癌痛的評估及方法

關于癌痛的評估及方法第1頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五疼痛的定義世界衛(wèi)生組織（WHO，1979）和國際疼痛學會（IASP，1986）為疼痛下的定義是：

“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”第2頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五疼痛評估的原則癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。第3頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五（一）常規(guī)評估的原則癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院8小時內完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內容。疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理行骨折、腦轉移、感染、以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。第4頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五（二）量化評估原則癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估是最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應當在患者入院后8小時內完成。癌痛量化評估通常使用數字分級法（NRS），面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法。第5頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五數字評分量表（NRS）-最常用數字評分量表口述：“你有多痛？”，評估范圍從0（不痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數字上畫圈”012345678910

不痛

痛到極點NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011第6頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五簡易疼痛強度分級法（VRS）0級無痛（0）1級輕度（1~3）2級中度（4~6）3級重度（7~10）第7頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五Wong-Baker面部表情量表

0246810

無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛

無語言交流能力患者的疼痛評估第8頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五睡眠—疼痛的標志無輕可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾中持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥重持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經紊亂或被迫體位第9頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五示范病房疼痛評估床頭卡第10頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五（三）全面評估原則癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應當在患者入院24小時內進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。第11頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五（三）全面評估原則癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。第12頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五簡明疼痛評估量表（BPI）

患者姓名：病案號：診斷：評估時間：評估醫(yī)師：

1.大多數人一生中都有過疼痛經歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。除這些常見的疼痛外，現在您是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。

第13頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五3.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最劇烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最輕微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請選擇下面的一個數字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？第14頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五8.在過去的24小時內，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分數，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）9.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對與他人關系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對睡眠的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）

第15頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五（四）動態(tài)評估原則癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估疼痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。第16頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五評估內容1、疼痛的部位，包括一個以上的部位；

2、疼痛發(fā)作時間表；

3、疼痛的特征及性質內臟性疼痛鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準確-軀體性疼痛刺痛、酸痛、搏動性痛和壓痛，定位準確-神經病理性疼痛外周或中樞神經系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。

4、使疼痛加重或減輕的因素；

5、病人自述的疼痛強度；

6、疼痛的癥狀和表現；

7、疼痛對病人心理創(chuàng)傷的程度；

8、疼痛對病人日常生活的影響；

9、以前使用止痛藥的效果；

10、當前止痛措施的效果。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五第18頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五第19頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五第20頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五二、癌痛的藥物治療和護理

1、WHO三階梯止痛原則2、常用鎮(zhèn)痛藥及不良反應和護理第21頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)12345WHO三階梯止痛原則第22頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五WHO-三階梯止痛：按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物。第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛；第二階梯代表藥為可待因。第一、二階梯用藥有“天花板效應”（即封頂效應），當繼續(xù)增加劑量而疼痛得不到緩解，這時就不宜再換用本階梯其它藥物，而應提升到下一階梯用藥。以嗎啡為代表的第三階梯藥物無“天花板效應”。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五三階梯治療原則之二：口服給藥口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥建議首選最易接受吸收影響因素少吸收完全調整劑量方便經濟、方便、依從性好但有首過效應無法口服患者或兒童的選擇不易接受直腸影響吸收吸收完全調整劑量容易首過效應少建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應吸收影響因素多吸收不完全不易調整劑量影響生活習慣無首過效應衛(wèi)生經濟學劣勢不能口服的選擇之一第24頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，以保證疼痛連續(xù)緩解，而不是按需給藥。三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則第25頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則第26頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五三階梯治療原則之五：注意具體細節(jié)注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應從最簡單的劑量方案及創(chuàng)傷最小的止痛療法開始；不要用安慰劑治療癌痛，安慰劑并不能真正止痛；病人對階梯藥物在不良反應的敏感性上有很大差異，用時要留心杜冷丁只可用于短時的急性疼痛止痛，若大劑量用會出現震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作等；長期使用二氫挨托菲可導致明顯的精神依賴及軀體依賴，不能用于癌痛的常規(guī)治療。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五常用鎮(zhèn)痛藥及不良反應及處理非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果阿片類藥物作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果第28頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五非甾體抗炎藥物及主要不良反應一、第一階梯用藥：1、阿司匹林：口服。副反應主要有過敏、胃腸道反應、血小板功能障礙等。2、撲熱息痛：口服。副反應主要是肝腎毒性。3、布洛芬：口服。副反應主要有胃腸道反應、血小板減少等。4、消炎痛：口服。副反應主要有胃腸道反應、頭暈、頭痛。5、萘普生：口服。副反應主要有輕度胃腸道反應。粒細胞/血小板減少、過敏。6、意施?。嚎诜?。副反應主要有胃腸道反應。7、麥力通：口服。副反應主要為輕度胃腸道反應。8、氯諾昔康：口服。副反應主要為輕度胃腸道反應。9、美洛昔康：口服。副反應主要為輕度胃腸道反應。10、賽來昔布：口服。副反應主要有胃腸道反應、頭暈、頭痛。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五弱阿片類藥物及不良反應二、第二階梯用藥：1、可待因：口服。副反應主要有輕度惡心、嘔吐、便秘、頭暈。2、氨酚待因：口服。副反應主要有輕度胃腸道反應，肝功能異常。3、強痛定：口服，偶有惡心。肌注，眩暈、困倦。4、路蓋克：口服。副反應主要有輕度胃腸道反應，肝功能異常。5、曲馬多：口服，副反應主要有頭暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡、排尿困難。肌注，少見皮疹，血壓下降。6、泰勒寧：口服，副反應主要有輕度胃腸道反應。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五強阿片類藥物及不良反應三、第三階梯用藥：1、鹽酸嗎啡：口服，副反應主要有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡。肌注，副反應主要有排尿困難、呼吸抑制。2、硫酸嗎啡控釋片（美施康定）：口服。必須整片吞服。每12小時按時口服。副反應主要有便秘、惡心、嘔吐，嗜睡、排尿困難、呼吸困難。3、鹽酸嗎啡控釋片(美菲康)：口服。副反應主要有便秘、惡心、嘔吐，嗜睡、排尿困難、呼吸抑制。4、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）：貼劑，透皮給藥，8-12小時起效。作用時間72小時。副反應與嗎啡相似，但較輕。多選用胸前壁皮膚，糾正哪痛貼哪的錯誤觀念。先用清水清洗并擦干皮膚，貼膜啟封后立即使用。藥膜與皮膚必須平整牢固，保證與皮膚充分接觸，無皺褶，更換應另選部位，數日后才可在相同部位重復貼用。換貼時，把用過的廢貼揭下，將黏性部分對折，放回原包裝袋。粘貼部位避免與熱源接觸?？上丛?，但不要揉搓或過度活動貼膜部位。5、美沙酮（美散痛）：口服。副反應與嗎啡相似。6、鹽酸羥考酮控釋片：(奧施康定)口服。1小時內快速起效。副反應與嗎啡相似。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五

阿片類藥物的副作用的護理患者使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛的同時，預防及處理藥物不良反應與疼痛治療本身同樣重要，應把預防和處理阿片類止痛藥副作用作為止痛治療計劃的重要組成部分。第32頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五阿片類藥物的副作用的護理1、便秘：是阿片類藥物最常見的不良反應，發(fā)生率為90-100%，矚患者多飲水，攝取高纖維食物，腹部按摩，講解養(yǎng)成定時排便習慣的重要性。必要時可使用緩瀉劑預防便秘。麻仁潤腸丸、番瀉葉、四磨湯、通便靈，酚酞片、乳果糖、山梨醇，多庫酯鈉。必要時可用開塞露、液體石蠟，硫酸鎂，溫鹽水或肥皂水灌腸。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五阿片類藥物的副作用護理2、惡心嘔吐：發(fā)生率約30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4～7天內緩解。病人出現惡心嘔吐時，應排除其它原因所致的惡心嘔吐。保持口腔清潔，防誤吸。了解液體攝入，指導患者飲食。預防用藥：初用阿片類藥的第1周內，最好同時給予胃復安等止吐藥預防，如果惡心癥狀消失，則可停用止吐藥。治療用藥：輕度惡心選用胃復安或氯丙嗪，或氟哌啶醇。重度惡心嘔吐，按時給予止吐藥，必要時用恩丹西酮或格拉西酮。惡心嘔吐持續(xù)1周以上者，需減少阿片類藥物劑量或換用藥物。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五阿片類藥物的副作用護理3、尿潴留：避免膀胱過度充盈，誘導自行排尿如聽流水聲、按摩膀胱；導尿或換用藥物。4、藥物過量，呼吸抑制：呼吸抑制三聯(lián)征：呼吸次數小于8次/分，針尖樣瞳孔，昏迷?？诜缀醪粫l(fā)生。評估監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，用藥個體化。初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調整以25%～50%幅度逐漸增加。對老年人用藥劑量尤其應謹慎。急救：立即停藥，保持氣道通暢，吸氧。給予納洛酮0.4mg/ml加9ml鹽水靜推，必要時每2分鐘增加0.1mg。嚴重呼吸抑制時每2-3分鐘重復給藥，或將納洛酮2mg加入500ml鹽水或5%糖水中靜滴?？诜弑匾獣r洗胃。5、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜：評估睡眠形態(tài)、有無嗜睡、嗜睡程度；鼓勵患者適當增加活動；飲茶、咖啡；降低藥量，或必要時使用咖啡因。第35頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五阿片類藥物的副作用護理6、瘙癢：皮膚護理、保持濕潤，凡士林、羊毛脂、尿素脂，避免刺激性外用藥。避免搔抓。穿松軟純棉內衣褲。苯海拉明、異丙嗪，納洛酮。7、眩暈：臥床休息、閉目，改變體位時動作緩慢，監(jiān)測血壓，輕度可自行緩解，中重度可用地西泮、苯海拉明，美克洛嗪。8、譫妄、運動和認知受損：專人看護，防墜床、跌倒、外傷或自傷。阿片類藥物引起精神錯亂罕見。使用哌替啶的患者易出現中樞神經毒性反應，哌替啶的代謝產物去甲哌替啶半衰期長，長期用藥容易蓄積，因此，哌替啶被列為不推薦使用的阿片類止痛藥。停藥，使用氟哌啶醇。（哌替啶癌痛不推薦使用）第36頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五輔助藥物類型皮質類固醇如強的松,地塞米松等

，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥（卡馬西平），神經病理性疼痛有效抗抑郁藥（多濾平），灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑（多巴胺），提高嗎啡療效抗心律失常藥（利多卡因），神經病理性疼痛有效第37頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標準第38頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五癌性暴發(fā)痛暴發(fā)痛定義：已經相對穩(wěn)定的持續(xù)恰當控制的基礎疼痛患者的短暫疼痛強度增強的感受。NRS評分>4分重度暴發(fā)痛NRS評分7-10分解救藥：芬太尼口腔泡騰片、芬太尼鼻腔噴劑處理流程：第39頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五第40頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五癌痛患者的心理干預和護理患者常因懼怕疼痛及止痛用藥成癮等原因，而出現憂慮和恐懼心理，緩解癌癥患者的疼痛，除了采用傳統(tǒng)綜合治療方法外，心理護理起著不可忽視的作用。具體方法如下：第41頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五心理干預和護理

1、建立良好的護患關系：良好的護患關系是心理護理的前提。護士在病人面前始終都要表現出語言大方得體，舉止端莊沉穩(wěn)，工作認真負責，給患者以信任感和安全感。

2、疏導：主動熱情關心病人，抽一定時間陪伴病人，傾聽其訴說心中的焦慮，并表示理解和同情，消除其孤寂感，讓其體會到他并不是孤立地承擔痛苦。

3、安慰：安慰要恰到好處，既強調有希望的方面，又不能過于樂觀，幫助病人分析疼痛的反應性，通俗易懂地解釋疼痛有關的生理心理學問題。

4、暗示療法：讓患者認識到，疼痛是機體與病魔作斗爭而表現的保護性反應，說明機體正處在調整狀態(tài)，疼痛感是暫時的，只要打敗病魔，疼痛自然消失，鼓勵患者，增強信心。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五心理干預和護理

5、誘導想象療法：誘導患者想象一些已往經歷的令人歡愉的事情和場面。6、音樂療法：播放舒緩、柔和的音樂。7、親情護理：家人經常陪在患者身邊，談心交流思想，撫慰患者，嘮嘮家常，回憶與家人曾一起度過的美好時光，讓患者感受到家庭的溫暖，減少心理上的孤獨和凄涼。8、轉移止痛法：可以叫病人坐在舒適的椅子上，閉目養(yǎng)神，先想自己童年有趣可樂的事，或想自己愿意想的任何事，每次20分鐘，也可根據個人喜好，放一些輕松高調的音樂，讓病人邊欣賞邊隨節(jié)奏做打拍，搖手等動作，還可以讓病人看一些笑話、幽默小說、聽一段相聲來取樂，這樣都可以分散注意力，增強止痛效果。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五心理干預和護理9、放松止痛法：練習氣功、瑜伽，閱讀書刊、有節(jié)律性呼吸、按摩疼痛部位，自我暗示放松機體減輕疼痛。全身松弛可給人輕松感，同時肌肉松弛可阻斷疼痛反應。叫病人閉上雙目，作嘆氣、打呵欠等動作，隨后屈髖屈膝平臥，放松腹肌、背肌、腳肌，緩慢作腹式呼吸，或者讓病人在幽靜環(huán)境里閉目進行深而慢的吸氣和呼氣，并隨呼吸數1、2、3......使清新空氣進入肺部，達到止痛目的。10、物理止痛法：可以通過刺激疼痛周圍皮膚或相對應的健側達到止痛目的。刺激方法可采用局部用薄荷油、樟腦酊、冰片等涂擦，也可以采用各種溫度的濕敷，阻斷疼痛信息向大腦的傳遞，如用水袋或冷濕毛巾作冷濕敷，或用65度熱水袋放在溫毛巾上作熱敷，每次20分鐘。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五癌痛患者的飲食管理

飲食原則1、高熱量：進食易于消化吸收的脂肪、甜食，如奶油、蜂蜜2、高維生素飲食：番茄、胡蘿卜、紫茄子、紅薯、卷心菜、萵苣、菠菜、龍須菜、花椰菜、油菜、小白菜、蘑菇、豬肝、牛肉、羊肉、雞肉、蛋黃3、適量蛋白：雞蛋、牛奶、豆類4、清淡易消化：少量多餐5、多樣化平衡膳食第45頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五癌痛患者的飲食管理飲食禁忌1、一般食忌：戒煙酒、辛辣刺激、腌制霉變、煙熏火烤油炸食物，忌味重、過酸甜咸冷熱及含氣的食物2、病證食忌：熱證、陰虛者忌溫燥傷陰食物如酒、蔥、大蒜、辣椒、生姜，寒證、陽虛者忌寒涼、生冷食物，胸痛忌肥肉、脂肪、動物內臟、煙酒；脾胃慮弱忌油炸黏膩、不易消化食物3、服藥食忌：鱉甲忌莧菜，常山忌蔥；地黃、何首烏忌蔥、蒜、蘿卜；甘草忌菘菜、豬肉、海菜；黃連忌豬肉、冷水；蒼耳忌豬肉、馬肉、米泔；桔梗、烏梅忌豬肉；人參忌蘿卜第46頁，共53頁，2022年，5月20日，12點53分，星