先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑

先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑一、先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥（膽總管囊腫）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《小兒外科學(xué)》（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。1.本病有三個主要臨床特征，即腹痛、黃疸和腹部腫塊，具體病例可僅有其中的一或兩項。2.影像學(xué)檢查：超聲可顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、結(jié)石、肝實(shí)質(zhì)損害、膽囊壁增厚、胰管擴(kuò)張和胰腺水腫等情況，CT或MRI亦可用于檢查。3.實(shí)驗室檢查：血白細(xì)胞升高提示合并感染，血、尿淀粉酶升高提示胰膽管合流伴發(fā)胰腺炎，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝功能不良，膽紅素檢查呈梗阻性黃疸等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《小兒外科學(xué)》（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q44.4/Q44.504先天性膽管擴(kuò)張癥（膽總管囊腫）疾病編碼。2.患兒一般情況良好，可耐受手術(shù)。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。4.因本病發(fā)生膽管穿孔或嚴(yán)重感染等，已行膽管或膽囊外引流術(shù)者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天。1.必需的檢查項目：（1）實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、血型、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病篩查、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?；?）胸片（正位）、心電圖、超聲心動圖（心電圖異常者）；（3）超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：CT、MRCP或ERCP檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。3.預(yù)防性用藥時間為1天，術(shù)前因感染已應(yīng)用抗生素或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或胰腺有炎癥者不在此列。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.預(yù)防性抗菌藥物的給藥方法：二代頭孢類（如頭孢呋辛）或三代頭孢類（如頭孢XX或頭孢哌酮）抗菌素靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，手術(shù)XX到3h以上或大量失血時，補(bǔ)充一個劑量（用頭孢XX時無須追加劑量）。3.手術(shù)方式：開放經(jīng)腹或腹腔鏡輔助下擴(kuò)張膽總管切除、肝總管空腸Roux-Y吻合。4.輸血：視術(shù)中和術(shù)后情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6–8天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶。2.術(shù)后抗菌藥物：二代頭孢類（如頭孢呋辛）、三代頭孢類（如頭孢XX或頭孢哌酮）及甲硝唑，用藥時間一般為3–5天。3.出院前超聲檢查：吻合口情況，有無胰腺水腫，腹水等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好，無發(fā)熱，消化道功能恢復(fù)好。2.切口愈合良好，引流管拔除后愈合良好，無瘺形成。3.無其他需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.為進(jìn)一步明確診斷，術(shù)中須常規(guī)抽取膽囊或擴(kuò)張膽管內(nèi)膽汁，檢測淀粉酶水平、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏；可行術(shù)中膽管造影顯示胰膽合流情況和肝內(nèi)膽管畸形，以利手術(shù)具體方式和抗生素的選擇。3.有并發(fā)癥（有嚴(yán)重肝功能損害及黃疸、膽管穿孔、急性胰腺炎、膽管出血或惡變等）的先天性膽管擴(kuò)張癥，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、先天性膽管擴(kuò)張癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥（膽總管囊腫）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）行擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù)（ICD-9-CM-3：51.6301）患者姓名：________性別：________年齡：______門診號：_____住院號：________住院日期：____年____月____日出院日期：___年___月___日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–12天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□確定診斷和手術(shù)日期□與患兒家屬溝通病情并予以指導(dǎo)□確定所有檢查結(jié)果符合診斷和手術(shù)條件，異常者分析處理后復(fù)查□簽署輸血知情同意書□向患者監(jiān)護(hù)人交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書”□麻醉科醫(yī)師探望患者并完成麻醉前書面評估□完成手術(shù)準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□無渣低脂飲食臨時醫(yī)囑：□血、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血型、糞常規(guī)□肝腎功能、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶□心電圖、胸片□超聲□MRCP（必要時）□超聲心動圖（必要時）□ERCP（必要時）長期醫(yī)囑：□二級護(hù)理□無渣低脂半流質(zhì)□給予廣譜抗菌藥物（必要時）□給予維生素K1（必要時）臨時醫(yī)囑：□明晨禁食□擬明日全麻下行擴(kuò)張膽總管切除、膽道重建術(shù)□開塞露或灌腸通便□帶預(yù)防性抗菌藥物、胃管、導(dǎo)尿管各1根，集尿袋1只□備血主要護(hù)理工作□入院宣教：介紹責(zé)任護(hù)士、床位醫(yī)生、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□動靜脈取血（明晨取血）□指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□飲食護(hù)理□觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸□觀察腹部體征□手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理□明晨禁食、水病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作□完成膽總管切除、膽道重建術(shù)□完成術(shù)后醫(yī)囑和檢查□上級醫(yī)師查房□向病人家屬交待手術(shù)后注意事項□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪和書面評價）□上級醫(yī)師查房□仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況（如有），傷口有無出血等等，對手術(shù)進(jìn)行評估□上級醫(yī)師查房□仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況，傷口情況。重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□禁食□一級護(hù)理□置監(jiān)護(hù)病房□心電監(jiān)護(hù)，血壓，SaO2□胃腸減壓接負(fù)壓吸引，計量□留置導(dǎo)尿，計量□如有腹腔引流，接袋，計量□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白□血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能、淀粉酶（必要時）□按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì)□必要時按需輸血長期醫(yī)囑：□禁食□轉(zhuǎn)入普通病房□二級護(hù)理□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物□心電監(jiān)護(hù)，血壓，SaO2□胃腸減壓接負(fù)壓吸引，計量□留置導(dǎo)尿，計量□如有腹腔引流，接袋，計量臨時醫(yī)囑：□按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì)長期醫(yī)囑：□禁食□二級護(hù)理□甲硝唑靜脈滴注□廣譜抗菌藥物□心電監(jiān)護(hù)，血壓，SaO2□胃腸減壓接負(fù)壓吸引，計量□留置導(dǎo)尿，計量□如有腹腔引流，接袋，計量臨時醫(yī)囑：□按體重和出入量補(bǔ)液和電解質(zhì)主要護(hù)理工作□觀察患者生命體征、腹部體征□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□傷口護(hù)理□引流管護(hù)理□疼痛護(hù)理指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛泵（必要時）□觀察患者生命和腹部體征□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□引流管護(hù)理□藥物不良反應(yīng)觀察和護(hù)理□疼痛護(hù)理指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛泵使用□觀察患者生命體征□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□引流管護(hù)理□觀察排便排氣情況□傷口護(hù)理□疼痛護(hù)理指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛泵使用病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8–9天（術(shù)后第4–5天）住院第10–12天（術(shù)后第6–8天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□仔細(xì)觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況，傷口情況□消化道恢復(fù)功能情況□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□了解所有化驗報告□請示上級醫(yī)生給予出院□出院醫(yī)囑□完成出院病程錄、出院小結(jié)□通知患者及其家屬，交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□禁食□二級護(hù)理□如有腹腔引流，接袋，計量臨時醫(yī)囑：□按體重和出入量補(bǔ)液和