居民健康檔案管理規(guī)范課件

居民健康檔案管理居民健康檔案管理1內容介紹一、健康檔案的內涵二、居民健康檔案管理服務規(guī)范三、存在問題內容介紹一、健康檔案的內涵2一、健康檔案的內涵居民健康檔案：居民身心健康過程的記錄。個人健康檔案：指一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)生發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。

一、健康檔案的內涵居民健康檔案：居民身心健康過程的記錄。個人3健康檔案個人信息健康體檢基礎信息重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄健康信息婦幼、慢病、老年人、重精、結核體檢健康指導生活方式用藥健康評價姓名聯(lián)系方式既往史家族史……接診、會診、轉診個人健康檔案健康檔案個人信息健康體檢基礎信息重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療4家庭健康檔案：以家庭為單位，形成的健康相關的資料信息。社區(qū)健康檔案：以社區(qū)為范圍，形成的健康相關信息。家庭健康檔案家庭健康檔案：以家庭為單位，形成的健康相關的資料信息。社區(qū)健5家庭基本資料:家庭成員基本信息、經濟、居住條件與衛(wèi)生設施、家庭特征家庭主要問題：用藥、遺傳、慢性病、傳染病、殘疾、生活方式家庭健康檔案家庭基本資料:家庭成員基本信息、經濟、居住條件與衛(wèi)生設施、家6問題描述家庭主要問題目錄家庭評估資料家系圖家庭的基本資料

居民家庭健康檔案家庭衛(wèi)生服務家庭健康檔案問題描述家庭主要家庭評家系圖家庭的居民家庭家庭衛(wèi)生服務7居民健康檔案的用途1、居民自我保健的基礎資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體功能的重要載體。3、是臨床決策的重要基礎。

4、預測需求：能作為社區(qū)衛(wèi)生資源配置的基礎資料,。5、是評價社區(qū)衛(wèi)生服務質量的重要資料。居民健康檔案的用途1、居民自我保健的基礎資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務8資料的真實性資料的科學性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的適用性居民健康檔案的基本要求資料的真實性居民健康檔案的基本要求9二、居民健康檔案管理服務規(guī)范二、居民健康檔案管理服務規(guī)范10二、健康檔案管理規(guī)范二、居民健康檔案管理服務規(guī)范規(guī)范（第三版）修訂主要變化服務對象與建檔內容：重點人群及其健康管理記錄中，均增加了“嚴重精神障礙患者”、“肺結核患者”建檔概念：完成健康檔案封面和個人基本信息表（0～6歲兒童基本信息填寫“新生兒家庭訪視記錄表”），發(fā)放居民健康信息卡服務內容：增加“居民健康檔案終止和保存”服務要求：增加“電子版化驗和檢查報告單據的留存辦法”檔案更新內容：增加“與患者的醫(yī)療記錄相關聯(lián)”指標：考核指標改為工作指標，刪除“健康檔案合格率”指標，修改“健康檔案使用率”指標，強調了醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通表單與填寫說明：《個人基本信息表》中民族、職業(yè)等的編碼順序進行修改，填寫說明進一步明確完善二、健康檔案管理規(guī)范二、居民健康檔案管理服務規(guī)范規(guī)范（第三版11二、居民健康檔案管理服務規(guī)范

二、居民健康檔案管理服務規(guī)范

12轄區(qū)內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點。服務對象轄區(qū)內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）服務對象130～6歲兒童孕產婦老年人慢性病患者（高血壓、糖尿病患者）嚴重精神障礙患者肺結核患者0～6歲兒童孕產婦老年人慢性病患者嚴重精神障礙患者肺結核患者14居民健康檔案的內容服務內容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用居民健康檔案的終止和保存居民健康檔案的內容服務內容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使15（一）居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。服務內容（一）居民健康檔案的內容服務內容16（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。17年增加“建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和調閱更新的憑證?！?.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。服務內容（二）居民健康檔案的建立服務內容173.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。17年增加“并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案數據的規(guī)范上報?！?.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。服務內容3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)18患者就診入戶服務疾病篩查健康體檢門診科室住院部預防保健科室家庭病床科室信息采集渠道建檔--多元化建檔主體患者就診入戶服務門診科室信息采集渠道建檔--多元化建19（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。服務內容（三）居民健康檔案的使用服務內容20（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況，檔案交接記錄等。2.紙質健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷和保存年限、方式負責保存。紙質、電子檔案由醫(yī)療機構保管，門診不少于15年；住院不少于30年——《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》服務內容（四）居民健康檔案的終止和保存服務內容21服務流程健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則服務流程健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則22服務流程服務流程23（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數據安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎。服務要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建24（五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔，如果服務對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據的機構，化驗及檢查的報告單據交居民留存。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。服務要求（五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊25居民健康檔案管理規(guī)范課件26（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數據標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數據與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數據互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。服務要求（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關27（九）對于同一個居民患有多種疾病的,其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合，避免重復詢問和錄入。服務要求（九）對于同一個居民患有多種疾病的,其隨訪服務記錄表可以通過28工作指標考核指標改為工作指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區(qū)內常住居民數×100%電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區(qū)內常住居民數×100%

注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息表填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（轄區(qū)內常住居民數：以當年所在區(qū)縣分配基本公共衛(wèi)生服務項目經費時的人口數為準。建檔人數：僅建有電子檔案（如0-6歲兒童，納入）

僅建有紙質檔案（早期建紙質檔，部分未錄，納入）

均建有電子檔案、紙質檔案（計算電子數納入）-健康檔案終止數建立電子健康檔案人數=北航冠新7歲及以上人群健康檔案數+桂婦兒0～6歲兒童檔案數-電子健康檔案終止數）工作指標考核指標改為工作指標29工作指標考核指標改為工作指標健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/檔案總份數×100%

注：

有動態(tài)記錄的檔案是指1年內與患者的醫(yī)療記錄相關聯(lián)和（或）有符合對應服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案?？己朔椒ǎ焊鶕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構門診記錄，隨機抽查一般人群5名；從檔案系統(tǒng)中，隨機抽查已建檔的重點人群15名。查看電子健康檔案中個人信息真實，相關體檢、隨訪、診療等記錄是否及時更新且規(guī)范。（50%）工作指標考核指標改為工作指標30居民健康檔案管理規(guī)范課件31居民健康檔案管理規(guī)范課件32居民健康檔案管理規(guī)范課件33附件1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉診單8.居民健康檔案信息卡9.填表基本要求附件1.居民健康檔案表單目錄34附件1居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（見各服務規(guī)范相關表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21～8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.312～30月齡兒童健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前檢查服務記錄表4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表

4.3

高血壓患者隨訪服務記錄表4.42型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件135附件1居民健康檔案表單目錄4.5嚴重精神障礙患者管理記錄表4.5.1嚴重精神障礙患者個人信息補充表4.5.2嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表

4.6肺結核患者管理記錄表4.6.1肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表4.6.2肺結核患者隨訪服務記錄表4.7中醫(yī)藥健康管理服務記錄表4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康信息卡附件1364）編碼：17位附件縣以及縣以上的行政區(qū)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃村(居)民委員會居民個人序號由建檔機構根據建檔順序編制4）編碼：17位附件縣以及縣以上的行政區(qū)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政37附件附件38附件3.個人基本信息表附件填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名，不能選擇村醫(yī)等服務提供者（極個別填寫的需詳細說明）附件3.個人基本信息表附件填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名，39附件3.個人基本信息表注明修改、更換時間填寫說明附件附件3.個人基本信息表注明修改、更換時間填寫說明附件40附件3.個人基本信息表填寫說明附件附件3.個人基本信息表填寫說明附件41附件3.個人基本信息表附件3.個人基本信息表42附件3.個人基本信息表填寫說明附件3.個人基本信息表填寫說明43附件3.個人基本信息表填寫說明附件3.個人基本信息表既往史：附件3.個人基本信息表填寫說明附件3.個人基本信息表既往史：44用于老高糖重精患者等的年度健康檢查，一般居民的健康檢查可參考使用帶*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。用于老高糖重精患者等的年度健康檢查，一般居民的健康檢查可參考45健康體檢表相關提示某些特殊人群不適用：運動員、孕產婦等健康體檢表相關提示某些特殊人群不適用：運動員、孕產婦等46附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明47附件4.健康體檢表推薦項目填寫說明附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表推薦項目填寫說明附件4.健康體檢表附件4.48簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）1、認知功能障礙：最高得分為30分,分數在27-30分為正常,分數<27為認知功能障礙.2、癡呆劃分標準：文盲≤17分，小學程度≤20分，中學程度（包括中專）≤22分，大學程度（包括大專）≤23分3、癡呆嚴重程度分級：輕度MMSE≥21分;中度,MMSE

10-20分;重度,MMSE≤9分簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）1、認知功能障礙：最高得分為49附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表50附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明51附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明52居民健康檔案管理規(guī)范課件53附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明54附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明55附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表56附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表57附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明58附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明59健康體檢需刪除*號進行檢查的各專業(yè)項目相關提示““老年人健康管理老年人健康管理””————10項老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力自老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力自我評估（評估表）我評估（評估表）血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能33項（血清項（血清谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶和總膽紅素）、腎功谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶和總膽紅素）、腎功能能22項（血清肌酐和血尿素）、心電圖、腹部項（血清肌酐和血尿素）、心電圖、腹部BB超超““高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理””————00項項““糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理””————22項項足背動脈搏動檢查、空腹血糖足背動脈搏動檢查、空腹血糖““嚴重精神障礙患者管理嚴重精神障礙患者管理””————44項項血常規(guī)（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖血常規(guī)（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖健康體檢需刪除*號進行檢查的各專業(yè)項目相關提示““老年人健康60附件4.健康體檢表指曾經出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病高血壓、糖尿病填寫在“其他系統(tǒng)疾病”欄內新發(fā)疾病需同期更新個人信息表的既往疾病史，兩表內容統(tǒng)一附件4.健康體檢表指曾經出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀61附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明621年內無上述服務內容，可空白對長期服藥的慢性病患者疾病了解其近1年的主要服藥情況，是對“既往”用藥情況的描述附件4.健康體檢表1年內無上述服務內容，可空白附件4.健康體檢表63附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明64居民健康檔案管理規(guī)范課件65附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明66關于健康體檢表相關提示關于健康體檢表相關提示67關于健康體檢表相關提示關于健康體檢表相關提示68相關提示關于健康體檢表相關提示關于健康體檢表69相關提示關于健康體檢表相關提示關于健康體檢表70附件5.接診記錄表附件6.會診記錄表附件5.接診記錄表附件6.會診記錄表71附件7.雙向轉診單附件7.雙向轉診單72附件8.居民健康檔案信息卡填寫說明附件8.居民健康檔案信息卡填寫說明73附件9.填表基本要求附件9.填表基本要求74附件9.填表基本要求附件9.填表基本要求75三、存在問題……“不動產”健康檔案：許多檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機后，再無后續(xù)服務及記錄?！安唤∪苯】禉n案：內容不完整，填寫不規(guī)范，信息不連續(xù)?！安徽鎸崱苯】禉n案：未開展服務，卻完成了相關記錄。三、存在問題……“不動產”健康檔案：許多檔案建立起來就存在檔76“有形無神”健康檔案：只注重形式，不注重內涵；只注重數量，不注重質量。無法滿足居民個性化衛(wèi)生服務需求。居民建檔積極性不高。不同的系統(tǒng)獨立運行，重復采集信息，浪費資源，信息利用不充分?！坝行螣o神”健康檔案：只注重形式，不注重內涵；只注重數量，不77謝謝！請批評指正！謝謝！請批評指正！78居民健康檔案管理居民健康檔案管理79內容介紹一、健康檔案的內涵二、居民健康檔案管理服務規(guī)范三、存在問題內容介紹一、健康檔案的內涵80一、健康檔案的內涵居民健康檔案：居民身心健康過程的記錄。個人健康檔案：指一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)生發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。

一、健康檔案的內涵居民健康檔案：居民身心健康過程的記錄。個人81健康檔案個人信息健康體檢基礎信息重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄健康信息婦幼、慢病、老年人、重精、結核體檢健康指導生活方式用藥健康評價姓名聯(lián)系方式既往史家族史……接診、會診、轉診個人健康檔案健康檔案個人信息健康體檢基礎信息重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療82家庭健康檔案：以家庭為單位，形成的健康相關的資料信息。社區(qū)健康檔案：以社區(qū)為范圍，形成的健康相關信息。家庭健康檔案家庭健康檔案：以家庭為單位，形成的健康相關的資料信息。社區(qū)健83家庭基本資料:家庭成員基本信息、經濟、居住條件與衛(wèi)生設施、家庭特征家庭主要問題：用藥、遺傳、慢性病、傳染病、殘疾、生活方式家庭健康檔案家庭基本資料:家庭成員基本信息、經濟、居住條件與衛(wèi)生設施、家84問題描述家庭主要問題目錄家庭評估資料家系圖家庭的基本資料

居民家庭健康檔案家庭衛(wèi)生服務家庭健康檔案問題描述家庭主要家庭評家系圖家庭的居民家庭家庭衛(wèi)生服務85居民健康檔案的用途1、居民自我保健的基礎資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體功能的重要載體。3、是臨床決策的重要基礎。

4、預測需求：能作為社區(qū)衛(wèi)生資源配置的基礎資料,。5、是評價社區(qū)衛(wèi)生服務質量的重要資料。居民健康檔案的用途1、居民自我保健的基礎資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務86資料的真實性資料的科學性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的適用性居民健康檔案的基本要求資料的真實性居民健康檔案的基本要求87二、居民健康檔案管理服務規(guī)范二、居民健康檔案管理服務規(guī)范88二、健康檔案管理規(guī)范二、居民健康檔案管理服務規(guī)范規(guī)范（第三版）修訂主要變化服務對象與建檔內容：重點人群及其健康管理記錄中，均增加了“嚴重精神障礙患者”、“肺結核患者”建檔概念：完成健康檔案封面和個人基本信息表（0～6歲兒童基本信息填寫“新生兒家庭訪視記錄表”），發(fā)放居民健康信息卡服務內容：增加“居民健康檔案終止和保存”服務要求：增加“電子版化驗和檢查報告單據的留存辦法”檔案更新內容：增加“與患者的醫(yī)療記錄相關聯(lián)”指標：考核指標改為工作指標，刪除“健康檔案合格率”指標，修改“健康檔案使用率”指標，強調了醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通表單與填寫說明：《個人基本信息表》中民族、職業(yè)等的編碼順序進行修改，填寫說明進一步明確完善二、健康檔案管理規(guī)范二、居民健康檔案管理服務規(guī)范規(guī)范（第三版89二、居民健康檔案管理服務規(guī)范

二、居民健康檔案管理服務規(guī)范

90轄區(qū)內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點。服務對象轄區(qū)內常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）服務對象910～6歲兒童孕產婦老年人慢性病患者（高血壓、糖尿病患者）嚴重精神障礙患者肺結核患者0～6歲兒童孕產婦老年人慢性病患者嚴重精神障礙患者肺結核患者92居民健康檔案的內容服務內容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用居民健康檔案的終止和保存居民健康檔案的內容服務內容居民健康檔案的建立居民健康檔案的使93（一）居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。服務內容（一）居民健康檔案的內容服務內容94（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。17年增加“建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務對象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和調閱更新的憑證?！?.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。服務內容（二）居民健康檔案的建立服務內容953.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。17年增加“并按照標準規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案數據的規(guī)范上報。”4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。服務內容3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)96患者就診入戶服務疾病篩查健康體檢門診科室住院部預防保健科室家庭病床科室信息采集渠道建檔--多元化建檔主體患者就診入戶服務門診科室信息采集渠道建檔--多元化建97（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）復診時，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫(yī)務人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。服務內容（三）居民健康檔案的使用服務內容98（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況，檔案交接記錄等。2.紙質健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷和保存年限、方式負責保存。紙質、電子檔案由醫(yī)療機構保管，門診不少于15年；住院不少于30年——《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》服務內容（四）居民健康檔案的終止和保存服務內容99服務流程健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則服務流程健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則100服務流程服務流程101（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數據安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共享奠定基礎。服務要求（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責首次建102（五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔，如果服務對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據的機構，化驗及檢查的報告單據交居民留存。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。服務要求（五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊103居民健康檔案管理規(guī)范課件104（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數據標準與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應與新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數據與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數據互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。服務要求（七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務，記錄相關105（九）對于同一個居民患有多種疾病的,其隨訪服務記錄表可以通過電子健康檔案實現(xiàn)信息整合，避免重復詢問和錄入。服務要求（九）對于同一個居民患有多種疾病的,其隨訪服務記錄表可以通過106工作指標考核指標改為工作指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區(qū)內常住居民數×100%電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區(qū)內常住居民數×100%

注：建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息表填寫在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（轄區(qū)內常住居民數：以當年所在區(qū)縣分配基本公共衛(wèi)生服務項目經費時的人口數為準。建檔人數：僅建有電子檔案（如0-6歲兒童，納入）

僅建有紙質檔案（早期建紙質檔，部分未錄，納入）

均建有電子檔案、紙質檔案（計算電子數納入）-健康檔案終止數建立電子健康檔案人數=北航冠新7歲及以上人群健康檔案數+桂婦兒0～6歲兒童檔案數-電子健康檔案終止數）工作指標考核指標改為工作指標107工作指標考核指標改為工作指標健康檔案使用率=檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/檔案總份數×100%

注：

有動態(tài)記錄的檔案是指1年內與患者的醫(yī)療記錄相關聯(lián)和（或）有符合對應服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案?？己朔椒ǎ焊鶕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構門診記錄，隨機抽查一般人群5名；從檔案系統(tǒng)中，隨機抽查已建檔的重點人群15名。查看電子健康檔案中個人信息真實，相關體檢、隨訪、診療等記錄是否及時更新且規(guī)范。（50%）工作指標考核指標改為工作指標108居民健康檔案管理規(guī)范課件109居民健康檔案管理規(guī)范課件110居民健康檔案管理規(guī)范課件111附件1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉診單8.居民健康檔案信息卡9.填表基本要求附件1.居民健康檔案表單目錄112附件1居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（見各服務規(guī)范相關表單）4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21～8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.312～30月齡兒童健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表4.2孕產婦健康管理記錄表4.2.1第1次產前檢查服務記錄表4.2.2第2～5次產前隨訪服務記錄表4.2.3產后訪視記錄表4.2.4產后42天健康檢查記錄表

4.3

高血壓患者隨訪服務記錄表4.42型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件1113附件1居民健康檔案表單目錄4.5嚴重精神障礙患者管理記錄表4.5.1嚴重精神障礙患者個人信息補充表4.5.2嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表

4.6肺結核患者管理記錄表4.6.1肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表4.6.2肺結核患者隨訪服務記錄表4.7中醫(yī)藥健康管理服務記錄表4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康信息卡附件11144）編碼：17位附件縣以及縣以上的行政區(qū)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃村(居)民委員會居民個人序號由建檔機構根據建檔順序編制4）編碼：17位附件縣以及縣以上的行政區(qū)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政115附件附件116附件3.個人基本信息表附件填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名，不能選擇村醫(yī)等服務提供者（極個別填寫的需詳細說明）附件3.個人基本信息表附件填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名，117附件3.個人基本信息表注明修改、更換時間填寫說明附件附件3.個人基本信息表注明修改、更換時間填寫說明附件118附件3.個人基本信息表填寫說明附件附件3.個人基本信息表填寫說明附件119附件3.個人基本信息表附件3.個人基本信息表120附件3.個人基本信息表填寫說明附件3.個人基本信息表填寫說明121附件3.個人基本信息表填寫說明附件3.個人基本信息表既往史：附件3.個人基本信息表填寫說明附件3.個人基本信息表既往史：122用于老高糖重精患者等的年度健康檢查，一般居民的健康檢查可參考使用帶*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規(guī)范的具體說明和要求執(zhí)行。用于老高糖重精患者等的年度健康檢查，一般居民的健康檢查可參考123健康體檢表相關提示某些特殊人群不適用：運動員、孕產婦等健康體檢表相關提示某些特殊人群不適用：運動員、孕產婦等124附件4.健康體檢表填寫說明附件4.健康體檢表填寫說明125附件4.健康體檢表推薦項目填寫說明附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表附件4.健康體檢表推薦項目填寫說明附件4.健康體檢表附件4.126簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）1、認知功能障礙：最高得分為30分,分數在27-30分為正常,分數<27為認知功能障礙.2、癡呆劃分標準：文盲≤17分，小學程度≤20分，中學程度（包括中專）≤22分，大學程度（包括大專）≤23分3、癡呆嚴重程度分級：輕度MMSE≥21分;中度,MMSE

10-20分;重度,MMSE≤9分簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）1、認知功能障礙：最高得分為127附件4.健康體檢表附