膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

-9-膀胱腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃膀胱腫瘤是泌尿系最常見的腫瘤，致癌物多為染料、橡膠、塑料等工業(yè)中的胺基苯酚及其他芳香族胺。按組織學(xué)分類有移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、未分化癌之分。臨床多以無痛性血尿就醫(yī)，一般為全程血尿，終末加重，血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，給病人以"治愈"的錯(cuò)覺。本病以手術(shù)治療為主，放療、化療和免疫治療為輔。常見術(shù)式有：①經(jīng)尿道電切術(shù)；②膀胱腫瘤單純切除術(shù)；③膀胱部分切除術(shù)；④膀胱全切加尿流改道術(shù)。其護(hù)理重在為病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其具備良好的心理準(zhǔn)備，配合醫(yī)務(wù)人員完善術(shù)前準(zhǔn)備，安全渡過手術(shù)期；術(shù)后注重管道護(hù)理，指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查，鞏固手術(shù)效果提高病人的生活質(zhì)量。常見護(hù)理問題包括：①焦慮；②自理缺陷；③有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；④潛在并發(fā)癥--出血；⑤潛在并發(fā)癥--尿路感染；⑥知識(shí)缺乏：膀胱鏡檢術(shù)前腸道準(zhǔn)備、膀胱功能訓(xùn)練方法、化療知識(shí)、出院的自我護(hù)理要點(diǎn)。一、焦慮相關(guān)因素：1無痛性全程血尿。2擔(dān)心預(yù)后不佳。主要表現(xiàn)：1主訴內(nèi)心忐忑不安，對(duì)疾病治愈缺乏信心，對(duì)前途灰心喪氣，悲觀失望。2煩躁，對(duì)臨床檢查和治療有抵觸情緒。護(hù)理目標(biāo)：1病人主訴焦慮感減輕或消除。2病人主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。護(hù)理措施：1幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2告訴病人血尿的來源，只有切除腫瘤，才能徹底消除血尿。3向病人適當(dāng)解釋膀胱腫瘤的治療方法和效果，增強(qiáng)病人的治療信心，表現(xiàn)為主動(dòng)參與治療和護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施。4指導(dǎo)病人利用散步、看書報(bào)、聽音樂、與室友交談等方式分散注意力，保持良好的精神狀態(tài)，情緒穩(wěn)定。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人焦慮感是否減輕。2病人情緒是否穩(wěn)定。二、自理缺陷相關(guān)因素：1醫(yī)療限制，如持續(xù)膀胱沖洗、靜脈補(bǔ)液。2術(shù)后腹部多根引流管或支架管。3代膀胱術(shù)后，腹部留有造瘺口。主要表現(xiàn)：1主訴不能獨(dú)自完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、排便等日常生活護(hù)理。2病人臥床，不能下床活動(dòng)或活動(dòng)不便或活動(dòng)后無耐力，日常生活需要未能滿足。護(hù)理目標(biāo)：1病人日常生活需要得到滿足。2病人能夠發(fā)揮最佳的自理能力。護(hù)理措施：1評(píng)估病人病情狀況及目前自理能力。2與病人一起制定護(hù)理計(jì)劃。病情允許情況下，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，在護(hù)士的協(xié)助下做力所能及的事情，如進(jìn)餐、洗臉、漱口等。3臥床期間：①協(xié)助病人取舒適進(jìn)餐的臥位，并幫助進(jìn)食。②協(xié)助病人床上大便，便后及時(shí)清洗肛周及會(huì)陰部，保持局部清潔、干燥。③每天做好晨、晚間護(hù)理。④給病人擦澡、更衣褲，夏季每天1次，冬季每周1-2次。4將日常用品如口杯、痰盂、衛(wèi)生紙等放在伸手可及的地方。5教會(huì)病人使用床頭傳呼器，以便隨時(shí)呼叫，給予幫助，及時(shí)滿足病人的要求。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人日常生活需求是否得到滿足。2病人自理能力恢復(fù)情況。三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)。2回腸或直腸代膀胱，尿液刺激造瘺口或肛周皮膚。主要表現(xiàn)：1主訴受壓部位有疼痛感。2受壓部位皮膚發(fā)紅、局部瘀血狀。3造瘺口或肛周皮膚紅腫、糜爛。護(hù)理目標(biāo)：1皮膚完整無損。2造瘺口或肛周皮膚未因尿液刺激而發(fā)生炎癥、感染。護(hù)理措施：1保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑，減少皮膚的不良刺激。2病人臥床期間協(xié)助其翻身，每4小時(shí)1次，用紅花酒精或樟腦酒精按摩背部及受壓骨突處，每天1-2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3保持持續(xù)膀胱沖洗和輸尿管支架管或代膀胱引流管引流通暢，防止尿液外漏，一旦傷口敷料滲濕、污染，及時(shí)給予更換。4代膀胱引流管拔除后，造瘺口或肛周皮膚經(jīng)常受尿液刺激，皮膚發(fā)紅，應(yīng)盡可能保持局部皮膚清潔、干燥，用柔軟的毛巾或棉球清洗局部，必要時(shí)，涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1皮膚有無破損。2造瘺口或肛周皮膚是否有刺激性皮炎。3造瘺口或肛周皮膚的護(hù)理是否有效。四、潛在并發(fā)癥--出血相關(guān)因素：1電切術(shù)后焦痂過早脫落。2膀胱部分切除術(shù)后繼發(fā)感染。主要表現(xiàn)：1留置尿管或膀胱持續(xù)沖洗的引流液顏色由淺紅轉(zhuǎn)深，甚至出現(xiàn)血凝塊。2大出血時(shí)，面色蒼白呈失血貌，呼吸急促，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降<10.7/6.7kPa(80/50mmHg)，四肢厥冷。護(hù)理目標(biāo)：1病人能夠表述出血的臨床表現(xiàn)，學(xué)會(huì)如何觀察病情變化。2病人發(fā)生出血征象，能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。護(hù)理措施：1保持持續(xù)膀胱沖洗及各種流管的引流通暢，防止扭曲、受壓和脫落，防止尿液潴留、繼發(fā)感染而出血。2留置導(dǎo)尿管者，鼓勵(lì)病人多喝水，增加尿量，起到?jīng)_洗膀胱的作用。3觀察持續(xù)膀胱沖洗引流液的顏色，一般沖洗速度為每分鐘100滴左右，一旦引流液的顏色加深，加快沖洗速度達(dá)每分鐘200滴左右，甚至液體成線輸入，盡量減少血液停留膀胱內(nèi)時(shí)間，避免形成血凝塊。4一旦發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)血凝塊，盡量吸出管外，避免擠入膀胱，以免血塊阻塞尿道內(nèi)口，引起急性尿潴留，導(dǎo)致感染，誘發(fā)大出血。5出現(xiàn)出血先兆癥狀，即按醫(yī)囑給予加強(qiáng)抗炎、止血等處理，若出血難以控制，則在抗失血性休克的同時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，行急診手術(shù)止血。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1有無出血誘因或出血先兆癥狀。2生命體征是否平穩(wěn)。3急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備是否完善。五、潛在并發(fā)癥--尿路感染相關(guān)因素：1留置多根管道，如輸尿管支架管、膀胱或代膀胱造瘺管、導(dǎo)尿管等。2代膀胱內(nèi)腸粘液、腸粘膜脫落物未能及時(shí)排出，阻塞造瘺口。主要表現(xiàn)：1主訴口干，舌躁，全身發(fā)熱。2造瘺管周圍有漏尿現(xiàn)象。3引流液或尿液呈膿性或鏡檢有膿球。4寒顫、高熱，體溫>38.5℃。護(hù)理目標(biāo)：1病人能表述尿路感染的臨床表現(xiàn)。2病人能主動(dòng)參予和配合做好管道護(hù)理。3病人發(fā)生尿路感染，能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。護(hù)理措施：1保持各引流管固定、通暢，床旁引流袋或瓶低于導(dǎo)尿管出口水平。2保持引流管足夠的長(zhǎng)度；協(xié)助病人翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止引流管滑脫。3出現(xiàn)感染先兆時(shí)，膀胱沖洗液每500mL中加入慶大霉素2-4萬u或用0.2%呋喃西林250mL進(jìn)行膀胱沖洗，每天2次。4引流袋或瓶、連接管、沖洗用物等每天更換，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。5確保輸尿管支架管、代膀胱造瘺管引流通暢，每1-2小時(shí)擠壓引流管1次，如有血塊、粘液阻塞，立即用生理鹽水或4%碳酸氫鈉10-15mL低壓沖洗。6保持傷口敷料清潔、干燥，一旦滲濕、污染，及時(shí)更換。7用0.5%洗必泰液清洗造瘺口周圍皮膚，每天1-2次，發(fā)現(xiàn)濕疹時(shí)，涂氧化鋅軟膏保護(hù)。8鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低渣飲食，必要時(shí)，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白或同型血漿、全血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。9觀察體溫變化，每天3次，正常后改每天1次，體溫>38.5℃時(shí)每天監(jiān)測(cè)4次，體溫>39℃時(shí)每天監(jiān)測(cè)6次。10病人寒顫時(shí)，加蓋棉被或放置熱水袋，注意防止?fàn)C傷。寒顫過后，繼發(fā)高熱，體溫>39℃應(yīng)測(cè)體溫每4小時(shí)1次，同時(shí)囑病人多飲水，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，物理降溫或藥物降溫，并觀察降溫效果。11按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1有無尿路感染先兆癥狀。2體溫有無異常變化。3感染是否控制，各引流管能否按期拔管。六、知識(shí)缺乏：膀胱鏡檢術(shù)前腸道準(zhǔn)備、膀胱功能訓(xùn)練方法、化療知識(shí)、出院的自我護(hù)理要點(diǎn)相關(guān)因素：1病人未患過此病。2病人未接受該病的相關(guān)知識(shí)教育。主要表現(xiàn)：1主訴對(duì)相關(guān)知識(shí)不了解。2不愿做膀胱鏡檢和檢查時(shí)不合作。3代膀胱術(shù)后不會(huì)控制排泄。4不知出院后該如何鞏固療效。護(hù)理目標(biāo)：1病人能接受和完成膀胱鏡檢查。2病人腸道準(zhǔn)備完善，符合手術(shù)要求。3病人掌握代膀胱的功能訓(xùn)練方法。4病人對(duì)于預(yù)后及出院注意事項(xiàng)基本了解，能夠復(fù)述。護(hù)理措施：1告訴病人膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤病人必須檢查的項(xiàng)目之一，其操作安全、有效，能夠確定腫瘤的大小及部位，為選擇手術(shù)方式提供可靠依據(jù)，消除病人緊張心理，使之主動(dòng)配合操作。2告訴病人腸道準(zhǔn)備工作充分與否，直接關(guān)系著手術(shù)的成敗。3指導(dǎo)病人實(shí)施腸道準(zhǔn)備程序。（1）胃腸X線鋇餐檢查的目的是排除器質(zhì)性病變。如有腸道寄生蟲，術(shù)前進(jìn)行驅(qū)蟲治療。（2）術(shù)前3-5天給予腸道抑菌藥及維生素K，進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食。術(shù)前1-2天改流質(zhì)。（3）術(shù)前1-2天使用抗生素。（4）直腸代膀胱者，術(shù)前3天起每晚灌腸1次，手術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨再灌腸1次后用0.1%新霉素液100mL保留灌腸。3指導(dǎo)病人進(jìn)行代膀胱功能訓(xùn)練，使之能夠逐步建立起隨意控制排尿機(jī)制，提高生活質(zhì)量。直腸代膀胱功能訓(xùn)練方法如下：（1）有規(guī)律的收縮提肛肌，每天練習(xí)4-6次，每30分鐘內(nèi)收縮提肛肌10下，在深吸氣的同時(shí)收縮，每次收縮保持3秒鐘，呼氣時(shí)放松。其目的是加強(qiáng)提肛肌的收縮力，增強(qiáng)代膀胱睡眠時(shí)的閉鎖壓，從而治療尿失禁。（2）有規(guī)律的訓(xùn)練腹肌，每天練習(xí)4-6次，呼氣時(shí)收縮腹肌，保留3秒鐘，吸氣時(shí)放松，每次堅(jiān)持收縮10下。其目的是當(dāng)代膀胱脹滿時(shí)利用橫膈和腹肌的收縮，使代膀胱內(nèi)壓力增高而引起排尿。4告訴病人出院注意事項(xiàng)，以鞏固治療效果，延長(zhǎng)壽命。（1）向病人說明膀胱癌治療后的復(fù)發(fā)傾向，以及定期復(fù)查的必要性，并告訴復(fù)發(fā)后再次手術(shù)切除仍有治愈的可能。術(shù)后2-3年內(nèi)每3個(gè)月作1次膀胱鏡檢查。（2）告訴病人正確的綜合治療方案是手術(shù)切除腫瘤，再進(jìn)行化療或放療，1-2個(gè)月后再輔以免疫治療，殺滅殘存癌細(xì)胞。常用順氯氨鉑、阿霉素、氨甲喋呤、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氟脲嘧啶等藥物進(jìn)行膀胱灌注化療。（3）提醒病人放療和化療均有明顯的骨髓抑制現(xiàn)象，應(yīng)常規(guī)檢查血象，如白細(xì)胞低于3.0×109/L，血小板低于100×109/L，則應(yīng)停止治療，同時(shí)輔以升白細(xì)胞和血小板藥物治療，有條件時(shí)輸白細(xì)胞和血小板，以提高機(jī)體免疫力。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人是否理解、掌握本病的相關(guān)知識(shí)和訓(xùn)練技巧。2對(duì)于檢查和治療、護(hù)理是否持合作的態(tài)度。3指導(dǎo)病人實(shí)施腸道準(zhǔn)備程序。（1）胃腸X線鋇餐檢查的目的是排除器質(zhì)性病變。如有腸道寄生蟲，術(shù)前進(jìn)行驅(qū)蟲治療。（2）術(shù)前3-5天給予腸道抑菌藥及維生素K，進(jìn)無渣半流質(zhì)飲食。術(shù)前1-2天改流質(zhì)。（3）術(shù)前1-2天使用抗生素。（4）直腸代膀胱者，術(shù)前3天起每晚灌腸1次，手術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)晨再灌腸1次后用0.1%新霉素液100mL保留灌腸。3指導(dǎo)病人進(jìn)行代膀胱功能訓(xùn)練，使之能夠逐步建立起隨意控制排尿機(jī)制，提高生活質(zhì)量。直腸代膀胱功能訓(xùn)練方法如下：（1）有規(guī)律的收縮提肛肌，每天練習(xí)4-6次，每30分鐘內(nèi)收縮提肛肌10下，在深吸氣的同時(shí)收縮，每次收縮保持3秒鐘，呼氣時(shí)放松。其目的是加強(qiáng)提肛肌的收縮力，增強(qiáng)代膀胱睡眠時(shí)的閉鎖壓，從而治療尿失禁。（2）有規(guī)律的訓(xùn)練腹肌，每天練習(xí)4-6次，呼氣時(shí)收縮腹肌，保留3秒鐘，吸氣時(shí)放松，每次堅(jiān)持收縮10下。其目的是當(dāng)代膀胱脹滿時(shí)利用橫膈和腹肌的收縮，使代膀胱內(nèi)壓力增高而引起排尿。4告訴病人出院注意事項(xiàng)，以鞏固治療效果，延長(zhǎng)壽命。（1）向病人說明膀胱癌治療后的復(fù)發(fā)傾向，以及定期復(fù)查的必要性，并告訴復(fù)發(fā)后再次手術(shù)切除仍有治愈的可能。術(shù)后2-3年內(nèi)每3個(gè)月作1次膀胱鏡檢查。