社區(qū)站點(diǎn)醫(yī)保管理工作制度全

..醫(yī)保管理工作制度為保證參保人員更好地享受基本醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,根據(jù)《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)文件精神,進(jìn)一步規(guī)范我中心的社區(qū)站點(diǎn)醫(yī)保管理工作,特制訂以下醫(yī)保管理制度：一、就醫(yī)管理1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、堅(jiān)持"以病人為中心,以質(zhì)量為核心"的思想,熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程,為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。3、嚴(yán)格執(zhí)行XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄標(biāo)準(zhǔn),做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥,無(wú)大方、人情方、冒名頂替方現(xiàn)象,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。4、診療中,凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù),需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí),必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可,擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,引起病人投訴,除承擔(dān)一切費(fèi)用外,按投訴處理。5、門(mén)診及住院病歷,應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范齊全,各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門(mén)診處方及住院病歷,應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?門(mén)診處方至少保存2年,住院病歷至少保存15年。6、嚴(yán)格按照《XX省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi),不得擅自立項(xiàng),抬價(jià)、不巧立名目,嚴(yán)格按醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)價(jià)格收費(fèi)。二、醫(yī)保用藥管理1、嚴(yán)格按《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》要求,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品,滿(mǎn)足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。2、嚴(yán)格按照急性病人不超過(guò)七日量,慢性病人不超過(guò)十五日量,規(guī)定疾病<肝炎、肺結(jié)核、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病>不超過(guò)一個(gè)月量,并應(yīng)在處方上注明疾病名稱(chēng)?；颊叱鲈簬?與病情相關(guān)藥品不超過(guò)半個(gè)月量,輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量,并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容,對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類(lèi)制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)合,并經(jīng)醫(yī)教科審批方可使用,有效期最長(zhǎng)為5天。4、嚴(yán)禁以藥換藥,以藥換物、以物換藥的現(xiàn)象產(chǎn)生。社區(qū)庫(kù)存藥品應(yīng)賬實(shí)相符。5、定期檢查庫(kù)存藥品,杜絕過(guò)期藥品、"三無(wú)"藥品、非醫(yī)療藥品擴(kuò)生活用品現(xiàn)象。三、費(fèi)用結(jié)算管理1參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過(guò)程中,如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù),應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系,查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。2、計(jì)算機(jī)收費(fèi)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗,掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作,絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后,才能把卡取出來(lái),藥品輸入要慎重,不要輸錯(cuò),不要隨便退藥。四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理1、重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè),醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí),按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序,使符合規(guī)定,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件,不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。新政策出臺(tái)或調(diào)整時(shí),應(yīng)及時(shí)修改程序。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告,并限期排除,以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)丟失或變動(dòng)。下城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)20XX12月醫(yī)院醫(yī)保管理制度一、建有中心醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組,在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室,并配備專(zhuān)〔兼職管理人員,具體負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療保險(xiǎn)工作。二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時(shí)與省、市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。六、明確專(zhuān)門(mén)部門(mén)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付；落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋,設(shè)置"醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄",公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話(huà),公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人職責(zé)一、在分管中心主任領(lǐng)導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,搞好本科室管理。二、依據(jù)有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定,結(jié)合本中心情況,制定醫(yī)保工作管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃,報(bào)上級(jí)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。三、對(duì)各科室貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理制度的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)解決。對(duì)重大問(wèn)題提出處理意見(jiàn),報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。四、依照有關(guān)規(guī)定,審批、報(bào)批醫(yī)保特定診療項(xiàng)目和大額醫(yī)療費(fèi)用。五、負(fù)責(zé)接待醫(yī)保主管部門(mén)的檢查、監(jiān)督,對(duì)醫(yī)保工作中的醫(yī)、保、患三方的矛盾和問(wèn)題,提出意見(jiàn)和建議。六、負(fù)責(zé)中心醫(yī)保工作宣傳、政策文件學(xué)習(xí)傳達(dá),負(fù)責(zé)醫(yī)保方面重大問(wèn)題咨詢(xún)和疑難問(wèn)題解答。七、督促并指導(dǎo)科室成員完成相關(guān)工作任務(wù),并做好檢查和工作總結(jié),協(xié)調(diào)科室內(nèi)部及與其他科室的關(guān)系,配合有關(guān)方面,對(duì)科室成員進(jìn)行業(yè)務(wù)考核和職稱(chēng)評(píng)審,對(duì)其升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲提出意見(jiàn)與建議。八、完成上級(jí)交辦的其它任務(wù)。網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房管理制度

1、堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則,忠誠(chéng)黨的衛(wèi)生事業(yè),遵守現(xiàn)代技術(shù)中心的各項(xiàng)規(guī)章制度,奉公守法,忠于職守。2、遵守職業(yè)道德,嚴(yán)守保密規(guī)則,注意保守醫(yī)院和財(cái)務(wù)部門(mén)的機(jī)密。3、嚴(yán)格管理網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房鑰匙；未經(jīng)允許,非網(wǎng)絡(luò)中心工作人員不得私自進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房。4、進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房,必須先換拖鞋和工作服,維護(hù)室內(nèi)衛(wèi)生,保持整潔,嚴(yán)禁吸煙。5、嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆、易腐蝕、強(qiáng)磁物品及與本室工作無(wú)關(guān)的物品進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房。6、嚴(yán)禁在網(wǎng)絡(luò)中心機(jī)房?jī)?nèi)玩計(jì)算機(jī)游戲、下載與工作無(wú)關(guān)的文檔；嚴(yán)禁私自在網(wǎng)絡(luò)中心服務(wù)器上安裝與本工作無(wú)關(guān)的軟件,以防病毒感染。7、禁止私帶軟盤(pán)、光盤(pán)進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)中心,違者予以沒(méi)收。需要復(fù)制文件者須向網(wǎng)絡(luò)中心管理人員申請(qǐng),經(jīng)同意后方可進(jìn)行。8、注意節(jié)約網(wǎng)絡(luò)資源,不得下載與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)項(xiàng)目無(wú)關(guān)的資料。9、工作人員必須遵守勞動(dòng)紀(jì)律,堅(jiān)守崗位,建立機(jī)房值班制度,做好防火和安全保護(hù)工作。10、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,愛(ài)護(hù)公共設(shè)備,注意維護(hù)和保養(yǎng)設(shè)備?；颊咦≡嘿M(fèi)用"一日清"制度

1、為方便患者了解當(dāng)日住院費(fèi)用,提高收費(fèi)透明度,催款員每天將一日清單送到患者床頭,患者也可到結(jié)算處查詢(xún)系統(tǒng)免費(fèi)查詢(xún)?；颊邔?duì)醫(yī)療收費(fèi)、藥品收費(fèi)有疑問(wèn),可到醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、結(jié)算處、醫(yī)保辦問(wèn)詢(xún)。2、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格計(jì)算機(jī)管理,防止亂收費(fèi),增加價(jià)格透明度,便于物價(jià)主管部門(mén)和群眾的監(jiān)督檢查。3、在住院大廳設(shè)立公示查詢(xún)系統(tǒng)和常用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格公示板,由物價(jià)員定期更新現(xiàn)行價(jià)格,與收費(fèi)窗口的價(jià)格保持一致,方便患者查詢(xún)。4、病人出院結(jié)算時(shí),醫(yī)院免