醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛的療效觀察

醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛的療效觀察〔〕:

摘要：目的臨床觀察醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛的療效。方法通過(guò)隨機(jī)分組方法將80例分為A、B兩組，每組40例。A組用醫(yī)用臭氧10mL〔濃度為30ug/mL〕行關(guān)節(jié)腔注射，1次/周，連用3周；B組用曲安奈德2mL關(guān)節(jié)腔注射，1次/周，連用3周。治療前后使用VAS及關(guān)節(jié)超聲評(píng)估療效。結(jié)果〔1〕兩組患者治療前后VAS比照有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔P0.05〕；〔2〕兩組患者分別與本組治療前后關(guān)節(jié)超聲滑膜內(nèi)血流信號(hào)評(píng)級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔P0.05〕。結(jié)論醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變近期臨床療效良好，副作用小，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：醫(yī)用臭氧；關(guān)節(jié)腔注射；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

0引言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔Rheumatoidarthritis,RA〕是以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，及進(jìn)展性破壞為主要臨床表現(xiàn)全身性自身免疫性疾病。根本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。膝關(guān)節(jié)滑膜是人體關(guān)節(jié)中最大的滑膜，RA患者常常累及膝關(guān)節(jié)病變，由于血藥濃度到達(dá)膝關(guān)節(jié)相對(duì)較少，故臨床上RA累及膝關(guān)節(jié)病變者常常遷延難治及反復(fù)發(fā)作。近年來(lái)研究顯示，醫(yī)用臭氧具有強(qiáng)大的抗炎、止痛功能，并且副作用低，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療，獲得良好的療效。因此本文討論醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效觀察。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2022年3月至2022年3月我科收治的RA患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕符合1987年美國(guó)醫(yī)學(xué)〔ACR〕分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或2022年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟〔ACR/EULAR〕分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；〔2〕膝關(guān)節(jié)壓痛；〔3〕病情處于輕中度范圍，即2.60.05〕，具有可比性。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1關(guān)節(jié)腔注射

操作方法患者仰臥位，屈膝90°，取外側(cè)膝眼為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，取1%利多卡因皮下麻醉后穿刺，至針尖有落空感說(shuō)明進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，然后取藥物進(jìn)展灌注，假設(shè)有關(guān)節(jié)腔積液予抽出。A組取醫(yī)用三氧20mL，濃度為30ug/mL注入，醫(yī)用臭氧使用德國(guó)赫爾曼臭氧治療儀采用純氧下消費(fèi)，現(xiàn)取現(xiàn)用；B組取曲安奈德2mL注入，規(guī)格5mL:50mg。均為1次/周，連續(xù)3周，均由同一個(gè)醫(yī)生完成操作。本實(shí)驗(yàn)進(jìn)展雙盲研究，受試者及研究者均不知道采用哪種藥物進(jìn)展關(guān)節(jié)腔注射，只有關(guān)節(jié)腔操作者知曉受試者所采用的藥物進(jìn)展關(guān)節(jié)腔注射。

1.2.2關(guān)節(jié)超聲檢查

彩色多普勒超聲診斷儀器：GEMEDICALSYSTEMS；規(guī)格：VENUE50，應(yīng)用高頻線陣探頭，頻率為8-12MHz。關(guān)節(jié)超聲操作【1】：受檢者取臥位，腿部伸直，充分暴露膝關(guān)節(jié)，超聲探頭置于內(nèi)、外側(cè)髁平行于膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸，股骨下端與脛骨上端之間，觀測(cè)滑膜內(nèi)血流情況?；?nèi)血流信號(hào)分級(jí)【2】：0級(jí)：滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；I級(jí)：增生的滑膜內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：增生的滑膜內(nèi)見(jiàn)條狀彩色血流信號(hào)，充盈面積不到滑膜面積一半；Ⅲ級(jí)：增生的滑膜內(nèi)見(jiàn)條狀豐富彩色血流信號(hào)，充盈面積為滑膜面積一半以上甚至被彩色血流信號(hào)充填。均由同一名超聲科醫(yī)生完成操作并記錄。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1隨訪并記錄治療前、治療后第1、4周患膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分；

1.3.2觀察并記錄治療前及治療后第4周膝關(guān)節(jié)超聲檢查滑膜內(nèi)血流信號(hào)分級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差〔s〕表示，采用t檢驗(yàn)，P0.05〕?！脖?〕

2.2兩組滑膜血流內(nèi)信號(hào)分級(jí)的比照

A組治療前與治療后比照有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕?！脖?〕

3討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理特征是滑膜炎癥及異常增殖，滑膜細(xì)胞及滑膜組織中浸潤(rùn)的單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的大量促炎細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、IL-17、TNF-alpha;等，并在關(guān)節(jié)腔低氧條件下，誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子〔VEGF〕，形成血管翳并侵入軟骨和骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)損傷又進(jìn)一步引起炎癥加重，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，常用VAS評(píng)分進(jìn)展疼痛評(píng)估。2022年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟已在新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中明確提出滑膜炎的診斷需以超聲波或磁共振成像為檢查根據(jù)。研究認(rèn)為【3】：高頻肌肉骨骼超聲能更早、更敏感地評(píng)估病情，其敏感程度類(lèi)似于磁共振。RA滑膜炎性改變使增生滑膜內(nèi)新生血管形成，形成絨毛樣構(gòu)造，即血管翳，是超聲檢測(cè)增厚滑膜內(nèi)血流信號(hào)的病理根底【4】。本研究采用VAS評(píng)分及超聲檢測(cè)來(lái)觀察醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療RA累及膝關(guān)節(jié)疼痛的療效。

醫(yī)用臭氧由醫(yī)用臭氧儀采用純氧制成，濃度可控，是純氧和臭氧的混化物，具有強(qiáng)氧化性。醫(yī)用臭氧現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床，顯示其具有良好的消炎止痛作用。目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為其主要機(jī)制為[5-9]：〔1〕臭氧可調(diào)節(jié)多信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，如可抑制IL-1、IL-6、IL-17、TNF-alpha;等炎性細(xì)胞因子的釋放，從而減輕部分炎癥反響，緩解關(guān)節(jié)腫脹、壓痛；〔2〕臭氧半衰期為半小時(shí)，半小時(shí)后轉(zhuǎn)化成氧氣，改善關(guān)節(jié)低氧狀態(tài)，增加組織供氧，抑制VEGF釋放；〔3〕醫(yī)用臭氧的強(qiáng)氧化特性，可與不飽和脂肪酸及液體產(chǎn)生過(guò)氧化氫、脂質(zhì)臭氧化物，并由此刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)氧化酶，去除自由基，滅活神經(jīng)末梢釋放的炎性化學(xué)物質(zhì)〔如P物質(zhì)、磷酸酶A2等〕，從而起到鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果提示，使用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療3周后關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較前下降，與治療前比照有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，說(shuō)明醫(yī)用臭氧可改善RA患者膝關(guān)節(jié)疼痛病癥，并且超聲檢查治療前后關(guān)節(jié)滑膜血流分級(jí)比擬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明醫(yī)用臭氧可改善關(guān)節(jié)滑膜炎癥。

曲安奈德屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用，臨床上醫(yī)用臭氧由醫(yī)用臭氧儀采用純氧制成，濃度可控，是純氧和臭氧的混化物，具有強(qiáng)氧化性。醫(yī)用臭氧現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床，顯示其具有良好的消炎止痛作用。目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為其主要機(jī)制為[5-9]：〔1〕臭氧可調(diào)節(jié)多信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，如可抑制IL-1、IL-6、IL-17、TNF-alpha;等炎性細(xì)胞因子的釋放，從而減輕部分炎癥反響，緩解關(guān)節(jié)腫脹、壓痛；〔2〕臭氧半衰期為半小時(shí)，半小時(shí)后轉(zhuǎn)化成氧氣，改善關(guān)節(jié)低氧狀態(tài)，增加組織供氧，抑制VEGF釋放；〔3〕醫(yī)用臭氧的強(qiáng)氧化特性，可與不飽和脂肪酸及液體產(chǎn)生過(guò)氧化氫、脂質(zhì)臭氧化物，并由此刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)氧化酶，去除自由基，滅活神經(jīng)末梢釋放的炎性化學(xué)物質(zhì)〔如P物質(zhì)、磷酸酶A2等〕，從而起到鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果提示，使用醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療3周后關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較前下降，與治療前比照有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，說(shuō)明醫(yī)用臭氧可改善RA患者膝關(guān)節(jié)疼痛病癥，并且超聲檢查治療前后關(guān)節(jié)滑膜血流分級(jí)比擬有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說(shuō)明醫(yī)用臭常用于關(guān)節(jié)腔注射減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，緩解關(guān)節(jié)腫痛，但由于其副作用，與軟骨細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合后，能對(duì)細(xì)胞內(nèi)構(gòu)造產(chǎn)生影響，有可能導(dǎo)致軟骨細(xì)胞同縮、壞死等不可逆性損傷；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可誘發(fā)軟骨基質(zhì)合成嚴(yán)重缺乏，從而導(dǎo)致軟骨構(gòu)造性破壞，因此臨床上糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射不能超過(guò)3次/年。本次研究顯示，醫(yī)用臭氧組與糖皮質(zhì)激素組治療3周后，患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)清楚顯降低，兩組VAS評(píng)分進(jìn)展比擬無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后超聲檢測(cè)滑膜血流分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療RA累及膝關(guān)節(jié)疼痛的療效與曲安奈德相當(dāng)。本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，減少研究設(shè)計(jì)、施行上的偏倚，增加研究的科學(xué)性、準(zhǔn)確性，更能真實(shí)的反響醫(yī)用臭氧與曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療的療效分析。有研究認(rèn)為，醫(yī)用臭氧高濃度〔50~70g/mL〕時(shí)可導(dǎo)致組織構(gòu)造破壞，中等濃度〔20~30g/mL〕時(shí)主要發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，低濃度〔<20g/mL〕時(shí)主要發(fā)揮增加氧供的作用[10]。本實(shí)驗(yàn)使用醫(yī)用臭氧控制在30ug/mL范圍，經(jīng)治療的患者無(wú)不良反響，說(shuō)明醫(yī)用臭氧具有較高的平安性，由于消費(fèi)醫(yī)用臭氧濃度在可控范圍，因此關(guān)節(jié)腔注射沒(méi)有次數(shù)的限定，這為臨床上廣泛使用帶來(lái)便利。

國(guó)內(nèi)外有較多的研究認(rèn)為醫(yī)用臭氧對(duì)于軟組織疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出癥等具有良好的抗炎止痛作用，本實(shí)驗(yàn)提示醫(yī)用臭氧組治療RA累及膝關(guān)節(jié)病變具有良好的止痛效果，并且可以減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，但是關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用臭氧是否可抑制類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞及血管翳的生長(zhǎng)，進(jìn)而可以防治關(guān)節(jié)破壞仍有待進(jìn)一步研究。

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