腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應(yīng)用課件

腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應(yīng)用肝膽胰脾外科

韓宗文

腹腔鏡手術(shù)自1987年Mouret首次報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)以來，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)、肝臟半肝切除等）得以實(shí)施，國內(nèi)一些發(fā)達(dá)城市的外科腹腔鏡手術(shù)率可以達(dá)到80%以上。腹腔鏡脾切除手術(shù)

（LaparoscopicsplenectomyLS）1991年Delaitre及Maignien首先報(bào)道了LS。隨后LS逐漸普及。2003年Winslow與Brunt發(fā)表的一份Meta分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但是術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。

2004年Kojouri與Mikhael等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認(rèn)為在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。

2008年在歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會(huì)（EuropeanAssociationforEndoscopicSurgery,EAES）發(fā)表的聲明指出，LS是治療正常大小至中度增大脾臟相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

腹腔鏡脾臟切除手術(shù)有何優(yōu)缺點(diǎn)？腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)（一）(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。(2)腔鏡下術(shù)野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲。(3)腹腔鏡可抵達(dá)脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開腹手術(shù)簡(jiǎn)單易行，加上脾臟切除僅需處理進(jìn)出脾門的動(dòng)靜脈血管就可順利完成，使其操作較開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)（二）(4)手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動(dòng)，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而可以更早開始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。(5)沒有開腹手術(shù)后巨大切口導(dǎo)致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者。(6)住院時(shí)間短。腹腔鏡缺點(diǎn)1.腹腔鏡設(shè)備昂貴，不發(fā)達(dá)地區(qū)開展此類手術(shù)會(huì)帶來諸多困難。2.腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)者應(yīng)具有豐富的開腹脾切除經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加。4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格。腹腔鏡切脾的禁忌癥全身情況不良，經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者應(yīng)為手術(shù)禁忌；

對(duì)過于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術(shù)史致腹腔嚴(yán)重黏連者為相對(duì)禁忌證。脾臟解剖（二）脾動(dòng)脈系統(tǒng)脾動(dòng)脈80%位于胰腺上緣偏后側(cè)；8%位于胰腺后方；3%位于胰腺前方；脾動(dòng)脈到達(dá)脾門84%分上下支16%分上中下支手術(shù)步驟(一)體位仰臥位優(yōu)點(diǎn)前入路操作，便于顯露脾門和結(jié)扎脾動(dòng)靜脈,方便尋找副脾。進(jìn)行其他手術(shù)無需變更體位。缺點(diǎn)處理脾臟膈面及顯露脾蒂后方較困難，出血不易控制。右側(cè)臥位優(yōu)點(diǎn)后外側(cè)入路操作，重力作用使腹腔臟器自然下垂，脾臟顯露于膈下，方便分離脾膈韌帶，便于脾臟后方操作，脾蒂后方容易顯露，縱向處理脾蒂。出血易控制。缺點(diǎn)探查腹腔或同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)，需變換體位。手術(shù)步驟(二)體位右斜臥位

優(yōu)點(diǎn)：位在這兩種體位之間，結(jié)合了兩種體位的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可以根據(jù)脾臟大小及操作需求，調(diào)解手術(shù)床的傾斜度。缺點(diǎn)：對(duì)患者固定要求高。手術(shù)步驟(三)

Trocar選取位置根據(jù)不同體位及脾臟下緣的位置選取；常用位置：

1、臍下緣或臍左側(cè)10mm觀察孔；

2、劍突下5mm操作孔；

3、平臍腋前線12cm操作孔；

4、平臍腋后線5mm操作孔

（側(cè)臥位）；三孔法四孔法Trocar分布

各Trocar孔應(yīng)在插入腹腔鏡后，根據(jù)脾臟大小、脾下極和脾門位置來選擇（腹腔充氣后與原預(yù)設(shè)戳孔位置會(huì)不同）。

基本原則是：以脾門為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)的切口需要。平臥位右側(cè)臥位三孔法手術(shù)步驟(五)脾蒂處理處理位置一級(jí)脾蒂法二級(jí)脾蒂法脾血管主干離斷，常用切割縫合器優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：切割縫合器費(fèi)用高，脫釘導(dǎo)致出血，易損傷胰尾離斷脾葉血管，常用hamlok、鈦夾等逐一離斷優(yōu)點(diǎn)：避免了大塊集束結(jié)扎,不僅有效地防止了胰尾損傷,減少了術(shù)后胰漏和脾熱的發(fā)生率,還避免了對(duì)器械的依賴,減少了手術(shù)費(fèi)用,缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，同時(shí)游離分支血管時(shí)，易導(dǎo)致出血

手術(shù)時(shí)遵循“由外周向脾門，自下而上，先易后難”的順序進(jìn)行，離斷脾臟周圍韌帶時(shí)應(yīng)避免損傷胃、結(jié)腸和膈肌等周圍器官。

如脾膈韌帶較短,分離所有的脾周韌帶困難,可在分離脾結(jié)腸和脾腎韌帶后先處理脾蒂,再分離余下的脾周韌帶。

操作順序術(shù)中切忌暴力牽拉脾臟，造成被膜出血而影響術(shù)野。通常由助手用吸引器或蛇性牽開器輕輕抬起脾臟就可以。

術(shù)野暴露1、處理脾蒂要“穩(wěn)、準(zhǔn)、柔”。按先動(dòng)脈后靜脈順序結(jié)扎，避免先結(jié)扎靜脈造成脾充血腫大而增加手術(shù)難度。

2、對(duì)于巨脾,在處理脾蒂前先在胰腺上緣游離脾動(dòng)脈,將其結(jié)扎或夾閉。這樣可使脾臟內(nèi)血液自體回輸,脾臟縮小,降低出血風(fēng)險(xiǎn)脾蒂的處理3、在擬行直線切割器的區(qū)域,應(yīng)避免使用鈦夾,以免擊發(fā)失敗引起大出血。

4、血管結(jié)扎可絲線結(jié)扎處理、Hemolock、可吸收生物夾及腔鏡下直線切割吻合器如EndoGIA或EC60等，在使用吻合器時(shí)，要根據(jù)脾蒂組織厚度選擇合適的釘倉，一般選擇藍(lán)或白釘倉。

脾蒂的處理出血處理出血的控制是LS成敗的關(guān)鍵?。?！

術(shù)中出現(xiàn)血管撕破出血，一定要鎮(zhèn)定，根據(jù)不同情況作出不同的處理。

①如判斷微小血管出血，經(jīng)多次處理無效可以暫時(shí)以小紗布?jí)浩群筇幚砥渌课?；②如判斷較粗血管出血，應(yīng)立即以組織鉗夾住出血點(diǎn)或以紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅?，助手以吸引器吸凈積血，看清出血點(diǎn)后施以鈦夾或下入哈巴狗止血夾，精細(xì)分離周圍組織后做血管的進(jìn)一步結(jié)扎止血；③如遇脾靜脈管徑較粗，出血洶涌，不可強(qiáng)行鏡下止血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以免貽誤最