住院患者專項(xiàng)護(hù)理評(píng)估記錄單1

皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院住院患者專項(xiàng)護(hù)理評(píng)估記錄單科室： 姓名： 床號(hào)： 住院號(hào)： 性別：年齡:日常生活能力評(píng)估量表（ADL）項(xiàng)目0分5分10分15分大便失禁偶爾失禁能控制/小便失禁偶爾失禁能控制/修飾需幫助獨(dú)立洗臉?biāo)⒀朗犷^剃須//用廁依賴別人需部分幫助自理/吃飯完全依賴需部分幫助全面自理/轉(zhuǎn)移完全依賴，不能坐需大量幫助（2人）能坐需少量幫助（1人）或指導(dǎo)自理活動(dòng)（步行）不能動(dòng)在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)（體力或語言指導(dǎo)）需1人幫助步行獨(dú)自步行（可用輔助器）穿衣依賴需部分幫助自理/上樓梯不能需幫助（體力或語言指導(dǎo)）自理/洗澡依賴自理//評(píng)估得分 分備注：滿分為100分，評(píng)分＜20分為生活完全依賴，是特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理生活不能自理者，生活完全需要幫助；40-20分為一級(jí)護(hù)理生活部分自理者，生活需要要較多幫助；60—41分為二級(jí)護(hù)理生活部分自理者，生活需要幫助；評(píng)分＞60分為生活基本自理，是全自理、三級(jí)護(hù)理者。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden）評(píng)分內(nèi)容評(píng)分依據(jù)1分2分3分4分感覺：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于床上/坐椅偶爾步行經(jīng)常步行活動(dòng)能力改變和控制體位的能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不受限營(yíng)養(yǎng)：通常攝食狀況非常差不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無評(píng)估得分： 分 評(píng)估得分W12分者建立防范措施，上報(bào)到護(hù)理部，轉(zhuǎn)壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估但壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位：1、骶尾部2、左、右足跟 3、左右髖部 4、枕后部 5、其他壓瘡范圍（cm）：護(hù)理措施：翻身床加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)保持床單位清潔干燥q2h翻身平托肢體康惠爾貼膜保護(hù)皮膚水墊換藥其他：

管道滑脫評(píng)估量表項(xiàng)目導(dǎo)管名稱分值I類導(dǎo)管胸引管、口鼻插管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管、透析管、氣管切開導(dǎo)管、T管均為3分II類導(dǎo)管雙套管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造痿管、腹腔引流管均為2分m類導(dǎo)管胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、輸液管均為2分意識(shí)狀態(tài)輕度煩躁2分 中度煩躁3分 重度煩躁5分意識(shí)不清2分其他幼兒5分 呃逆2分 嗆咳2分肥胖（頸部短）2分評(píng)估得分：分 管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估總分N13分，建立防范措施如下：1.給予床頭警示告知2。加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理3。所有的高?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，每2小時(shí)松解約束帶在管道上貼上標(biāo)識(shí)（口插管、氣管切開導(dǎo)管等紅色標(biāo)識(shí)；胃管、尿管等綠色標(biāo)識(shí)；深靜脈導(dǎo)管等藍(lán)色標(biāo)識(shí)）根據(jù)病情需要，合理使用鎮(zhèn)靜劑 6。加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管防范的培訓(xùn)評(píng)分方法：根據(jù)患者身上實(shí)際置管數(shù)量進(jìn)行累加，記錄總分，總分大于13分為高?；颊摺Ｓ韶?zé)任護(hù)士在危重患者入院時(shí)進(jìn)行管道滑脫危險(xiǎn)因素的評(píng)估，高?；颊呙堪嘣u(píng)估一次（8小時(shí)）或當(dāng)患者身上的管道有所變化或者病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Morse）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分（分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分（分）跌倒史口0=無；口25=有使用特殊藥物口降壓藥、口鎮(zhèn)靜藥、口麻醉反超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷口0=無；口15=有認(rèn)知狀態(tài)口0-量力而行；口15=高估自己或忘記自己受限制行走輔助口0=臥床休息，有他人照顧活動(dòng)或不需要使用；口15-使用拐杖、手杖、助行器；口30分=扶靠家具行走步態(tài)口0=正常、臥床休息不能活動(dòng)；口10=雙卜肢虛弱之力；口20=殘疾或功能障礙環(huán)境因素口地面濕滑，口地面不平，口地面有障礙物，口光線昏暗靜脈輸液治療/使用靜脈留置針口0=無；口20=有患者入院24h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士使用Morse跌倒評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分＞45分即對(duì)患者實(shí)施防跌倒干預(yù)措施，建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。評(píng)估得分： 分； 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分＞45分，建立防范措施如下：1.給予床頭警示告知；2.加床欄；3.保持地面干燥，房間無障礙物；4.留陪客1人，入廁、洗澡、外出檢查時(shí)需專人陪護(hù)；5.穿防滑鞋；6.告知特殊用藥注意事項(xiàng)；7.病區(qū)照明光線適宜；8.其他。評(píng)估人:評(píng)估時(shí)間:

評(píng)估人:高危壓瘡患者動(dòng)態(tài)評(píng)估單日期/時(shí)間評(píng)分局部情況范圍（cm）簽名入院帶/院內(nèi)發(fā)生/無無進(jìn)展好轉(zhuǎn)惡化痊愈/ // // // // // // // // // // // /備注：1、采用Braden評(píng)分，總分W12分為高度危險(xiǎn)，建立動(dòng)態(tài)評(píng)估及觀察量表，上報(bào)護(hù)理部，每3天評(píng)估一次，有皮膚變化隨時(shí)評(píng)估，并采取妥善防范管理措施，班班床頭交接，告知患者或家屬，讓患者或家屬簽字。2、＜9分為非常危險(xiǎn)，上報(bào)護(hù)理部，每班評(píng)估，告知患者及家屬，讓患者及家屬簽字。日期/時(shí)間評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)好轉(zhuǎn)/惡化說明簽名/r