嬰兒肝炎綜合癥-白欣立課件

嬰兒肝炎綜合癥（Infantilehepatitissyndrome）

河北(héběi)醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科

白欣立

第一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20221嬰兒肝炎綜合癥-白欣立黃疸(huángdǎn)血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2mol/L以上(2.0mg/dl）肉眼可看出的皮膚(pífū)、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，稱顯性黃疸血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸第二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20222嬰兒肝炎綜合癥-白欣立膽汁(dǎnzhī)淤積美國(guó)(měiɡuó)兒科學(xué)會(huì)：總膽紅素（TBIL）<5.0mg/dl，DBIL>1.0mg/dl或總膽紅素（TBIL）>5.0mg/dl，DBIL/TBIL>20%第三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20223嬰兒肝炎綜合癥-白欣立嬰兒(yīngér)肝炎綜合癥具下列四大特點(diǎn)：嬰兒期發(fā)病(fābìng)（包括新生兒期)伴有肝細(xì)胞性黃疸（直膽和間膽均升高）病理性肝臟體征（肝臟體積增大，質(zhì)地變硬）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高第四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20224嬰兒肝炎綜合癥-白欣立嬰兒(yīngér)肝炎綜合癥病因感染(gǎnrǎn)：病毒、細(xì)菌及其他感染(gǎnrǎn)先天性肝內(nèi)外膽道阻塞或畸形先天性遺傳代謝性疾病：1.糖代謝障礙如半乳糖血癥等。2.氨基酸代謝障礙如酪氨酸血癥等。3.脂類代謝障礙如尼曼-匹克病、高雪病4.其他代謝障礙如a1抗胰蛋白酶缺乏病其他：如組織細(xì)胞增生癥、中毒第五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20225嬰兒肝炎綜合癥-白欣立感染(gǎnrǎn)肝臟的原發(fā)感染(gǎnrǎn)和全身感染(gǎnrǎn)累計(jì)肝臟病毒感染

1巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)占本病40-80%2肝炎病毒(HAV、HBV、HCV)3EBV(Epstein-Barvirus,EBV)

4風(fēng)疹病毒(Rubellavirus，RV)

5單純皰疹病毒(Herpssymplexvirus,HSV)6腸道病毒(Enterovirus)細(xì)菌感染葡萄球菌，大腸桿菌，沙門菌，鏈球菌其他感染弓形蟲，瘧原蟲，梅毒第六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20226嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)特點(diǎn)是細(xì)胞腫大變圓，核變大，核內(nèi)出現(xiàn)(chūxiàn)周圍繞有一輪“暈”的大型嗜酸性包涵體

第七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20227嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒感染（Cytomegalovirusinfection）人皰疹病毒屬β亞群，皰疹病毒5型具有高度種屬特異性和潛伏活化的特性為弱致病因子，在免疫抑制個(gè)體或胎兒和新生兒可引起多系統(tǒng)播散性疾病或單一(dānyī)器官損害嗜細(xì)胞性：上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞及腦、視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞和肝細(xì)胞等第八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20228嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒感染CMV廣泛存在病原攜帶者的：咽部唾液子宮頸陰道分泌物尿液精液乳汁(rǔzhī)血液直接接觸和體液傳播第九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/20229嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒感染傳播(chuánbō)途徑①

先天性感染母嬰傳播②

圍產(chǎn)期感染③

生后感染水平傳播

醫(yī)源性傳播第十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202210嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒感染一旦感染后常終身帶毒，免疫功能正常時(shí)，感染常無(wú)癥狀，但病毒潛伏持續(xù)存在約有5%表現(xiàn)為非典型的臨床表現(xiàn)，90%則為亞臨床(línchuánɡ)型發(fā)展中國(guó)家人群CMV抗體陽(yáng)性率90~100%而母親體內(nèi)CMV抗體陽(yáng)性者亦不一定能保護(hù)嬰兒免受感染，但可減輕癥狀第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202211嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類1根據(jù)在宿主體內(nèi)復(fù)制情況產(chǎn)毒性或活動(dòng)性感染(gǎnrǎn)病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制并擴(kuò)散非產(chǎn)毒性或潛伏性CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒有子代病毒產(chǎn)生，不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMVDNA存在第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202212嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒—CMV感染(gǎnrǎn)分類2根據(jù)感染次序分為原發(fā)感染指初次感染，感染前缺乏對(duì)CMV的任何特異性抗體再發(fā)感染宿主體內(nèi)的病毒(bìngdú)被重新激活而復(fù)制增殖，或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202213嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類3根據(jù)感染時(shí)間分為(fēnwéi)先天性感染由CMV感染的母親所生育的子女于出生14天內(nèi)證實(shí)有CMV感染為宮內(nèi)感染圍生期感染出生14天內(nèi)沒有CMV感染，而于生后第3~12周內(nèi)證實(shí)有CMV感染，出生過程或母乳感染生后或獲得性感染生后12周后才發(fā)現(xiàn)CMV感染，可以是原發(fā)或再發(fā)感染第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202214嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類前瞻性觀察47例由CMV感染母親生育的子女(zǐnǚ)至1周歲，其中”先天性感染27.7%圍生期感染23.7%生后感染34%無(wú)感染14.6%第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202215嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒—CMV感染(gǎnrǎn)分類感染(gǎnrǎn)發(fā)生在妊娠早期：死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)。感染發(fā)生在妊娠中、晚期：各種先天性畸形多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：肝臟、肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、眼部淤膽型肝炎多見，且黃疸重、肝脾腫大明顯。后遺癥多、預(yù)后差:神經(jīng)性耳聾、小頭畸形、智力低下、運(yùn)動(dòng)障礙、視神經(jīng)萎縮、肝硬化等

第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202216嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒—CMV感染(gǎnrǎn)分類先天性感染先天感染患兒出現(xiàn)典型(diǎnxíng)全身播散性疾病3/4有黃疸、肝或肝脾腫大，肝功能異常5%較輕或非典型性臨床癥狀圍生期和生后感染多數(shù)無(wú)癥狀，肝炎是常見的顯性感染，癥狀輕于先天性感染黃疸型或無(wú)黃疸型

也可以是亞臨床型第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202217嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—CMV感染分類4根據(jù)臨床征象分癥狀性感染：出現(xiàn)與CMV感染有關(guān)的癥狀和體征

損害宿主(sùzhǔ)2個(gè)或2個(gè)以上器官、系統(tǒng)時(shí)稱全身性感染，多見于先天性感染

損害集中于宿主某一器官或系統(tǒng)，如肝或肺，稱CMV肝炎或CMV肺炎。無(wú)癥狀性感染：癥狀、體征全無(wú)，未引起靶器官損害

病毒處于潛伏狀態(tài)或呈不全感染，無(wú)癥狀，卻有受損器官的體征和/實(shí)驗(yàn)室檢查異常，又稱亞臨床感染第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202218嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—臨床表現(xiàn)特點(diǎn)病程呈亞急性黃疸(huángdǎn)大多在生后1月內(nèi)出現(xiàn)黃疸(huángdǎn)或生后黃疸(huángdǎn)持續(xù)不退，糞便顏色可變淡或間斷白陶土色肝脾腫大肝肋下4~5cm，可伴有脾腫大肝功能ALT、AST輕~中度升高，ALT〉A(chǔ)ST，γ-GT多升高，總膽紅素可〉170umol/L，直接膽紅素升高為主第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202219嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—臨床表現(xiàn)特點(diǎn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、小頭畸形(jīxíng)、顱內(nèi)腦室周圍鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、聽力障礙、運(yùn)動(dòng)智力障礙、癲癇等血液系統(tǒng)：血小板減少(先天感染者80%)呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎先天畸形：腹股溝斜疝、先心、臍疝等個(gè)別腎盂積水、尿路畸形第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202220嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—病毒學(xué)證據(jù)體液和病變組織中獲得如下病毒學(xué)證據(jù)：（1）、病毒分離：是診斷活動(dòng)性HCMV感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”（2）、電子顯微鏡下找病毒顆粒和光學(xué)顯微鏡下找巨細(xì)胞包涵體（3）、免疫標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)(jiǎncè)病毒抗原：pp65抗原等（4）、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)病毒特異性DNA載量第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202221嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)抗原血癥(CMVpp65)檢測(cè)基本原理是檢測(cè)CMV分子量65KD的基質(zhì)磷蛋白(pp65)，該蛋白(dànbái)位于外周血白細(xì)胞的核仁內(nèi)。分離白細(xì)胞(EDTA-K3抗凝的靜脈血2－5ml)細(xì)胞離心涂片及固定。染色，IIF法，第一抗體是抗CMVpp65單抗，第二抗體是羊抗鼠免疫球蛋白熒光抗體。第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202222嬰兒肝炎綜合癥-白欣立CMVPP65陽(yáng)性(yángxìng)第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202223嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—病毒學(xué)證據(jù)CMV-DNA載量與活動(dòng)性感染呈正相關(guān)，高載量支持活動(dòng)性感染，定量(dìngliàng)PCR可作為治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)

患者CMV感染無(wú)癥狀1500CMVDNAcopies/ml癥狀出現(xiàn)前5087CMVDNAcopies/ml癥狀出現(xiàn)時(shí)32000CMVDNAcopies/ml第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202224嬰兒肝炎綜合癥-白欣立巨細(xì)胞病毒(bìngdú)—間接證據(jù)主要來(lái)自特異性抗體檢測(cè)近期活動(dòng)性感染證據(jù)：（1）、雙份血清抗HCMV-IgG滴度≥4倍升高；（2）、抗HCMV-IgM和IgG陽(yáng)性。新生兒期抗HCMV-IgM陽(yáng)性為原發(fā)感染的證據(jù)。6個(gè)月內(nèi)嬰兒需考慮來(lái)自母體(mǔtǐ)的IgG抗體；嚴(yán)重免疫缺陷者或小嬰兒可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202225嬰兒肝炎綜合癥-白欣立肝炎(ɡānyán)病毒—甲型肝炎病毒不通過胎盤，不存在宮內(nèi)感染1988年甲肝大流行期間43例甲肝孕婦(妊娠中期18例，后期25例)，分娩(fēnmiǎn)后新生兒42例正常，1例死產(chǎn)(原因不明)可經(jīng)產(chǎn)道或生后密切接觸感染

1例孕婦分娩前患重肝,分娩后死亡,新生兒出生后3周患重肝，后治愈

甲肝潛伏期2-6周第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202226嬰兒肝炎綜合癥-白欣立肝炎(ɡānyán)病毒—乙型肝炎病毒傳播途徑：1.宮內(nèi)傳播通過生殖細(xì)胞、胎盤(tāipán)組織等感染胎兒

妊娠后期感染率高宮內(nèi)傳播的影響因素母親感染程度單項(xiàng)HBsAg陽(yáng)性10-20%

“大三陽(yáng)”80-90%胎盤屏障妊娠后期及臨產(chǎn)前患發(fā)熱性疾病可致胎盤通透性增加第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202227嬰兒肝炎綜合癥-白欣立肝炎(ɡānyán)病毒—乙型肝炎病毒傳播(chuánbō)途徑：2.分娩過程中傳播(主要)新生兒吞入母血、羊水或其他體液新生兒破損的皮膚、粘膜、結(jié)膜胎兒期感染者生后3~5月HBsAg陽(yáng)性乙肝潛伏期2-5月第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202228嬰兒肝炎綜合癥-白欣立肝炎(ɡānyán)病毒—乙型肝炎病毒傳播途徑：3.母乳及密切生活接觸母親初乳、唾液初乳中可測(cè)得乙肝病毒標(biāo)志物乳頭破損母嬰傳播感染的嬰兒暫時(shí)或持久攜帶者亞臨床型或急性乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化宮內(nèi)或母嬰傳播HBV與成人慢性肝炎(ɡānyán)及肝癌有關(guān)第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202229嬰兒肝炎綜合癥-白欣立肝炎(ɡānyán)病毒—丙型肝炎主要傳播途徑：血液傳播母嬰傳播

廣東90例嬰兒肝炎綜合征中，11例(12.2%)HCV感染：5例有輸血制品史，1~2月后肝功能異常3例無(wú)輸血史，生后不久起病，2例母親HCV抗體(kàngtǐ)陽(yáng)性，證實(shí)為母嬰傳播第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202230嬰兒肝炎綜合癥-白欣立EB病毒(bìngdú)通過胎盤感染(gǎnrǎn)或生后感染(gǎnrǎn)臨床特點(diǎn)一般臨床表現(xiàn)輕,病程自限常累及肝臟,重者可表現(xiàn)為暴發(fā)型肝炎血液系統(tǒng)可存在輕-重度貧血、血小板減少、異型淋巴細(xì)胞血清學(xué)檢測(cè)有助診斷:EBV-IgM，EBV定量PCR第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202231嬰兒肝炎綜合癥-白欣立風(fēng)疹病毒嬰兒肝炎綜合征中占2.6%國(guó)內(nèi)城市育齡婦女風(fēng)疹病毒抗體陽(yáng)性率97%-99.7%,對(duì)胎兒有一定保護(hù)力先天性風(fēng)疹綜合征,妊娠早期感染胎兒約20%有肝炎,表現(xiàn):-生后1~2天內(nèi)即可出現(xiàn)(chūxiàn)黃疸、肝脾腫大、肝功能異常-先心、白內(nèi)障、耳聾、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨病等診斷依賴病毒分離和血清學(xué)檢測(cè)第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202232嬰兒肝炎綜合癥-白欣立單純(dānchún)皰疹病毒新生兒感染(gǎnrǎn)主要為HSV2,主要經(jīng)產(chǎn)道感染(70%),宮內(nèi)感染少見原發(fā)感染率低,母存在HSV1抗體,交叉保護(hù)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)存在感染者,破膜>4-6小時(shí)增加上行感染機(jī)會(huì)新生兒播散型感染,生后1周內(nèi)起病,累及肝臟及其他器官系統(tǒng),20%可無(wú)皰疹,病死率高嬰兒HSV1感染,通過接觸口唇皰疹患者所致第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202233嬰兒肝炎綜合癥-白欣立腸道病毒柯薩奇和?？刹《揪赏ㄟ^胎盤(孕末期宮內(nèi)傳播)或生后感染嬰兒新生兒感染往往起病急,類似敗血癥表現(xiàn),出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大及肝功能異常,重者發(fā)生肝功能衰竭,累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)心肌等,全身感染者病死率極高嬰幼兒期感染,常呈輕型(qīnɡxínɡ)肝炎表現(xiàn),伴或不伴有黃疸第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202234嬰兒肝炎綜合癥-白欣立細(xì)菌(xìjūn)感染全身性細(xì)菌性感染時(shí)可累及肝臟,導(dǎo)致中毒性肝炎；局部感染如肝膿瘍病原葡萄球菌、大腸桿菌、沙門菌、鏈球菌、李斯特菌等臨床特點(diǎn)(tèdiǎn)起病急,有原發(fā)感染的表現(xiàn)和體征,全身中毒癥狀可不明顯,隨感染控制而恢復(fù)第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202235嬰兒肝炎綜合癥-白欣立弓形蟲感染(gǎnrǎn)哺乳類和鳥類動(dòng)物是弓形蟲的宿主，其中以貓及貓類動(dòng)物是重要的傳染原可經(jīng)口感染，人感染后急性期在尿、糞、唾液、痰內(nèi)含有滋養(yǎng)體，但因其抵抗力弱引起(yǐnqǐ)傳播的機(jī)會(huì)少但孕婦初次感染弓形蟲可經(jīng)胎盤傳播給胎兒而引起先天性感染，也可攝入羊水或經(jīng)產(chǎn)道感染第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202236嬰兒肝炎綜合癥-白欣立弓形蟲感染(gǎnrǎn)妊娠早期感染致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎；中、晚期感染,出生時(shí)或生后不久出現(xiàn)癥狀，造成全身(quánshēn)多組織器官的病變，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼受損為主,可伴黃疸和肝脾腫大等特異性IgM抗體陽(yáng)性第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202237嬰兒肝炎綜合癥-白欣立Torch檢測(cè)(jiǎncè)T-toxoplasma弓形蟲O-thers,微小病毒(bìngdú)B19R-rubellavirus風(fēng)疹病C-cytomegalovirus巨細(xì)胞病毒H-herpssymplexvirus單純皰疹病毒第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202238嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)病因尚未確定,大多認(rèn)為是圍產(chǎn)期發(fā)生的炎癥病變,與病毒感染關(guān)系密切(輪狀病毒、CMV、呼腸病毒)新生兒肝炎與膽道閉鎖屬同一病原,同一病理過程,可同時(shí)存在或先肝炎繼而(jìér)發(fā)展為膽道閉鎖炎癥原因造成的膽道閉鎖占80%,純屬先天發(fā)育異常僅占10%,后者常伴有其他先天性畸形(心血管、消化道、肝靜脈和門靜脈異常、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等)第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202239嬰兒肝炎綜合癥-白欣立CMV感染(gǎnrǎn)與膽道閉鎖CMV感染與膽道閉鎖(Biliaryatresia，BA)CMV引起肝臟間質(zhì)炎癥

和肝細(xì)胞壞死，膽管發(fā)生炎性改變

，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管纖維組織增生(zēngshēng)，炎性病變導(dǎo)致膽管發(fā)生管腔閉塞、硬化或部分消失

病變可進(jìn)展至出生后，肝外膽管可全部、部分或一段閉塞

第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202240嬰兒肝炎綜合癥-白欣立CMV感染(gǎnrǎn)與膽道閉鎖CMV感染與膽道閉鎖(Biliaryatresia，BA)上海42例嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合征中膽道閉鎖7例，其中6例確診為CMV肝炎膽總管梭形擴(kuò)張1例，為CMV肝炎Tarr等膽道閉鎖患兒CMV感染率高達(dá)24%Fischler肝外膽道閉鎖，38%CMVIgM(+)膽道閉鎖50%肝組織CMVDNA(+)第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202241嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)Kasai認(rèn)為膽道閉鎖的病理過程本質(zhì)上是一種硬化性膽管炎，侵犯(qīnfàn)肝內(nèi)、肝外膽管系統(tǒng)。肝內(nèi)膽管，尤其是微細(xì)膽管常不受累肝內(nèi)型病理改變?cè)诔錾?～3個(gè)月可表現(xiàn)為膽汁滯留、肝硬化出生5～6個(gè)月，多數(shù)小葉間膽管破壞消失，小膽管排列不整齊，狹窄或閉鎖，新生膽管明顯減少發(fā)生炎癥的膽管可以完全或部分梗阻，梗阻的近端可以擴(kuò)大，形成囊腫這種病理改變?nèi)缭谏?個(gè)月內(nèi)形成肝外引流，則可發(fā)生可逆性改變第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202242嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)肉眼觀察到肝外膽管表現(xiàn)為可以完全缺如，正常膽管被纖維索取代，殘存未閉的膽總管形成一個(gè)兩端閉塞的小囊,在肝門部相當(dāng)正常左右肝管匯合處有一三角形纖維塊結(jié)構(gòu)通過(tōngguò)連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)其中有殘存未閉的膽管。這些結(jié)構(gòu)與肝內(nèi)膽管通過(tōngguò)一些樹樣結(jié)構(gòu)相連，只要橫切此處纖維塊，就有可能使膽汁引流出來(lái)，此為行肝門空腸吻合術(shù)治療膽道閉鎖的基礎(chǔ)第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202243嬰兒肝炎綜合癥-白欣立胚胎期膽道的正常發(fā)育過程

a.門脈周圍的肝細(xì)胞(xìbāo)沿膽道從新分布，形成單細(xì)胞(xìbāo)，進(jìn)而雙層細(xì)胞(xìbāo)排列，這是肝板的特征性改變。b.雙層細(xì)胞形成管腔。c.形成的管腔結(jié)構(gòu)深入到匯管區(qū)。d.匯管區(qū)內(nèi)膽管形成，并與肝板分開,第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202244嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)膽道閉鎖病人取肝活檢組織學(xué)圖片顯示(xiǎnshì)匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維組織、膽管增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202245嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)免疫組化CK19陽(yáng)性示正常的膽管(dǎnguǎn)結(jié)構(gòu)消失，膽管(dǎnguǎn)上皮細(xì)胞增生明顯第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202246嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)早期診斷、及早(jízǎo)手術(shù)手術(shù)時(shí)間日齡<60天膽汁排出率82%-90%黃疸消退率55%-66%日齡60-100天小葉間膽管數(shù)顯著減少(組織學(xué)觀察)第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202247嬰兒肝炎綜合癥-白欣立及早發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)嬰兒肝外膽道閉鎖三個(gè)特點(diǎn)：生后經(jīng)短時(shí)間病情積累，較早（生后最初幾天或2-3周）出現(xiàn)黃疸和糞便顏色較淺，并隨年齡增長(zhǎng)，日益(rìyì)加深膽汁淤積完全，嚴(yán)重，病程中無(wú)黃疸波動(dòng)2-3個(gè)月后繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化，肝臟增大轉(zhuǎn)硬，脾臟腫大，肝功能明顯異常病人發(fā)病率高（1/5000~8000）第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202248嬰兒肝炎綜合癥-白欣立膽道閉鎖(bìsuǒ)糞便顏色第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202249嬰兒肝炎綜合癥-白欣立糞卡篩查第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202250嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷實(shí)驗(yàn)室：直接膽紅素升高為主、堿性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶AKP、γ-

GT明顯升高、甲種胎兒球蛋白AFP正?；蜉p度升高超聲檢查：膽囊是否存在、大小、肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張餐前，餐后30分鐘膽囊收縮率肝門處有無(wú)纖維塊(Triangularcord)第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202251嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷肝核素顯象梗阻肝臟攝取良好,膽道及腸道不顯影肝炎(ɡānyán)肝細(xì)胞功能差,膽道及腸道顯影敏感性97%,特異性82%,準(zhǔn)確性91%十二指腸引流液檢查磁共振膽管成像檢查：MRCP顯示肝內(nèi)外膽管成像系統(tǒng)：左右肝管，肝總管，膽囊，膽總管第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202252嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷膽道閉鎖超聲檢查(jiǎnchá)可見肝門部位纖維斑塊；膽囊腔隙變小，膽囊壁僵硬第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202253嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)Gadolinium-EOB-DTPA后CE-MRCP序列顯示正常膽道。膽囊顯影（箭頭）第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202254嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽道閉鎖(bìsuǒ)診斷有條件肝穿活檢膽道閉鎖嬰兒肝炎肝內(nèi)膽小管增生小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊膽管膽栓肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管門脈炎癥(yánzhèng)內(nèi)膽汁淤積門脈區(qū)大量纖維組織膽汁淤積少量巨大細(xì)胞形成巨大細(xì)胞形成第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202255嬰兒肝炎綜合癥-白欣立母乳性黃疸和膽道閉鎖(bìsuǒ)血清膽紅素的變化情況第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202256嬰兒肝炎綜合癥-白欣立膽道閉鎖(bìsuǒ)鑒別臨床上，膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合癥和膽道發(fā)育不良癥是引起新生兒病理性黃疸極難鑒別的三種外科疾病。術(shù)中膽道造影是鑒別它們的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以幫助區(qū)分是BA還是其他原因引起的膽總管下端梗阻以及了解肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)的發(fā)育情況。第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202257嬰兒肝炎綜合癥-白欣立第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202258嬰兒肝炎綜合癥-白欣立術(shù)中造影(zàoyǐng)第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202259嬰兒肝炎綜合癥-白欣立先天性膽管(dǎnguǎn)擴(kuò)張先天性膽管擴(kuò)張分類:肝內(nèi)、肝外膽管擴(kuò)張，肝外膽管的囊性擴(kuò)張（先天性膽總管囊腫）病因:先天性感染、先天性膽管發(fā)育異常先天性膽總管囊腫:發(fā)病年齡多為1-3歲，少數(shù)生后幾月內(nèi)發(fā)病三聯(lián)癥狀(zhèngzhuàng)：黃疸、腹痛、腹部腫塊第六十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202260嬰兒肝炎綜合癥-白欣立診斷(zhěnduàn)思路第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202261嬰兒肝炎綜合癥-白欣立嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合癥治療明確病因后按原發(fā)病治療營(yíng)養(yǎng)管理：膽汁淤積時(shí)脂肪吸收不良，改用強(qiáng)化中鏈三酰甘油的配方奶可改善生長(zhǎng)脂溶性維生素的補(bǔ)充：脂肪吸收障礙的同時(shí)脂溶性維生素也吸收不良，特別是維生素D、E、K。足夠熱量攝取的情況(qíngkuàng)下仍有生長(zhǎng)緩慢可能是肝病惡化的第一標(biāo)志。第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202262嬰兒肝炎綜合癥-白欣立嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合癥治療病毒感染者可應(yīng)用干擾素、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑更昔洛韋治療皰疹病毒感染，如EB病毒感染、巨細(xì)胞病毒肝炎感染期：更昔洛韋5mg/Kg/每次，靜脈滴注，每天兩次（12小時(shí)一次），每次滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，持續(xù)(chíxù)14—20天。維持期：每次5mg/Kg，靜脈滴注，每天一次，7次/周，持續(xù)時(shí)間14—60天不等或視病情而定引起骨髓抑制，注意粒細(xì)胞及血小板的變化注意血清肌酐或肌酐清除率等腎功能的測(cè)定第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202263嬰兒肝炎綜合癥-白欣立嬰兒(yīngér)肝炎綜合癥治療改善肝細(xì)胞功能：基礎(chǔ)代謝類藥物:維生素、輔酶類抗炎護(hù)肝劑：復(fù)方甘草酸苷（美能）、復(fù)方甘草酸二銨（甘利欣）肝細(xì)胞膜保護(hù)劑:多烯磷脂酰膽堿解毒保肝藥物(yàowù):葡萄糖醛內(nèi)酯（肝泰樂）、還原型谷胱甘肽利膽護(hù)肝劑：熊去氧膽酸（優(yōu)思氟）中藥制劑：茵梔黃制劑第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202264嬰兒肝炎綜合癥-白欣立復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）甘草酸苷和甘草次酸在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮強(qiáng)效抗炎降酶作用機(jī)制1抗炎作用抑制炎癥因子的產(chǎn)生：抑制細(xì)胞核因子NF-κB的活化，抑制磷脂酶A2和脂氧合酶從而抑制炎性介質(zhì)（前列腺素、白三烯、血栓素A2等）的產(chǎn)生促進(jìn)抗炎因子的合成和分泌：促進(jìn)肝臟的樹突狀細(xì)胞合成和分泌更多的白介素-10，從而抑制肝臟的炎癥反應(yīng)抑制補(bǔ)體引起的肝細(xì)胞溶解2抑制肝臟纖維化：抑制肝星狀細(xì)胞的增殖3抗氧化、清除自由基、解毒：通過抑制肝細(xì)胞色素P450酶的活性，增加GSH水平，提高GST活性，抗氧化，清除氧自由基，減少(jiǎnshǎo)化療藥物的毒性第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202265嬰兒肝炎綜合癥-白欣立復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）甘草酸苷和甘草次酸其它作用抑制肝星狀細(xì)胞活化和肝臟纖維化促進(jìn)肝臟細(xì)胞增值抑制病毒在肝臟的復(fù)制抑制肝臟腫瘤(zhǒngliú)復(fù)方成分:甘氨酸/蛋氨酸或半胱氨酸抑制單方甘草酸制劑的類醛固酮樣不良反應(yīng)抗氧化應(yīng)激作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜及線粒體促進(jìn)膽汁酸、藥物、毒素等自膽汁排泄第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202266嬰兒肝炎綜合癥-白欣立復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）針劑用法(yònɡfǎ)用量美能注射液：40mg/20ml/支，10支/盒成人通常1日1次。60～100ml靜脈注射,成人用藥劑量限度為1日100ml新生兒：1/10-1/8成人劑量;6個(gè)月：1/8-1/61歲：1/6-1/4；4歲：1/4；8歲：1/2；12歲：2/3兒童建議1-2ml/Kg/日第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202267嬰兒肝炎綜合癥-白欣立復(fù)方(fùfāng)甘草酸苷（美能）片劑用法(yònɡfǎ)用量美能?片劑：25mg/片，21片/盒

-成人通常1次2～3片，1日3次，飯后口服

-小兒1次1片，1日3次，飯后口服

第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202268嬰兒肝炎綜合癥-白欣立嬰兒肝炎(ɡānyán)綜合癥治療還原型谷胱甘肽：解毒，抗氧化劑，0.6g/支(用鹽帶）,100mg/膠囊活化氧化還原(huányuán)系統(tǒng)，激活巰基酶，清除自由基，保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)損傷的肝細(xì)胞修復(fù)，再生參與三羧酸循環(huán)和糖代謝，促進(jìn)體內(nèi)產(chǎn)生高能量參與多種外源性，內(nèi)源性有毒物質(zhì)結(jié)合，解毒作用第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202269嬰兒肝炎綜合癥-白欣立膽汁(dǎnzhī)淤積治療熊去氧膽酸（優(yōu)思氟,廣泛治療膽汁淤積、脂肪肝）口服后迅速吸收，從門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)與甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合，隨膽汁排入膽系為無(wú)毒的親水膽汁酸，置換膽汁中的有毒膽汁酸鹽，緩解膽汁淤積的致病作用穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、保護(hù)線粒體、抑制細(xì)胞凋亡(diāowánɡ)、調(diào)節(jié)免疫20-30mg/kg·d,bid副作用：腹瀉、肝損害第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202270嬰兒肝炎綜合癥-白欣立膽汁(dǎnzhī)淤積治療茵梔黃（茵陳，梔子(zhīzǐ)，黃芩甙）注射液：利膽退黃，縮小肝脾5-10ml/次，加入50ml葡萄糖溶液中靜點(diǎn)，每日1-2次中藥大黃：利膽退黃0.5g/Kg洗凈后開水侵泡，每日分次喂服第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202271嬰兒肝炎綜合癥-白欣立膽汁淤積(yūjī)治療利膽藥：消炎利膽片促進(jìn)肝細(xì)胞分泌和排泄膽汁，增加膽汁在腸道的排泄免疫(miǎnyì)抑制劑：激素：減輕膽管壁水腫，消炎利膽第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202272嬰兒肝炎綜合癥-白欣立肝移植在小兒(<18歲)肝移植中，膽道閉鎖所占比例接近一半，其中1歲以內(nèi)中，所占比例約90％手術(shù)后約67％的兒童在成人之前仍需要肝移植救治Kasai手術(shù)成為了病人在接受肝移植以前的一種過渡性治療肝移植術(shù)治療膽道閉鎖總體遠(yuǎn)期生存率極佳，新近(xīnjìn)報(bào)道1年生存率98％，5年生存率95％以上，高于成人肝移植第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202273嬰兒肝炎綜合癥-白欣立謝謝(xièxie)！第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202274嬰兒肝炎綜合癥-白欣立半乳糖血癥(galactosemia，GAL)半乳糖血癥是嬰兒期發(fā)病的一種先天性代謝(dàixiè)病，屬常染色體隱性遺傳其發(fā)病率約為1：12000半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶、半乳糖激酶、尿苷二磷酸半乳糖-4-表異構(gòu)酶缺陷均導(dǎo)致半乳糖代謝障礙以半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶(galactose-1-phosphateuridyltransferase，GALT)缺乏型最為見，且病情嚴(yán)重第七十五頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202275嬰兒肝炎綜合癥-白欣立半乳糖血癥(galactosemia，GAL)血液中半乳糖水平升高，嬰兒不能代謝半乳糖-1-磷酸，其累積導(dǎo)致了腎、肝、腦功能損傷半乳糖通過轉(zhuǎn)化為葡萄糖-1-磷酸為細(xì)胞代謝提供能量。半乳糖能合成半乳糖苷，包括糖蛋白、糖脂、糖氨多糖半乳糖-1-磷酸作為葡萄糖磷酸變位酶的抑制劑，能立即(lìjí)阻止糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖，產(chǎn)生低血糖第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202276嬰兒肝炎綜合癥-白欣立半乳糖血癥(galactosemia，GAL)典型患兒常在喂給乳類后數(shù)天即出現(xiàn)嘔吐、拒食、體重不增和嗜睡低血糖、驚厥、萎靡不振、易激惹繼而呈現(xiàn)黃疸和肝臟腫大，白內(nèi)障、玻璃體出血若不能及時(shí)診斷而繼續(xù)喂給乳類，將導(dǎo)致(dǎozhì)病情進(jìn)一步惡化，在2～5周內(nèi)發(fā)生腹水、肝功能衰竭、出血等終末期癥狀未經(jīng)正確治療的患兒大都在嬰兒期死亡，平均壽命約為6周，存活著日后亦遺留智能發(fā)育障礙等第七十七頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202277嬰兒肝炎綜合癥-白欣立半乳糖血癥(galactosemia，GAL)半乳糖血癥患者(huànzhě)易伴發(fā)埃希氏大腸桿菌敗血癥；一般在診斷出半乳糖血癥之前已有敗血癥癥狀第七十八頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202278嬰兒肝炎綜合癥-白欣立半乳糖血癥(galactosemia，GAL)早期診斷后應(yīng)在飲食中摒除半乳糖，應(yīng)終身堅(jiān)持，并限制甚至立刻停用乳類，改用豆?jié){、米粉等并輔以維生素、脂肪等營(yíng)養(yǎng)必需物質(zhì)。有研究表明，在新生兒期嚴(yán)格控制糖類飲食可以(kěyǐ)明顯延長(zhǎng)生命，但長(zhǎng)期控制可能導(dǎo)致進(jìn)行性的全身各系統(tǒng)的異常。在預(yù)防上，通過培養(yǎng)羊水細(xì)胞的酶分析顯示GALT活性減低，可做出產(chǎn)前診斷。第七十九頁(yè)，共八十六頁(yè)。11/8/202279嬰兒肝炎綜合癥-白欣立遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型

(hereditarytyrosinemi