張翥教授分期治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗淺析

張翥教授分期治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)歷淺析〔〕:

摘要：特發(fā)性膜性腎病〔idiopathicmembranousnephropathy,IMN〕是原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型之一，是由于上皮下免疫復(fù)合物沉積和局部補體激活導(dǎo)致的足細胞損傷和蛋白尿的一種腎小球疾病。近年來新型免疫抑制劑他克莫司治療IMN的療效得到廣泛證實，但仍存在復(fù)發(fā)率高、費用昂貴的問題。張翥教授將中醫(yī)辨證論治理論與膜性腎病病理生理特點相結(jié)合，認為IMN的根本病機為氣虛血瘀，腎絡(luò)瘀阻，治以益氣活血為主，在使用小劑量他克莫司的根底上，用自擬益氣活血方辨證加減，病證結(jié)合，分期而治，極大的減少了IMN的復(fù)發(fā)與治療費用，獲得了很好療效。

關(guān)鍵詞：張翥教授；特發(fā)性膜性腎??；益氣活血方；他克莫司；臨證經(jīng)歷

本文引用格式：祝紅興,李小艷,張翥.張翥教授分期治療特發(fā)性膜性腎病的經(jīng)歷淺析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(93):262-263.

0引言

特發(fā)性膜性腎病〔idiopathicmembranousnephropathy,IMN〕是原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型之一，其典型的病理特征表現(xiàn)為上皮下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚，其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腎病綜合征或無病癥蛋白尿，局部患者可伴有血尿、高血壓和腎功能損害。我國特發(fā)性膜性腎病占原發(fā)性腎小球腎炎的比例約為9.89%【1】，IMN患者有1/3患者在5-10年內(nèi)進入終末期腎臟病。張翥教授是華中阜外醫(yī)院腎內(nèi)科主任，華西醫(yī)院腎病博士，國家Ⅱ級教授，從事中西醫(yī)腎病臨床、科研、教學(xué)40余年，學(xué)研俱豐，對IMN的診治進展了深化研究，形成了自己的獨特見解，筆者有幸跟診師張翥教授，受益匪淺，現(xiàn)將治療IMN的經(jīng)歷總結(jié)如下:

1基于氣虛血瘀，腎絡(luò)瘀阻的根本病機自擬益氣活血方

中醫(yī)無IMN病名的記錄，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于"水腫、尿濁、虛勞";等范疇。?素問遺篇-刺法論?云："正氣存內(nèi)，邪不可干";，?素問-評熱病論?云："邪之所湊，其氣必虛";，?素問-上古天真論?云："五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁";，老年患者素體腎氣虧虛，是IMN好發(fā)于老年患者的主要原因。腎臟是人體血流最豐富的的器官之一，含有大量的毛細血管網(wǎng)，最容易受到血流動力學(xué)的影響，中醫(yī)認為"氣為血之帥，血為氣之母";，氣能行血，氣虛那么行血無力，瘀阻脈絡(luò)，腎絡(luò)不通，以致疾病經(jīng)久不愈。IMN患者素體腎氣虧虛，腎絡(luò)瘀阻，復(fù)感外淫六邪、疫癘之邪等，久病正氣愈虛，邪氣或由氣入血,血傷入絡(luò),或經(jīng)臟之邪擴散入絡(luò)，從而影響絡(luò)中氣、血、津的正常流注輸布,而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝等癥候變化，使病情錯綜復(fù)雜。氣虛血瘀，腎絡(luò)瘀阻貫穿IMN發(fā)生開展的始終，也是病情加重的內(nèi)在因素。

張翥教授在氣虛血瘀，腎絡(luò)瘀阻根本病機的根底上提出益氣活血化瘀為根本治那么，并結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)作用機制自擬益腎活血方。方中重用黃芪為君藥，補中益氣，升陽利水，川芎為臣藥，活血化瘀通絡(luò)，黃芪、川芎合用，可增強補中益氣，利水化濕，活血消腫之效，白術(shù)健脾益氣利水，白芍養(yǎng)血斂陰，積雪草清熱利濕為佐使藥，既助君藥利水之功，又防諸藥溫燥之性。五藥合用，寒熱平調(diào)，共奏補氣活血之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪含有皂甙、黃酮、多糖等多種藥效成分，可抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，降低腎組織轉(zhuǎn)化生長因子〔TGF-beta;1〕、Toll樣受體4〔TLR4〕等相關(guān)信號因子的表達，從而減輕腎小球內(nèi)膜病理變化，改善腎臟纖維化，抑制系膜增生，改善腎小球血管內(nèi)皮功能，減少蛋白尿，保護腎功能[2-3]；川芎主要成分為阿魏酸哌嗪，可以發(fā)揮抗血小板聚集及抑制纖維蛋白合成的作用，預(yù)防血栓的形成，促進血管擴張，改善腎臟灌注，保護腎功能，還可以通過減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物沉積，抑制腎小球基底膜增厚，發(fā)揮減輕足細胞損傷的作用【4】。白術(shù)主要有效成分為多糖，具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的功能，可降低免疫炎性因子IL-6、TNF-alpha;、氧化應(yīng)激相關(guān)因子SOD、MDA的程度，減輕腎臟損傷【5】。白芍主要成分為白芍總苷，可通過抑制MCP-1、TNF-alpha;等因子的表達，抑制炎癥反響，同時可以抑制氧化應(yīng)激，抑制腎臟纖維化，延緩腎小球硬化的進展，保護腎功能【6】；積雪草的活血作用尤為顯著，主要有效成分為三萜類、其苷類、生物堿等，可調(diào)節(jié)TGF-beta;1的表達，顯著減少胞外基質(zhì)合成與分泌，延緩腎臟纖維化[7-10]。

2中西并重，病癥結(jié)合，分期論治

張翥教授在運用中醫(yī)中藥理論的同時注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于IMN治療的研究進展，強調(diào)各取所長，優(yōu)勢互補。2022年KDIGO腎小球腎炎臨床理論指南建議對于不愿意承受激素和烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦環(huán)孢素(CsA)或他克莫司(FK506)治療。他克莫司〔FK506〕是從一種鏈霉素株發(fā)酵產(chǎn)物中別離出來的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑范疇，不僅可以通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶發(fā)揮抑制T細胞的活化作用[11]，而且可以與腎小球足細胞瞬時受體電位陽離子通道蛋6(transientreceptorpotentialcationchannel6，TPRC6)結(jié)合，減少鈣離子內(nèi)流，減輕足細胞損傷，發(fā)揮非免疫抑制作用。研究顯示使用他克莫司單藥治療IMN6個月的總緩解率為76.7%，明顯高于使用激素結(jié)合CTX治療組的64.6%，而12個月時兩組的總緩解率分別為80%與82%，二者無明顯差異，且他克莫司單藥組的不良反響發(fā)生率也低于CTX組[12]。張翥教授根據(jù)IMN西醫(yī)病理生理特點與中醫(yī)根本病機選用他克莫司結(jié)合益氣活血方臨證加減治療，將IMN治療階段分為誘導(dǎo)緩解期，減量期及維持期，中西并重，病癥結(jié)合，分期論治，以到達早期緩解，減少復(fù)發(fā)，降低本錢的目的。

誘導(dǎo)緩解期：本期患者病情較重，常表現(xiàn)為典型的腎病綜合征，大量蛋白尿，24h尿蛋白定量>3.5g，低白蛋白血癥，血漿白蛋白

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