規(guī)培講課-冠心病課件

冠心病基礎(chǔ)與心絞痛心內(nèi)科李振龍一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化正常動(dòng)脈結(jié)構(gòu)內(nèi)膜中膜外膜

3、動(dòng)脈粥樣硬化：一組動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動(dòng)脈疾病主要累及彈力型(大)動(dòng)脈和彈力肌型(中)動(dòng)脈病變特征：是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，深部成分壞死，崩解、形成粥樣物，使動(dòng)脈壁變硬，管腔狹窄臨床表現(xiàn)：心、腦缺血癥狀，冠心病和卒中常見于中老年人，以40――50歲發(fā)展最快，北方發(fā)病率高于南方冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變分布特點(diǎn)左冠多于右冠；大支多于小支；同一支近端多于遠(yuǎn)端主要累及在心肌表面走行的一段檢出率及嚴(yán)重程度：左冠狀動(dòng)脈前降支――右主干――左主干或左旋支――后降支斑塊多發(fā)生于血管心肌側(cè)，呈新月形，使管腔呈偏心性狹窄分級(jí)：管腔狹窄可按程度分為4級(jí)Ⅰ級(jí)，≤25％；Ⅱ級(jí)，26％－50％；Ⅲ級(jí)，51％－75％；Ⅳ級(jí)>76冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：老年人易患（胰島素抵抗）1、高脂血癥：最主要高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素；血漿膽固醇↑，甘油三酯↑，低密度脂蛋白↑，極低密度脂蛋白↑，高密度脂蛋白↓血脂在血液中以脂蛋白的形式轉(zhuǎn)運(yùn)脂蛋白可分為：乳糜微粒（CM)、極低密度脂蛋白（VLDL)、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、小而致密動(dòng)脈粥樣硬化的病因單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRP動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制

內(nèi)皮功能受損是啟動(dòng)因子

LDL-C是罪魁禍?zhǔn)?/p>

炎癥反應(yīng)貫穿全程LDL-C沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)3、吸煙血中CO增高內(nèi)皮細(xì)胞損傷血中LDL氧化促進(jìn)單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，轉(zhuǎn)為泡沫細(xì)胞激活致突變物質(zhì)血管平滑肌細(xì)胞增生吸煙促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)學(xué)說脂質(zhì)學(xué)說免疫學(xué)說損傷學(xué)說單克隆學(xué)說

新學(xué)說內(nèi)皮功能紊亂學(xué)說氧化應(yīng)激成因?qū)W說感染/炎癥成因?qū)W說病理變化（一）好發(fā)部位好發(fā)部位：受累血管主要為大(彈力型)動(dòng)脈及中等(彈力肌型)動(dòng)脈病變以受血液沖擊力最重的部位為重——如動(dòng)脈分支開口處（二）基本病變①、脂紋肉眼：黃色點(diǎn)狀或條紋狀（長(zhǎng)1－5cm，寬1－2mm），平坦或微隆起于內(nèi)膜的病變光鏡：內(nèi)膜下有大量的泡沫細(xì)胞聚集轉(zhuǎn)歸：脂紋最早出現(xiàn)于兒童期，是一種可逆性變化，并非所有的脂紋都必然發(fā)展的纖維斑塊②、纖維斑塊：脂紋發(fā)展而來肉眼：內(nèi)膜表面散在不規(guī)則隆起的斑塊，初為淡黃色或灰黃色，后轉(zhuǎn)變?yōu)榇砂咨忡R表層：纖維帽。深層：纖維帽下方可見不等量的泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及炎細(xì)胞③、粥樣斑塊：纖維斑塊深層細(xì)胞壞死發(fā)展而來肉眼：灰黃色斑塊，向內(nèi)膜表面隆起并壓迫深部中膜，切面見纖維帽的下方有黃色糜粥樣物光鏡：纖維帽深部有大量粉染無定形物質(zhì)，并可見膽固醇結(jié)晶。底部及周邊可見肉芽組織、少量的泡沫細(xì)胞和淋細(xì)胞浸潤(rùn)中膜因斑塊壓迫、SMC萎縮、彈力纖維破壞而變薄④、繼發(fā)性改變

斑塊內(nèi)出血－－閉塞，血流中斷斑塊破裂－－粥瘤性潰瘍、膽固醇性栓子，栓塞血栓形成－－血管腔阻塞，梗死；血栓脫落，栓塞鈣化－－動(dòng)脈壁變硬變脆，易破裂動(dòng)脈瘤－－大出血血管腔狹窄－－血流減少，器官缺血性病變

穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜二、冠心病定義：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病亦稱缺血性心臟病冠心病分型隱匿性冠心病：無癥狀，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態(tài)學(xué)改變心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起，心肌多無組織形態(tài)學(xué)改變心肌梗死：為冠脈堵塞心肌急性缺血性壞死所引起缺血性心臟病中的心力衰竭和心律失常：由長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌纖維化引起猝死型：因原發(fā)性心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致定義：冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí)、可逆缺血缺氧的臨床綜合征①病程在一個(gè)月以上②疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系③發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和程度相對(duì)固定④胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含硝酸甘油后可迅速緩解穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定勞力型心絞痛）

心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率疼痛產(chǎn)生機(jī)制：

無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦發(fā)病機(jī)制心絞痛常見累及部位

加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作Ⅱ級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100～2OOm或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀1、初發(fā)勞力型心絞痛：

①病程在一個(gè)月以內(nèi)②年齡相對(duì)較輕③心絞痛閾值變異性較大④可以是中度勞力時(shí)偶發(fā)的，也可以是輕微勞力或休息時(shí)頻發(fā)2、惡化勞力型心絞痛：

①穩(wěn)定勞力型心絞痛在短時(shí)間內(nèi)發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛程度加重②活動(dòng)耐量明顯降低③休息與睡眠時(shí)也可發(fā)作，休息也不一定能緩解④硝酸甘油用量增加⑤發(fā)作時(shí)有心電圖明顯的缺血型ST-T改變⑥發(fā)作后無血清學(xué)變化不穩(wěn)定型心絞痛4、變異型心絞痛：

①多于午夜到凌晨或休息時(shí)和輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作②多在同一時(shí)期呈周期性發(fā)作③發(fā)作時(shí)心電圖可見ST段暫時(shí)抬高，T波高聳④發(fā)作時(shí)常伴心律失常⑤發(fā)作前一般無心肌耗氧量指標(biāo)的增加⑥冠脈造影顯示冠脈正常者約占20%5、自發(fā)型心絞痛：指除變異型心絞痛以外的一切痙攣性心絞痛，胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系。發(fā)作特點(diǎn)類似變異型心絞痛，只是發(fā)作時(shí)疼痛較輕，持續(xù)時(shí)間較短，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低T波倒置。特征：胸痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系。

①無誘因；②時(shí)間長(zhǎng)；③程度重，對(duì)硝酸甘油療效差6、梗死后心絞痛：指急性心肌梗死24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。7、混合性心絞痛：①勞力型心絞痛合并有自發(fā)或變異型心絞痛②心肌耗氧量增加或單純心肌供血突然減少或兩種因素并存均可誘發(fā)③誘發(fā)心絞痛的閾值可變性較大④運(yùn)動(dòng)耐量可變性大⑤白天以勞力型心絞痛為主，夜間以自發(fā)型發(fā)作⑥發(fā)作時(shí)缺血的部位都相同不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層診斷：心絞痛的易患因素典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖核素檢查冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT診斷與鑒別診斷（一）心血管神經(jīng)官能癥:

胸痛為短暫的刺痛或持久的隱痛，常喜歡不時(shí)地吸一口大氣或作嘆息性呼吸胸痛部位多在左乳下心尖部或經(jīng)常變動(dòng)含硝酸甘油多無效常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱等癥狀心電圖常無變化多見于青年女性或更年期女性（二）急性心包炎：常有畏寒、發(fā)熱，可有心包摩擦音（三）主動(dòng)脈夾層：刀割樣胸痛常涉及后背鑒別診斷（四）急性肺梗死：常伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動(dòng)態(tài)改變。X線胸片有利于診斷。（五）肋間神經(jīng)痛本病疼痛常累及1~2肋間，但并不一定局限在胸前為刺痛或灼痛多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉疼痛（六）其它疾病引起的心絞痛消化系統(tǒng)疾病——食管痙攣和食管裂孔疝等其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎累及冠脈、肥厚型心肌病，X綜合征、心肌橋等亦可引起心絞痛

心絞痛急性心肌梗死疼痛

1．部位胸骨上、中段后相同

2．性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈

3．誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有

4．時(shí)限短，1—5分鐘或15分鐘內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1～2天

5．頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6．硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)

1．發(fā)熱無常有

2．白細(xì)胞增加無常有

3．血沉增快無常有

4．血心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖無變化或暫時(shí)性ST-T變化特征性和動(dòng)態(tài)性變化胸片：一般正常，無特異性心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常。靜息心電圖正常不能除外冠心病，典型心絞痛癥狀，靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV。靜息心電圖有sT段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈“假性正?；睓z查V4、V5、V6

、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV發(fā)作時(shí)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1minC超聲心動(dòng)圖：局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描冠脈多排CT冠脈內(nèi)超聲冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”心絞痛的治療目標(biāo)：

即刻

–緩解心絞痛

–預(yù)防心梗

–保護(hù)存活的心?。ㄈ缬行墓＃?/p>

–防止死亡

長(zhǎng)期

–心臟功能恢復(fù)

–明確及治療冠心病危險(xiǎn)因素／基礎(chǔ)疾病

–減少再入院治療方法：一般治療：休息，監(jiān)護(hù)，危險(xiǎn)因素控制藥物治療：同穩(wěn)定性心絞痛藥物+抗栓治療手術(shù)治療休息：立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑藥物：使用作用快的硝酸酯制劑：

硝酸甘油0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10h以上可恢復(fù)。消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作時(shí)治療:48冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣緩解期治療:β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療1、硝酸酯制劑：①擴(kuò)張血管平滑?。哼M(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為無機(jī)硝酸鹽，再進(jìn)一步生成NO（血管內(nèi)皮舒張因子），能增加NO而恢復(fù)血管舒張功能。②改善心肌缺血：直接擴(kuò)張冠脈緩解冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍動(dòng)靜脈，減低室壁張力與充盈壓，從而減輕心臟前后負(fù)荷；增加舒張期冠脈灌注，改善心內(nèi)膜下缺血；促進(jìn)血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素及機(jī)制血栓素的釋放；降低血壓，但可反射性引起心率增加。常用制劑副作用：頭痛、頭暈、頭脹、皮膚潮紅及燒灼感，胃腸道不適、體位性低血壓，顱壓與眼壓增加。藥品一次用量用法起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間硝酸甘油片0.6~1.8mg舌下含服1~3分鐘10~30分鐘硝酸甘油注射液5~10μg/分靜脈滴注滴注期間消心痛片（硝酸異山梨酯）5~10mg舌下含服3~5分鐘60~90分鐘消心痛注射液（異舒吉）10~20mg/h靜脈滴注滴注期間魯南欣康單硝酸異山梨酯）20~40mg靜脈滴注8~12小時(shí)2、β受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作