2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分享1

病例(bìnglì)分享上海曙光(shǔguāng)醫(yī)院謝芳2015年12月第一頁，共三十七頁。基本(jīběn)情況男，88歲，2015年1月19日入院主訴：發(fā)熱(fārè)伴咳嗽咳痰一周，氣促一天第二頁，共三十七頁。既往(jìwǎnɡ)史高血壓史3年，血壓最高160

/100mmHg糖尿病史3年，長(zhǎng)期諾和靈30R控制血糖腦梗塞史3年，右側(cè)肢體活動(dòng)(huódòng)不利第三頁，共三十七頁。入院(rùyuàn)時(shí)體征T：38.6℃P：107次/分

R：30次/分

BP：131/68mmHg肺部聽診：兩肺呼吸(hūxī)音粗，未聞及干濕啰音心臟聽診：未聞及病理性雜音第四頁，共三十七頁。輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞，14.40*10^9/L↑；中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞%，95.2%↑；淋巴細(xì)胞%，2.9%↓

血?dú)夥治?fēnxī)：pH(37度)，7.451↑；二氧化碳分壓，33.90mmHg；氧分壓(PO2T)，55.90mmHg↓；血氧飽和度，88.40↓；堿剩余(BE)，-0.70mmol/L；余正常

肝腎功能電解質(zhì)：白蛋白，31.00g/L↓；尿素氮，18.20mmol/L↑；肌酐，135mmol/l;鉀，3.30mmol/L↓；鈉，168.00mmol/L↑；余正常。葡萄糖，32.90mmol/L↑第五頁，共三十七頁。入院(rùyuàn)診斷1.肺部感染2.2型糖尿病高滲狀態(tài)(zhuàngtài)3.高血壓病3級(jí)極高危4.腦梗塞后遺癥第六頁，共三十七頁。處理(chǔlǐ)留置(liúzhì)胃管，留置(liúzhì)導(dǎo)尿，留置(liúzhì)深靜脈穿刺抗感染：凱福隆2.0bid糾正高滲控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療第七頁，共三十七頁。病情(bìngqíng)演變?nèi)朐汉篌w溫(tǐwēn)高達(dá)38.6℃，立即予血培養(yǎng)，更改抗生素為亞胺培南0.5q8h；體溫始終未退38-39℃之間第三天血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)警：革蘭陰性菌，革蘭陽性菌，立即加用穩(wěn)可信0.5q12h第五天血培養(yǎng)報(bào)告：奇異變型菌檢出，金黃色葡萄球菌檢出第八頁，共三十七頁。病情(bìngqíng)演變患者體溫逐漸下降，期間監(jiān)測(cè)腎功能無異常1.26患者體溫突然又上升，達(dá)38.9℃，予拔出深靜脈穿刺，血培養(yǎng)，復(fù)查CTCT提示(tíshì)小膿腔，加用科賽斯第三天血培養(yǎng)報(bào)警，第五天血培養(yǎng)報(bào)告：白色念珠菌第九頁，共三十七頁。1.20胸部(xiōnɡbù)CT1.26胸部(xiōnɡbù)CT第十頁，共三十七頁。病情(bìngqíng)演變連續(xù)使用科賽斯10天，患者體溫逐漸下降患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)出院第十一頁，共三十七頁。第十二頁，共三十七頁。出院(chūyuàn)診斷1.血流感染2.肺部感染3.型糖尿病高滲狀態(tài)(zhuàngtài)4.高血壓病3級(jí)極高危5.腦梗塞后遺癥第十三頁，共三十七頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)這是一例老年患者，合并糖尿病，基礎(chǔ)(jīchǔ)腎功能差，留置導(dǎo)管，血培養(yǎng)多次提示各種菌種，最后一次為白色念珠菌，經(jīng)抗真菌治療好轉(zhuǎn)出院。第十四頁，共三十七頁。討論(tǎolùn)卡泊芬凈在念珠(niànzhū)菌血癥中的治療作用第十五頁，共三十七頁。抗菌譜廣，耐藥性少生物(shēngwù)被膜活性高安全性佳第十六頁，共三十七頁。白色(báisè)念珠菌光滑(guānghuá)念珠菌近平滑(pínghuá)念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌葡萄牙念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構(gòu)巢曲霉菌假熱帶念珠菌白色念珠菌屬非白色念珠菌屬曲霉屬?gòu)V譜體外抗真菌活性，覆蓋念珠菌和曲霉菌BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332WingardJR,LeatherHL.Oncology2001;15(3):351-364卡泊芬凈抗菌譜第十七頁，共三十七頁。CHINA-SCAN藥敏結(jié)果

念珠菌屬整體(zhěngtǐ)對(duì)卡泊芬凈最敏感*各種念珠菌屬對(duì)卡泊芬凈均無抗藥性N=156白色念珠菌藥物敏感率（%）LiuW,

TanJ,etal.JAntimicrobChemother.

2014Jan;69(1):162-7.

第十八頁，共三十七頁。殺菌劑or抑菌劑抗真菌藥物抗真菌效果念珠菌曲霉AmB殺菌劑殺菌劑氟康唑抑菌劑不覆蓋伏立康唑抑菌劑殺菌劑棘白菌素殺菌劑抑菌劑1.ExpertOpin.Pharmacother.(2008)9(6):927-935.2.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:805–812.第十九頁，共三十七頁。電鏡照片：白色念珠菌暴露于(A)對(duì)照(duìzhào)；(B)卡泊芬凈，濃度=80%MIC；(C)卡泊芬凈，濃度=100%MIC。比例尺為1mmDiagn.Microbiol.Infect.Dis.1999；33:75–80體外試驗(yàn)顯示卡泊芬凈對(duì)念珠菌有明確的殺傷(shāshāng)作用ABC第二十頁，共三十七頁。抗菌譜廣，耐藥性少生物(shēngwù)被膜活性高安全性佳第二十一頁，共三十七頁。生物膜是一種附著于活組織或無活力組織的表面、由其自身產(chǎn)生的細(xì)胞外多聚基質(zhì)(ECM)包裹的有結(jié)構(gòu)的菌細(xì)胞群體(qúntǐ)真菌生物膜的存在對(duì)耐藥性產(chǎn)生影響第二十二頁，共三十七頁。生物膜的形成(xíngchéng)Fivestagesofbiofilmdevelopment:(1)Initialattachment,(2)Irreversibleattachment,(3)MaturationI,(4)MaturationII,and(5)Dispersion.第二十三頁，共三十七頁。ICU的念珠菌生物膜

是引起(yǐnqǐ)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素注:*是指血培養(yǎng)念珠菌陽性(yángxìng)時(shí)留置有置管N=207TumbarelloM,

FioriB,etal.Riskfactorsandoutcomesofcandidemiacausedbybiofilm-formingisolatesinatertiarycarehospital.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.第二十四頁，共三十七頁。生物(shēngwù)被膜對(duì)念珠菌血癥預(yù)后的影響B(tài)iofilmforming(BF)ornon-biofilm-forming(NBF)Highlyactiveanti-biofilm(HAAB)ornon-HAABantifungaltherapyTumbarelloMetal.PLoSONE2012;7(3):e33705.doi:10.1371念珠菌生成的生物(shēngwù)被膜對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對(duì)產(chǎn)生生物被膜的患者采用HAAB藥物治療能獲得更好的預(yù)后。第二十五頁，共三十七頁。念珠菌生物膜對(duì)于(duìyú)唑類藥物普遍耐藥針對(duì)白念菌和近平滑念珠菌在導(dǎo)管上形成生物膜的抗真菌藥物的MIC值

(mg/L)菌株氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素類白念菌SC5314>256128(32-128)128(64-256)0.063a白念菌M61>25664a64a0.125a近平滑假絲酵母PYA71>25664(32-64)64a0.125a近平滑假絲酵母514>25664a64a0.125a注：每種抗真菌藥物在生物膜模型的MIC值測(cè)定至少通過三個(gè)不同的試驗(yàn)進(jìn)行，并且是按照該濃度能減少≥50%的活性來作為(zuòwéi)結(jié)果。a藥物+微生物組合的重復(fù)測(cè)定得到同樣的MIC值，因此在這類組合中沒有MIC值范圍NwezeEI,

GhannoumA,etal.Developmentofa96-wellcatheter-basedmicrodilutionmethodtotestantifungalsusceptibilityofCandidabiofilms.JAntimicrobChemother.

2012

Jan;67(1):149-53.

第二十六頁，共三十七頁。抗真菌藥物(yàowù)對(duì)念珠菌生物膜的活性本研究通過模擬體內(nèi)環(huán)境的流動(dòng)生物膜模型系統(tǒng)，觀察含有抗真菌藥物的流體介質(zhì)對(duì)白(duìbái)念珠菌生物膜釋放真菌細(xì)胞的抑制作用。AntimicrobAgentsChemother.2011;55(7):3591-3.設(shè)定空白對(duì)照組擴(kuò)散水平(shuǐpíng)為100%，1024ug/ml氟康唑作用1h后，生物膜擴(kuò)散的抑制率只有20%；16ug/ml兩性霉素B作用1h后，生物膜擴(kuò)散的抑制率可達(dá)70%；0.25ug/ml卡泊芬凈作用1h后，生物膜擴(kuò)散的抑制率達(dá)到80%。第二十七頁，共三十七頁。KuhnetalAAC200246:1773L-AMBL-AMB抗真菌藥物(yàowù)對(duì)生物被膜的活性XTTActivity不同(bùtónɡ)濃度的FLC,AMB,Casp,andABLC對(duì)

C.albicans(strainM61)生物被膜的抑菌活性(用XTT標(biāo)記)。傳統(tǒng)(chuántǒng)藥物(FLCandAMB)與新型藥物(CaspandABLC)抗生物被膜活性存在較大差異。KuhnetalAAC200246:1773第二十八頁，共三十七頁。體內(nèi)：卡泊芬凈有效(yǒuxiào)抑制生物膜卡泊芬凈降低生物膜上的真菌負(fù)荷卡泊芬凈抑制播散到腎臟的真菌P=0.0022P=0.0022卡泊芬凈LazzellAL,ChaturvediAK,etal.TreatmentandpreventionofCandidaalbicansbiofilmswithcaspofungininanovelcentralvenouscathetermurinemodelofcandidiasis.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,567–570.第二十九頁，共三十七頁。抗真菌藥物對(duì)生物(shēngwù)被膜釋放菌體的活性只有卡泊芬凈在0.125和0.25ug/ml時(shí)，治療12h和24h后，大多數(shù)生物膜釋放(shìfàng)的念珠菌（>80%）喪失活性無活性細(xì)胞(xìbāo)比例體外模擬生理血流動(dòng)態(tài)情況下，不同藥物（氟康唑,AmB,卡泊芬凈）對(duì)生物膜釋放的念珠菌的清除活性AntimicrobAgentsChemother.2011;55(7):3591-3.第三十頁，共三十七頁。ActivityofEchinocandinsAgainstBiofilmsMicafunginandcaspofunginactivityagainstintermediate&mature-phasebiofilmsofCandidaalbicansCaspofungin(2mg/l)Micafungin(5mg/l)5doldbiofilm12holdbiofilmCateauE,etal.JAntimicrobChemother2008;62:153–5CTLAnidulafunginFluconazoleCatheterselectronmicroscopy第三十一頁，共三十七頁。生物膜的念珠(niànzhū)菌血癥患者使用

卡泊芬凈后存活率更高注：卡泊芬凈是有抗生物膜活性的真菌(zhēnjūn)藥物，氟康唑是無抗生物膜活性的藥物念珠菌血癥患者使用不同抗真菌藥的生存曲線時(shí)間(天)P=0.0510075502501020300使用卡泊芬凈使用氟康唑生存率(%)TumbarelloM,

FioriB,etal.Riskfactorsandoutcomesofcandidemiacausedbybiofilm-formingisolatesinatertiarycarehospital.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.第三十二頁，共三十七頁。抗菌譜廣，耐藥性少生物(shēngwù)被膜活性高安全性佳第三十三頁，共三十七頁。藥物(yàowù)安全性MayoClinProc.2011;86(8):805-817藥物(yàowù)安全性包括：藥物(yàowù)不良反應(yīng)，副作用，藥物(yàowù)相互作用第三十四頁，共三十七頁。特殊人群用藥–肝腎(ɡānshèn)功能不全藥物卡泊芬凈氟康唑伏立康唑劑量調(diào)整腎功能不全不需要肌酐清除率<50ml/min（未透析），減少50%劑量靜脈制劑需要調(diào)整劑量原因：中度到重度腎功能損害者（肌酐清除率<50ml/min），可