1例ANCA相關(guān)性小血管炎并發(fā)多疾病的護(hù)理

1例ANCA相關(guān)性小血管炎并發(fā)多疾病的護(hù)理〔〕:

摘要：總結(jié)了1例ANCA相關(guān)性小血管炎并發(fā)多疾病的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)包括：病情及用藥觀察、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)等，獲得了患者及家屬有效的配合。經(jīng)16d治療和精心護(hù)理后患者病情明顯好轉(zhuǎn)并出院。

關(guān)鍵詞：ANCA相關(guān)性血管炎；肺損害；腎衰竭護(hù)理

本文引用格式：吳云云.1例ANCA相關(guān)性小血管炎并發(fā)多疾病的護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(96):367-268.

0引言

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎是由抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體〔Anti-NeutrophilCytoplasmic〕Antibodies,ANCA〕介導(dǎo)的以免疫復(fù)合物沉積的壞死性小血管炎為特征的一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。組織學(xué)以小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈炎癥和壞死為主要病變?？衫奂昂粑到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。當(dāng)腎、肺、心臟同時(shí)受累到一定程度時(shí)，病情開展迅速，嚴(yán)重者危及生命。本科于2022年5月3日收治1例ANCA相關(guān)性血管炎繼發(fā)彌漫性肺泡出血、急性腎衰竭、急性心肌堵塞，患者病情復(fù)雜，經(jīng)及時(shí)救治和精心的護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)護(hù)理過程總結(jié)如下。

1臨床資料

患者，女，59歲，患者20天前以"咳血待查";收入我院呼吸科，予抗感染、解痙、化痰、降糖等處理，因突發(fā)呼之不應(yīng)，張口嘆氣樣呼吸，氣管插管簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，升壓等處理，考慮急性下壁STEMI、中毒貧血、肺部感染，9天前患者出現(xiàn)喘累氣促，后轉(zhuǎn)入我院CCU治療，予美羅培南抗感染、維持水電解質(zhì)平衡，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑、降糖等治療，請(qǐng)我科會(huì)診后考慮"多血管炎、肺腎綜合征、彌漫性肺泡出血";等，建議進(jìn)一步治療，但患者放棄治療，要求出院?，F(xiàn)因"咳嗽咳血20余天，喘累氣促9天";于2022年5月3日擬診為"ANCA相關(guān)性血管炎；肺部感染；心力衰竭；2型糖尿病";由門診收入風(fēng)濕科，入院癥見：咳嗽，咳少量白色粘痰，不咳易出，喘累、氣促，活動(dòng)后加重，胸悶不適，全身浮腫，雙下肢麻木，雙下肢散在皰疹樣皮疹，左下肢可見0.5*1cm陳舊性潰瘍，精神差，納差，夜寐不安，大便正常，小便量少。查體：T36.6℃、P95次/分、R20次/分、BP129/69mmHg，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血面容，表情憂郁，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，定向力、記憶力、計(jì)算力正常，全身水腫，雙肺可聞及濕性啰音，雙肺呼吸音粗，雙下肢重度浮腫，輔助檢查提示抗中性粒細(xì)胞抗體譜(外)：抗核抗體：陽性(+)1：1000，核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：陽性(+)，中性粒粒細(xì)胞抗體[MPO：陽性(+)，超敏肌鈣蛋白+腎功+電解質(zhì)1號(hào)：超敏肌鈣蛋白：1：32.773ng/mL肌酐：144umol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞：10.41*109/L，中性粒細(xì)胞比率：90.4%，中性粒細(xì)胞數(shù)：9.41*109/L，紅細(xì)胞：2.85*109/L，血紅蛋白：73g/L，血?dú)夥治觯貉乜偭浚?9g/L，葡萄糖：11.80mmo1/L，凝血四項(xiàng)+D-二聚體：D-二聚體：8.93mg/L，活化凝血酶原時(shí)間：41.70s，纖維蛋白原：5：800g/L，心肌酶譜+心肌標(biāo)志物：乳酸脫氫酶：323U/L，羥丁酸脫氫酶：288U/L，超敏鈣蛋白I：3.340ng/mL，腎功+血糖1號(hào)+C-反響蛋自(生化)：肌酐：295ummol/L，葡萄糖12.06mmo1/L，，C反響蛋白：192.30mg/L，腦鈉肽：N末端腦鈉肽：>15000.002pg/mL，降鈣素原：1.21ng/mL，術(shù)前檢查(不含HIV)血沉：血沉：121mm/h，鐵蛋白+甲功1號(hào)：鐵蛋白：1126.0ng/m1，尿液分析2：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：58.20個(gè)/uL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：161.50個(gè)/uL，尿蛋白：2+，葡萄糖：1+，白細(xì)胞：2+，隱血：3+，糞便常規(guī)+大便隱血：隱血試驗(yàn)：陽性(+)，血型鑒定：ABO型：0型，Rh(D)血型陽性不規(guī)那么抗體篩查+血型復(fù)核：挑選細(xì)胞Ⅰ陽性(+)1+，挑選細(xì)胞Ⅲ：弱陽性()。心電圖：〔1〕竇性心動(dòng)過速；〔2〕異常Q波；〔3〕ST-T改變。腹部彩超：〔1〕肝本質(zhì)回聲增粗；不均質(zhì)；〔2〕膽囊切除術(shù)后；〔3〕脾大；〔4〕雙側(cè)胸腔積液；經(jīng)胸心臟彩超：〔1〕左房增大；〔2〕左室下壁動(dòng)度減弱，〔3〕三尖瓣中量反流，二尖瓣少量反流；〔4〕肺動(dòng)脈高壓(輕度)；〔5〕心包腔少量積液；〔6〕左室舒張功能減低。治療上，中醫(yī)以清熱化痰，利水消腫，方以麻杏石甘湯合五苓散加減，西醫(yī)予甲強(qiáng)龍0.2g抗炎、美羅培南抗感染、環(huán)磷酰胺抑制免疫、氨溴索止咳祛痰、補(bǔ)鉀、強(qiáng)心利尿、胰島素控制血糖等相關(guān)對(duì)癥治療。心內(nèi)科會(huì)診后子以硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀抗心衰治療。擬予以血漿置換治療。經(jīng)16d治療和精心護(hù)理后患者咳嗽、喘累、氣促、胸悶不適、全身浮腫、雙下肢麻木等初始病癥都得到了明顯好轉(zhuǎn)并出院。

2護(hù)理

2.1病情觀察

ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且多發(fā)于老年人，常累及腎、肺、心臟、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)等，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，記錄24小時(shí)出入量、尿量、尿液顏色的變化，觀察有無血尿、蛋白尿；觀察患者有無關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，皮疹、下肢水腫等全身病癥；有無呼吸道病癥，如哮喘、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、痰中帶血甚至咯血等；有無劇烈而持久的胸痛、消化系統(tǒng)病癥、出汗、血容量缺乏、心律失常引起的低血壓、休克等。遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查血常規(guī)及尿常規(guī)，心電圖，定期檢查肺部情況，以便為明確診斷及治療提供可靠根據(jù)。

2.2生活護(hù)理

保持室內(nèi)空氣新穎，加強(qiáng)通風(fēng)，調(diào)整被蓋，限制活動(dòng)等。更換衣被，勤洗頭、勤以保持皮膚的清潔，但要防止著涼，防止對(duì)流風(fēng)。用1%~3%過氧化氫溶液：進(jìn)展口腔護(hù)理，口唇枯燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，有皰疹者可用抗生素或抗病毒軟膏部分涂擦。應(yīng)注意防止墜床、必要時(shí)用床檔、約束帶固定患者，定時(shí)且有效巡視病房緩解患者緊張、恐懼的心理。

2.3與疾病相關(guān)護(hù)理

2.3.1急性腎衰竭的護(hù)理

①絕對(duì)臥床，抬高患肢，減輕水腫，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。②嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重變化。③少尿期應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，每日進(jìn)水量應(yīng)約為前1日排出量加500mL。④監(jiān)測(cè)生命體征，尤其注意血壓變化，如出現(xiàn)高血壓應(yīng)及時(shí)采取措施。⑤血漿置換術(shù)治療的患者，按血漿置換術(shù)的護(hù)理常規(guī)進(jìn)展護(hù)理。⑥根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑。注意大劑量靜脈注射利尿劑如速尿時(shí)可產(chǎn)生耳鳴、面紅等副作用，應(yīng)注意注射速度不宜過快；并注意觀察用藥效果。⑦多尿期應(yīng)防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。⑧禁用庫存血，需大量輸血時(shí)應(yīng)使用新穎血。

2.3.2肺泡內(nèi)出血的護(hù)理

①親密觀察病情變化：監(jiān)測(cè)患者呼吸、咳血的性質(zhì)、顏色、量及皮膚有無出血點(diǎn)等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。遵醫(yī)囑給予定時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血功能。給予持續(xù)低流量吸氧，改善患者缺氧。②咳血量多時(shí)，囑患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止咯血引發(fā)窒息等情況發(fā)生。③床旁配置將急救物品，如：負(fù)壓吸引器、吸痰管、簡(jiǎn)易呼吸器等。④告知患者及家屬有效咳嗽的方法和腹式呼吸方式，如打哈欠動(dòng)作、雙側(cè)下胸?cái)U(kuò)張、吹氣等方法，囑家屬要經(jīng)常催促和幫助病人有效咳嗽，進(jìn)步呼吸質(zhì)量。

2.3.3心肌梗死的護(hù)理

①發(fā)病后1~3d內(nèi)絕對(duì)臥床休息，限制探視，進(jìn)食、排便、洗漱、翻身等活動(dòng)由護(hù)士協(xié)助完成，減少心肌耗氧量，防止病情加重。緩解期可根據(jù)患者病情、耐力情況逐漸增加活動(dòng)量。②遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡止痛，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯，注意及時(shí)詢問患者疼痛的變化情況。給予2~4L/min持續(xù)氧氣吸入。③保持患者情緒穩(wěn)定，做好解釋工作。④連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸頻次，假設(shè)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早〔>5個(gè)/分〕、多源室早，RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)警覺室顫或心臟驟停發(fā)生，需立即通知醫(yī)生。⑤囑患者排便時(shí)嚴(yán)禁用力以免增加心臟負(fù)擔(dān)。急性期便秘者常規(guī)給予患者緩瀉劑。⑥如再次發(fā)生心肌梗死應(yīng)遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護(hù)士應(yīng)詢問患者是否有活動(dòng)性出血，近期大手術(shù)或外傷史、消化道潰瘍、嚴(yán)重肝、腎功能不全等溶栓禁忌癥；準(zhǔn)確、迅速配制并輸注溶栓藥物；注意觀察用藥后有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反響，用藥期間注意觀察患者是否發(fā)生皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血；使用溶栓藥物后，定期描記心電圖，抽血查心肌酶。

2.4用藥的護(hù)理

患者用藥多樣化，如糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺的結(jié)合治療是目前治療的首選方案，應(yīng)平衡激素、胰島素、祛痰藥、補(bǔ)鉀藥、強(qiáng)心利尿藥各自使用時(shí)間和副作用，向患者詳細(xì)講述各種藥物使用的重要性和必要性，遵醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)、按量、標(biāo)準(zhǔn)服用藥物的原那么，不能自行增減藥量，更不能因使用激素副作用大而輕易漏服或停服；用藥期間囑患者盡可能在上午服藥，并在病情允許的情況下多飲水，增加尿量，促進(jìn)藥物排泄，以降低或防止并發(fā)出血性膀胱炎及其他藥物不良反響，胰島素注射后應(yīng)在立即進(jìn)食，防止低血糖的發(fā)生，同時(shí)注意用藥的先后順序。

2.5飲食的護(hù)理

根據(jù)病情變化應(yīng)以流質(zhì)飲食為主，緩解期逐漸過渡至半流食、軟食和普通飲食。給予病人高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白、低磷、溫涼易消化飲食?？缮倭慷嗖驮黾訖C(jī)體抵抗力。防止進(jìn)食粗纖維、熱的食物、腌制食物，少食香腸、火腿、泡菜、少食堅(jiān)果類、動(dòng)物內(nèi)臟，囑患者適當(dāng)食雞蛋、瘦肉、魚肉等以保持大便通暢，以免加重出血。

2.6心理護(hù)理

由于本病是一類自身免疫性疾病、進(jìn)展快、病情危重且反復(fù)發(fā)作，不易治愈，加上疾病周期較長(zhǎng)，對(duì)患者及家屬有極大的心理挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期治療費(fèi)用及用藥會(huì)導(dǎo)致患者思想負(fù)擔(dān)重，出現(xiàn)負(fù)面情緒。不良的心理活動(dòng)可使機(jī)體對(duì)幾乎所有的身體疾病都有較高的易感性，所以護(hù)理人員要經(jīng)常和患者及家屬溝通，讓其家屬鼓勵(lì)和陪伴患者，調(diào)動(dòng)對(duì)治療疾病的積極性，消除不良情緒，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，參加病友會(huì)等組織與病友交流，參加心理輔導(dǎo)，進(jìn)步自己戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者創(chuàng)造一個(gè)利于治療與康復(fù)的人文環(huán)境，以到達(dá)早日恢復(fù)治療的護(hù)理目的。

2.7預(yù)防感染

由于此病人病情及用藥情況復(fù)雜、抵抗力低、容易感染，應(yīng)按保護(hù)性隔離進(jìn)展獨(dú)立安置，醫(yī)療用品專用，床位配置速干手消液，指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，每日紫外線消毒床單位及病區(qū)，500mg/L含氯消毒液擦拭床頭桌椅，醫(yī)療、生活垃圾及時(shí)分類處理，保持病室床單位干凈整潔，減少探視時(shí)間控制探視人員數(shù)量。做好患者根底護(hù)理，積極預(yù)防皮膚、口腔粘膜感染。

2.8安康指導(dǎo)

①入院后的安康教育：入院后多與患者、家屬交談，接觸，向患者講解使用藥物的作用，宣教中可采用鼓勵(lì)性的語言，使患者對(duì)于治療疾病增加信心。②治療中的安康教育：標(biāo)準(zhǔn)用藥過程中給予多巡視，多關(guān)心，采用手勤、腿勤、眼勤的方法，同時(shí)勤觀察使患者放心。注意觀察藥物的不良反響，假設(shè)出現(xiàn)咽痛、疲憊、牙齦出血、皮下紫癜、黑便等，及時(shí)就醫(yī)。③治療后的安康教育：主動(dòng)介紹本病的知識(shí)，如提供安康手冊(cè)，與患者建立聯(lián)絡(luò)，使患者可以正確認(rèn)識(shí)，樹立正確的觀念，病情穩(wěn)定期間，不能擅自停藥或者減量，按時(shí)可以復(fù)診【5】。

3小結(jié)

ANCN相關(guān)性血管炎常累及多個(gè)臟器同時(shí)并發(fā)多種疾病的較少見，在提升護(hù)士對(duì)患者的病癥護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及病情觀察等護(hù)理措施的才能情況下，患者病情的治療的有效