jié)節(jié)是如何形成的參考答案：1．從尸體解剖的結(jié)果不難看出，本例的病理診斷為胃賁門部高分化腺癌，肉眼為潰瘍型。該腫瘤已發(fā)展到晚期，已有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(胃周圍、頸部、鎖骨上、腋窩)及血道轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于腫瘤組織壞死、脫落、形成潰瘍，造成大血管破裂出血。2．患者上腹部隱痛已2年余，但以往胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，這是由于腫瘤早期體積較小，常不引起明顯的形態(tài)學改變，加之患者年齡較輕，腫瘤的部位又在賁門部(胃部腫瘤好發(fā)于小彎側(cè)及胃竇部，賁門部較少見)，因此，在檢查時往往被忽略。隨著腫瘤逐漸長大，腹部疼痛加劇。賁門是胃的入口處，腫塊的形成造成賁門部的狹窄，使食物經(jīng)過受阻，患者出現(xiàn)嘔吐及食欲減退等癥狀。癌早期易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)在腫瘤周圍淋巴結(jié)，然后由近及遠，轉(zhuǎn)移至遠處淋巴結(jié)，胃癌晚期，癌細胞可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。局部轉(zhuǎn)移的幾個淋巴結(jié)可相互融合成團塊，因此，患者在頸部、鎖骨上、腋窩可觸及腫大的淋巴結(jié)。惡性腫瘤，由于其分化不成熟，生長迅速，浸潤破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，因此，腫瘤除引起局部的壓迫和阻塞癥狀外，還可引起其他癥狀。如患者表現(xiàn)有持續(xù)的上腹部疼痛，這是由于腫瘤生長較快，浸潤、壓迫或牽拉局部神經(jīng)而引起；腫瘤細胞一些特殊的合成產(chǎn)物、組織的壞死、合并感染等均可引起發(fā)熱；惡性腫瘤細胞由于生長速度快，其中心部的組織往往由于營養(yǎng)供應(yīng)不足而發(fā)生壞死，壞死組織脫落后形成潰瘍、出血。另外，惡性腫瘤晚期，患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)。患者由于進食減少、出血、感染、發(fā)熱、睡眠不足等原因，以及腫瘤壞死物所產(chǎn)生的毒素等引起代謝紊亂，消耗機體大量營養(yǎng)物質(zhì)，患者表現(xiàn)極度消瘦、無力、貧血、血漿蛋白減少。3．瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個過程稱為轉(zhuǎn)移，所形成的腫瘤稱為轉(zhuǎn)移瘤或繼發(fā)瘤。本例中，肺及肝部腫瘤的組織類型與胃原發(fā)性腫瘤相同，因此，應(yīng)分別稱為肺轉(zhuǎn)移性胃癌及肝轉(zhuǎn)移性胃癌。很顯然，這兩個部位的腫瘤是經(jīng)血道轉(zhuǎn)移來的。腫瘤栓子常來自于靜脈，由于靜脈管壁較薄，壓力較低，腫瘤細胞容易進入。腫瘤栓子的運行途徑與血栓栓塞的途徑相同，胃腸道的腫瘤栓子首先進入門靜脈，因此胃部腫瘤首先轉(zhuǎn)移到肝臟，之后可轉(zhuǎn)移到肺和其他臟器。原發(fā)性腫瘤與繼發(fā)性腫瘤的鑒別有以下幾點：①轉(zhuǎn)移瘤往往體積較小，呈圓形，與周圍組織界限清楚；②轉(zhuǎn)移瘤往往是多發(fā)，有多個小病灶；③轉(zhuǎn)移瘤常分布于所轉(zhuǎn)移器官的表面；④轉(zhuǎn)移瘤的組織學與原發(fā)瘤是完全一致的。以上四條中④是最重要的，因各個器官的原發(fā)性腫瘤中也有很多種類型，那些彌散型的原發(fā)性腫瘤即與轉(zhuǎn)移瘤不易區(qū)分。4．在腫瘤的轉(zhuǎn)移方式中我們還提到過種植性轉(zhuǎn)移，即體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落并像播種一樣種植在體腔和體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤，此種轉(zhuǎn)移多見于腹腔器官的惡性腫瘤。本例中腹膜上的結(jié)節(jié)經(jīng)鏡檢證實為腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。當然，肝臟表面的轉(zhuǎn)移瘤可能部分是由血道轉(zhuǎn)移來的，部分是由種植轉(zhuǎn)移引起的。患者腹腔中發(fā)現(xiàn)有600m1積液，這是由于腹膜下淋巴管或毛細血管被癌栓阻塞，或者是漿膜受到腫瘤細胞的刺激后毛細血管的通透性增強而使?jié)B出增多所致。病例分析王某，女性，36歲，上腹部隱痛3年余，1年前腹痛加劇，經(jīng)常嘔吐，兩個月來，面部及手足浮腫，尤以左上肢顯著，尿量減少，食欲極差。半小時前，排黑色大便，嘔吐大量鮮血，突然昏倒而急診入院。體檢：消瘦，面色蒼白，四肢厥冷，血壓60/40mmHg，心音快而弱。兩側(cè)頸部、左鎖骨上及腋下淋巴結(jié)顯著腫大，血紅蛋白85g/L，血漿總蛋白42g/L，白蛋白14g/L。搶救無效死亡。尸檢：左上肢極度水腫，兩下肢及背部也見水腫。胸腹腔內(nèi)分別有1000ml及500ml淡黃*色澄清液體。胃小彎幽門區(qū)4cmX3cmX5cm腫塊，質(zhì)硬，表面潰瘍、出血。鏡檢為腺癌。胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)均見腺癌組織。肝腫大，淡黃*色，質(zhì)較軟，肝細胞內(nèi)充滿圓形空泡，核被擠在一側(cè)。腎小管上皮細胞內(nèi)充滿粉紅色顆粒。分析題：1、病人入院時的情況說明什么是什么原因引起2、本例水腫與積水的原因是什么肝臟與腎臟有何病變分析其原因。3、試按疾病發(fā)展過程寫出病理診斷。參考答案：1、惡病質(zhì)。嚴重消耗、食欲極差、出血、感染、發(fā)熱、毒物吸收、疼痛等引起。2、水腫與積水的原因有：低蛋白血癥使血漿滲透壓降低、腫瘤細胞阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。肝發(fā)生了脂肪變性，原因是營養(yǎng)不良、缺氧等；腎小管上皮細胞玻璃樣變性，原因是由原尿中重吸收蛋白質(zhì)。3、胃小彎幽門區(qū)潰瘍型腺癌，胃周圍淋巴結(jié)、頸部及腋下淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，水腫、胸腔積液、腹腔積液，惡病質(zhì)，肝脂肪變性，腎小管上皮細胞玻璃樣變性，消化道出血。病例摘要：李某，男，46歲，因肩背部疼痛2月余，加重20天，發(fā)熱半個月入院。病初為右肩部酸脹痛，不紅腫，伴輕度畏寒，針灸后疼痛緩解。但以后疼痛逐漸加重，且有時感到劍突下及右下腹疼痛，入院前1個月開始食欲下降，體重逐漸減輕。17年前患肝炎。體檢：雙腋下捫及黃豆和蠶豆大小淋巴結(jié)數(shù)個。肝區(qū)有壓痛，血清堿性磷酸酶L，甲胎蛋白(-)，胸部X線透視右膈肌升高，運動稍受限，超聲波檢查肝大，肝內(nèi)有多個小液平段，疑為膽囊疾患及多發(fā)性肝膿腫。肝穿未見癌細胞，腹腔穿刺獲血性腹水，查見癌細胞，次日X線攝片兩肺多數(shù)不等結(jié)節(jié)狀陰影。分析題：1、本例診斷是什么依據(jù)何在并據(jù)X線檢查推測肺部為何病變。2、病人肩背部疼痛說明什么其發(fā)生機制是什么參考答案：1、診斷：①胃癌、肺轉(zhuǎn)移；②肝膿腫；診斷依據(jù)：①病人有劍突下疼痛，食欲下降，體重減輕，腹腔穿刺液為血性，檢出癌細胞。X線檢查兩肺多數(shù)不等結(jié)節(jié)狀陰影②病人有肩背部疼痛，畏寒發(fā)熱，食欲下降，體重減輕，胸部X線透視右膈肌升高，運動稍受限，超聲波檢查肝大，肝內(nèi)有多個小液平段。肺部病變：胃癌肺轉(zhuǎn)移。2、肝膿腫刺激膈肌，引起右肩部牽涉痛。病例摘要：患者，女，23歲，學生。4年前出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，干活易累，走路快時出現(xiàn)心跳氣短。10天前出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛。體溫℃，脈搏140次/分，血壓110/70mmHg。急性病容、全身皮膚有多處出血斑及出血點。兩側(cè)扁桃體腫大，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，肝下緣位于右鎖骨中線肋下處，脾未觸及，腎區(qū)叩壓痛(+)，兩下肢水腫，血L,中性粒細胞，淋巴細胞。分析題：1、分析該病的發(fā)展過程2、試解釋臨床主要癥狀和體征。參考答案：1、診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎。在風濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全)基礎(chǔ)上，扁桃體炎發(fā)生時鏈球菌感染損傷心內(nèi)膜，細菌毒素侵入血流發(fā)生敗血癥表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，血栓栓塞于腎引起叩擊痛。心瓣膜病引起心功能不全，表現(xiàn)為肺淤血水腫和體循環(huán)淤血(肝大)。2、鏈球菌感染→扁桃體腫大；細菌毒素入血→出血；肺淤血→濕性啰音；二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全→雙期雜音；感染→外周血白細胞↑；肝淤血→肝大；腎栓塞→腎區(qū)叩擊痛。病例摘要：患者，女，23歲，學生。4年前出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，干活易累，走路快時出現(xiàn)心跳氣短。10天前出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛。體溫℃，脈搏140次/分，血壓110/70mmHg。急性病容、全身皮膚有多處出血斑及出血點。兩側(cè)扁桃體腫大，兩肺濕性啰音，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，肝下緣位于右鎖骨中線肋下處，脾未觸及，腎區(qū)叩壓痛(+)，兩下肢水腫，血L,中性粒細胞，淋巴細胞。分析題：1、分析該病的發(fā)展過程2、試解釋臨床主要癥狀和體征。參考答案：1、診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎。在風濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全)基礎(chǔ)上，扁桃體炎發(fā)生時鏈球菌感染損傷心內(nèi)膜，細菌毒素侵入血流發(fā)生敗血癥表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，血栓栓塞于腎引起叩擊痛。心瓣膜病引起心功能不全，表現(xiàn)為肺淤血水腫和體循環(huán)淤血(肝大)。2、鏈球菌感染→扁桃體腫大；細菌毒素入血→出血；肺淤血→濕性啰音；二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全→雙期雜音；感染→外周血白細胞↑；肝淤血→肝大；腎栓塞→腎區(qū)叩擊痛。病例摘要：患者女性，16歲，學生，因發(fā)熱、游走性關(guān)節(jié)痛、出紅斑3天而入院。入院前6天開始發(fā)熱、畏寒、體溫達℃，但不規(guī)則，伴全身疲乏，食欲減退、大量出汗和心慌等。入院前5天出現(xiàn)雙膝、踝關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫痛、行走困難。入院前3天，四肢內(nèi)側(cè)和軀干出現(xiàn)紅斑。患者三年前曾有類似發(fā)病四次。體檢39℃，脈搏138次/分，血壓正常。雙下肢內(nèi)側(cè)和軀干見環(huán)狀紅斑，心尖搏動位于左鎖骨中線外側(cè)第6肋間，心濁音界向兩側(cè)擴大。二尖瓣區(qū)可聽到三級收縮期吹風樣雜音和舒張早期隆隆樣雜音。血沉50mm/1h，抗“O”為700單位，咽喉拭子培養(yǎng)有溶血性鏈球菌生長。X線檢查，心臟向左下擴大。分析題：：請為患者作出臨床診斷。參考答案：患者因有發(fā)熱、關(guān)節(jié)游走性疼痛、皮下環(huán)行紅斑，聽診二尖瓣區(qū)有舒張期和收縮期雜音，故可診斷為風濕病急性發(fā)作期、慢性心瓣膜?。ǘ獍戟M窄并關(guān)閉不全）。病史摘要患者，男，53歲，干部。因心前區(qū)疼痛6年，加重伴呼吸困難10小時入院。入院前6年感心前區(qū)疼痛，痛系膨脹性或壓迫感，多于勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，休息后減輕。入院前2月，痛漸頻繁，且休息時也發(fā)作，入院前10小時，于睡眠中突感心前區(qū)劇痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困難，咳出少量粉紅色泡沫狀痰液，急診入院。體格檢查：體溫℃，心率130次/min，血壓80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲發(fā)紺，不斷咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰液，皮膚濕冷，頸靜脈稍充盈，雙肺底部可聞有濕鳴，心界向左擴大，心音弱。實驗室檢查：外周血白細胞20×109/L，嗜中性粒細胞：，尿蛋白（+），血中尿素氮L，CO2結(jié)合力L，入院后經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，于次日死亡。尸檢摘要主動脈有散在灰黃*色或灰白色斑塊隆起，部分有鈣化、出血，腹主動脈的斑塊有潰瘍形成。腦底動脈管壁呈偏心性增厚變硬，腔狹窄。冠狀動脈：左冠狀動脈主干壁增厚，管腔Ⅲ度狹窄，前降支從起始至處管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狹窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狹窄；右冠狀動脈距起始部～5cm處管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狹窄，室間隔大部，左心室前壁、側(cè)壁，心尖部，右室前壁內(nèi)側(cè)心肌變軟、變薄，失去光澤，鏡下有不同程期的心肌壞死，右室后壁亦有多個灶性壞死區(qū)。肝900g，表面彌漫分布著細小顆粒，切面黃褐相間，似檳榔狀，右肺600g，左肺550g，雙肺彌散性曲菌感染伴小膿腫形成，左胸腔積液400ml，四肢末端凹陷性水腫。[分析討論]1．本病例的主要疾病是什么死因是什么2．患者臨床癥狀及體征的病理改變基礎(chǔ)是什么一、病理解剖診斷（一）動脈粥樣硬化伴冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及心功能衰竭1．冠狀動脈粥樣硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狹窄2．心肌梗死貧血性3．心源性肝硬化4．四肢水腫5．主動脈粥樣硬化伴鈣化、出血及腹主動脈粥樣潰瘍形成。（二）雙肺曲菌感染小膿腫形成，左胸腔積液。二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。病例摘要：患者，男，45歲，干部。2年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。分析題：1、做出病理診斷及根據(jù)2、分析各種病變的關(guān)系3、試解釋臨床主要癥狀和體征參考答案：1、原發(fā)性高血壓緩進型，右側(cè)腦橋出血。依據(jù)：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。3、顱內(nèi)壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動脈硬化嚴重時表現(xiàn)為顆粒性固縮腎)→尿蛋白(+)。原發(fā)性高血壓：腦出血|伴動脈粥樣硬化｜精簡病史摘要患者，男，62歲，工人。因頭痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、語言不清3天入院。入院前1個多月感頭暈、頭痛、心慌，伴惡心、嘔吐，食欲明顯下降，服中藥后嘔吐停止。入院前3天上述癥狀加重，同時出現(xiàn)視物模糊，尿少、神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，語言不清而急診入院。體格檢查：體溫℃，脈博72次/min，呼吸18次/min，血壓190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，答非所問，雙瞳孔等大，對光反射不明顯，眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清，視網(wǎng)膜動脈變細，視網(wǎng)膜可見散在片狀出血。雙肺（－），心尖區(qū)第二心音亢進，心電圖：左室肥厚，左室側(cè)壁陳舊性梗死。尿：蛋白（++），紅細胞（+），顆粒管型1個/高倍，血像：血紅蛋白40g/L，白細胞×109/L，腎功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正?！獿），CO2結(jié)合力L（正常～L）。入院后經(jīng)一系列降壓及對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)且進行性加重，出現(xiàn)煩躁不安，尿量減少甚至無尿，于入院后2周呼吸心跳停止。尸檢摘要心臟重420g，左室壁厚，右室壁厚，左室側(cè)壁見多個形狀不規(guī)則灰白色或暗紅色區(qū)域，直徑～。雙腎體積縮小，表面呈細顆粒狀，切面腎實質(zhì)變薄，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，主動脈明顯粥樣硬化，以腹主動脈粥樣硬化面積最廣，左冠狀動脈前降支粥樣硬化。右冠狀動脈粥樣硬化，雙頸內(nèi)動脈、腦底動脈、腎動脈、腸系膜動脈等也見粥樣硬化斑。大腦明顯萎縮，腦回變窄，腦溝增寬。鏡下，細小冠狀動脈、腎入球動脈，脾中央動脈及腦細小動脈透明變性，腎小球毛細血管叢纖維蛋白性壞死。討論1．死者生前患哪些疾病死亡原因是什么2．臨床癥狀和體征的病理改變基礎(chǔ)是什么3．如何防止此病的發(fā)生、發(fā)展和不良結(jié)局一、病理解剖診斷：原發(fā)性高血壓伴動脈粥樣硬化（一）原發(fā)性高血壓1．全身細動脈透明變性、小動脈硬化；2．雙腎高血壓性腎固縮；3．高血壓性心臟?。ǘ﹦用}粥樣硬化伴冠心病1．主動脈，頸內(nèi)動脈，腦底動脈，腎動脈，腸系膜動脈粥樣硬化；2．冠狀動脈粥樣硬化，心肌梗死；3．腦缺血性萎縮；二、死因：腎功能衰竭。病例摘要：男性，62歲，患高血壓10年。死后尸體解剖發(fā)現(xiàn)心臟重量增加，體積增大，左室肥厚達，左室前壁見壞死灶，心冠狀動脈管壁增厚管腔狹窄。肺表面見大小不等的囊泡，鏡下部分肺泡擴張，部分肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡腔有水腫液。肝表面和切面可見檳榔樣改變。脾體積增大，雙腎對稱性縮小，表面有細顆粒、皮質(zhì)變薄，鏡下，大部分腎小球纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮、間質(zhì)結(jié)締組織增生，另有部分腎小球肥大，腎小管擴張，腎小球入球動脈管壁變厚，管腔變窄。腦可見軟化灶。思考題：請問，死者生前患了哪些主要疾病、死因是什么參考答案：本例的主要疾病為：高血壓、冠心病、心肌梗死、主動脈和冠狀動脈粥樣硬化、原發(fā)性顆粒性固縮腎、腦軟化、肺淤血、水腫、肝淤血脂變、老年性肺氣腫，死亡原因為心肌梗死所致的心源性休克。病例摘要：患者，男，49歲，司機。1年前出現(xiàn)胸痛，并放射到左肩、左臂，休息或服用硝酸酯制劑后癥狀緩解消失。1天前因情緒激動，出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性疼痛，服用硝酸酯后無緩解，急診入院，心電圖顯示左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3心肌梗死。分析題：1、做出病理診斷及根據(jù)。2、試解釋臨床主要癥狀和體征。參考答案：1、診斷：心肌梗死。依據(jù)：既往心絞痛病史；誘因情緒激動；持續(xù)疼痛；服用硝酸酯后無緩解；心電圖。2、心絞痛時，心肌缺氧代謝產(chǎn)物增加致胸痛并放射，休息或服用硝酸酯制劑后心肌需氧量減少或供氧量增加，因此癥狀緩解消失；而心肌梗死，疼痛持續(xù)并加劇，休息或服用硝酸酯不能有效緩解疼痛。從心電圖上可以看出左冠狀動脈前降支供血區(qū)域心肌發(fā)生了梗死。病史摘要患者，女性，60歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰11年，伴氣促、心悸3年，下肢水腫2年，腹脹3月入院。11年前感冒后發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有時為膿痰，反復(fù)加重。3年來，在勞動或爬坡后常感心悸、呼吸困難。2年前開始反復(fù)下肢凹陷性水腫。3月前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，心悸氣促加劇并出現(xiàn)腹脹，不能平臥，急診入院。體格檢查：體溫℃，脈搏98次/min，呼吸28次/min，血壓102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮膚明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，吸氣時胸骨及鎖骨上窩明顯凹陷，桶狀胸，呼吸動度降低，叩診呈過清音，雙肺散在干濕啰音。心率98次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下，較硬，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，白細胞×109/L，其中嗜中性粒細胞占，淋巴細胞。入院后病人突然抽搐，極度煩躁不安，繼之神志不清，心率增到156次/min，搶救無效死亡。尸檢摘要左右胸腔積液各200m1，腹腔積液2000ml呈淡黃*色，透明，比重。雙肺各重750g，體積增大，極度充氣膨脹，切面見雙肺散在灶性實變，呈灰白色，部分呈灰白與暗紅相間，且以雙肺下葉為甚。鏡下見雙肺未稍肺組織過度充氣、擴張，肺泡壁變薄、部分壁斷裂；灶性實變區(qū)見充血，肺泡內(nèi)及細支氣管腔內(nèi)有漿液、嗜中性粒細胞充填，部分上皮細胞壞死脫落；支氣管黏膜上皮內(nèi)杯狀細胞增多，部分鱗狀上皮化生，個別管腔內(nèi)見黏液或滲出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁軟骨灶性鈣化及纖維化，纖維組織增生，淋巴細胞和少量嗜中性粒細胞浸潤。心臟重300g，右心室壁厚，右心腔明顯擴張，肉柱及乳頭肌增粗變扁，肺動脈圓錐膨隆，左心及各瓣膜未見明顯病變。心源性肝硬化。其他臟器變性、淤血。討論1．根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，作出診斷，并說明診斷依據(jù)。2．該患者的疾病的發(fā)生發(fā)展過程。3．請用尸檢發(fā)現(xiàn)解釋患者的癥狀和體征一、病理解剖診斷（一）慢性支氣管炎、肺氣腫，慢性肺源性心臟病伴右心功能衰竭；1．慢性支氣管炎。2．肺氣腫。3．慢性肺原性心臟病伴右心功能衰竭。（1）心源性肝硬化。（2）其他臟器淤血、變性。（3）多漿膜腔積液。（二）雙肺支氣管肺炎二、死亡原因：多器官衰竭病例摘要：死者，男性，25歲，生前患有慢性咳嗽氣喘10余年，伴反復(fù)水腫及腹脹3年。尸檢發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液3000毫升，色淡黃。雙肺體積腫大，大部分區(qū)域可捫及捻發(fā)感，質(zhì)軟、彈性差，部分區(qū)域有實變。切面各級支氣管均擴張，呈圓柱狀，支氣管壁增厚。鏡下，支氣管壁纖維組織增生及慢性炎細胞浸潤，并見少量嗜酸性粒細胞，大部分肺泡呈不同程度的擴張，部分肺泡腔有水腫液，肺泡壁毛細血管擴張。心體積大于死者手拳，右心室明顯擴張，壁厚達7mm。左心房、左心室無明顯改變，右心房擴張。鏡下，右心室心肌纖維肥大，核大而深染，肌間有水腫。肝呈檳榔樣改變。肝小葉周圍帶肝細胞的胞漿內(nèi)可見大小不等的空泡，肝竇擴張、淤血，中央帶肝細胞萎縮。分析題：：請做出診斷并說明疾病的發(fā)展經(jīng)過。參考答案：患者患有哮喘性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張癥，最終導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，進一步發(fā)展成全心衰，以右心衰為主，肝淤血、脂變，腹水等。病例摘要：患者，男，清潔工，59歲，因心悸、氣短、雙下肢浮腫4天來院就診。15年來，患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近5年來，自覺心悸、氣短，活動后加重，時而雙下肢浮腫，但休息后緩解。4天前因受涼病情加重，出現(xiàn)腹脹，不能平臥。病人有吸煙史40年。體格檢查：消瘦，有明顯發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，叩診兩肺呈過清音，雙下肢凹陷性浮腫。實驗室檢查：WBCL，PaO273mmHg，PaCO260mmHg。分析題：1、根據(jù)所學的病理知識，對病人作出診斷并說明診斷依據(jù)。2、根據(jù)本例患者的癥狀、體征，推測肺部的病理變化。3、試分析病人患病的原因和疾病的發(fā)展演變經(jīng)過。4、你學過的疾病中，有哪些可最終導(dǎo)致肺纖維化并發(fā)肺心病。參考答案：1、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。依據(jù)：心悸、氣短、雙下肢浮腫；病史吸煙史；咳嗽、咳痰；體格檢查：頸靜脈怒張、桶狀胸、過清音、雙下肢凹陷性浮腫；實驗室檢查：白細胞增高，PaO2降低，PaCO2升高。2、彌漫性肺氣腫及肺間質(zhì)纖維化。3、吸煙、清潔工易發(fā)生慢性支氣管炎→慢性阻塞性肺氣腫→感冒后慢性肺源性心臟病發(fā)生。4、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、肺塵埃沉著癥(肺硅沉著癥、石棉沉著癥)。病例摘要：患者楊某，男，20歲，學生。酗酒后遭雨淋，于當天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當?shù)蒯t(yī)院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語顫增強；血常規(guī)：WBC：17X109/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。入院經(jīng)抗生素治療，病情好轉(zhuǎn)，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cmX2cm大小不規(guī)則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當?shù)蒯t(yī)院即做左肺下葉切除術(shù)。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。分析題：1、患者發(fā)生了什么疾病為什么起病急、病情重、預(yù)后好2、患者為何出現(xiàn)高熱、寒顫、白細胞計數(shù)增多3、患者為什么會出現(xiàn)咳鐵銹色痰4、左肺下葉為什么會出現(xiàn)大片致密陰影5、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變是如何形成的參考答案：1、大葉性肺炎。肺炎雙球菌引起的急性肺泡內(nèi)彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細菌繁殖快，不破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，患者多為青壯年。2、細菌感染繁殖并釋放毒素引起。3、肺泡腔內(nèi)滲出的紅細胞被巨噬細胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。4、肺泡腔內(nèi)滲出大量纖維素、大量紅細胞或大量嗜中性粒細胞等，使病變肺葉實變。5、是大葉性肺炎的并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變。肺泡腔內(nèi)滲出的嗜中性粒細胞過少，滲出纖維蛋白過多，肉芽組織長入病變肺組織，發(fā)生機化，病變肺組織呈褐色肉樣。病史摘要患兒，男，3歲。因咳嗽、咳痰、氣喘9天、加重3天入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏165次/min，呼吸30次/min?；颊吆粑贝?、面色蒼白，口周圍青紫，神萎，鼻翼扇動。兩肺背側(cè)下部可聞及濕性啰音。心率165次/min，心音鈍，心律齊。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞24×109/L，分類：嗜中性粒細胞，淋巴細胞。X線胸片：左右肺下葉可見灶狀陰影。臨床診斷：小葉性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及對癥治療，但病情逐漸加重，治療無效死亡。尸檢摘要左右肺下葉背側(cè)實變，切面可見粟粒大散在灰黃*色病灶。有處病灶融合成蠶豆大，邊界不整齊，略突出于表面，鏡下病變呈灶狀分布，病灶中可見細支氣管管壁充血并有嗜中性粒細胞浸潤，管腔中充滿大量嗜中性粒細胞及脫落的上皮細胞。病灶周圍的肺泡腔內(nèi)可見漿液和炎細胞。討論1．你是否同意臨床診斷根據(jù)是什么死因是什么2．根據(jù)本例病變特點與大葉性肺炎如何鑒別3．根據(jù)病理變化解釋臨床出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)紺、濕性啰音及X線影象等表現(xiàn)1、病理解剖診斷：小葉性肺炎。依據(jù)：小兒；咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸急促、口周圍青紫、鼻翼扇動；兩肺濕性啰音；白細胞升高；X線片所見。死亡原因：呼吸衰竭。2、小葉性肺炎：化膿性炎；大葉性肺炎：纖維素性炎3、支氣管腔內(nèi)有滲出物并刺激支氣管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶細支氣管及肺泡腔多量滲出物→肺泡通氣量減少及換氣障礙→呼吸困難、發(fā)紺；病變區(qū)細支氣管及肺泡腔滲出液→濕性啰音；以細支氣管為中心的化膿性炎，病灶大小不一散在分布→X線左右肺下葉可見灶狀陰影病例摘要：女性，3歲。尸檢發(fā)現(xiàn)全身皮膚見多數(shù)散在的皮疹，口唇發(fā)紺，肺體積腫大，各肺葉有大量散在的實變病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形狀不規(guī)則，色暗紅帶黃，質(zhì)實。鏡下，病灶區(qū)肺泡內(nèi)充滿漿液膿性滲出物，病灶中央可見到發(fā)炎的細支氣管，管壁充血，嗜中性粒細胞浸潤，管腔內(nèi)充滿大量的嗜中性粒細胞及脫落的上皮細胞，未見肺泡腔內(nèi)有透明膜形成，亦未可見多核巨細胞。其余臟器未見明顯病變。分析題：：請對死者作出病理診斷。參考答案：患兒先發(fā)生麻疹，后因抵抗力進一步下降，上呼吸道化膿菌向縱深發(fā)展侵犯肺小葉，形成小葉性肺炎，最后尸檢診斷為麻疹合并小葉性肺炎。病例摘要：患者男52歲，某公司職員。頸、腰椎等部位疼痛兩月余。兩月前，發(fā)現(xiàn)頸、腰部酸脹疼痛，臨床考慮為慢性腰肌勞損，服止痛藥物可緩解。之后，疼痛逐漸加劇，經(jīng)服藥按摩稍可緩解。在治療過程中，患者出現(xiàn)咳嗽、咯出血絲。該患者既往體健，嗜煙酒。Ｘ光檢查發(fā)現(xiàn)：頸部及腰部椎骨有骨質(zhì)破壞；左肺門處見5×5cm的占位性病變。分析題：：1.該患者可能患的是什么病2.頸、腰椎骨的病變性質(zhì)如何鏡下的病理改變有何特點參考答案：1.左肺癌（中央型肺癌）2.頸、腰椎骨的病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性癌。鏡下為鱗形細胞癌，癌細胞有明顯的異型性，排列呈巢狀，可見細胞間撟及角化珠。病史摘要患者，男，38歲，醫(yī)生。突然上腹劇痛，并放射到肩部，呼吸時疼痛加重3小時，急診人院。20多年前開始上腹部疼痛，以饑餓時明顯，伴返酸、噯氣，有時大便隱血（+）。每年發(fā)作數(shù)次，多在秋冬之交和春夏之交，或飲食不當時發(fā)作，服鹼性藥物緩解。5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便，人軟，無力，進食后上腹痛加劇，伴嘔吐，嘔吐物為食物，經(jīng)中藥治療后緩解。人院前3天自覺每天15時～16時及22時上腹不適，未予注意。人院前3小時突然上腹部劇痛，放射到右