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把知識裝進(jìn)大腦把垃圾打包帶走把知識裝進(jìn)大腦教師:閻雪yanxue4020@163.com綠谷201第二十二章
抗心律失常藥教師:閻雪第二十二章
抗心律失常藥心律失常(arrhythmia)
心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動節(jié)律或頻率改變,發(fā)生心動過速、過緩或心律不齊,統(tǒng)稱為心律失常。心律失常(arrhythmia)心律失常分類
緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物
阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分)房性早搏陣發(fā)性室上性心動過速心房纖顫、心房撲動室性早搏、室性心動過速心室纖顫心律失常分類緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分)第一節(jié)
正常心肌電生理第一節(jié)
正常心肌電生理一、動作電位5個時相MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細(xì)胞動作電位(快反應(yīng)非自律細(xì)胞)一、動作電位5個時相MembranceK+PumpExcha非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌細(xì)胞的分類無自律性有興奮性有傳導(dǎo)性無收縮性有興奮性有傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞心房肌心室肌快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌快反應(yīng)自律細(xì)胞(浦肯野纖維)動作電位MembranceK+ChannelcurrentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動作電位慢反應(yīng)細(xì)胞動作電位快反應(yīng)自律細(xì)胞MembranceK+Na+Ca2+Outsi三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素
靜息電位水平0相上升速度-100mv-75mv-50mv300600V/s0相上升速率傳導(dǎo)速度靜息電位水平負(fù)值膜反應(yīng)曲線三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素靜息電位水平0相上升速度-100四、有效不應(yīng)期ERP:在動作電位時程中,從0相到3相有一段時期,心肌細(xì)胞對外界任何刺激全無反應(yīng),或只有局部反應(yīng),不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮,引起動作電位,這段時間為有效不應(yīng)期。
ERP/APD越大,較多沖動落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動作電位時程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對不應(yīng)期APD:
動作電位0相至3相的時程。四、有效不應(yīng)期ERP:在動作電位時程中,從0相到3相有一段時心律失常的發(fā)生機(jī)制
及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動形成異常-自律性增高(二)沖動傳導(dǎo)異常-折返形成降低心肌自律性消除折返
心律失常的發(fā)生機(jī)制
及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動形成異(一)沖動形成異常——自律性增高①自律機(jī)制改變:
4相自動去極化速率↑閾電位水平下移或最大復(fù)極電位上移原因:電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等;(一)沖動形成異?!月尚栽龈撷僮月蓹C(jī)制改變:②后除極:某些情況下,心肌細(xì)胞在一個動作電位后繼0相除極后發(fā)生的除極。分為:
早后除極遲后除極發(fā)生在2相或3相中,由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期,由于Na+內(nèi)流所致②后除極:發(fā)生在2相或3相中,由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流,使4相除極減慢而降低自律性。促進(jìn)K+外流,增大最大復(fù)極電位,使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流,使4相(二)沖動傳導(dǎo)異?!鄯敌纬?/p>
折返激動:指一個沖動沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位,并可再次激動原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。
病理條件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致,均易形成折返激動。單個折返—早搏;連續(xù)折返—心動過速、撲動;多個微型折返—顫動。(二)沖動傳導(dǎo)異常——折返形成折返激動:指一個沖動沿著環(huán)16折返激動(reentry)發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成16折返激動(reentry)發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折藥物消除折返
加快傳導(dǎo):消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進(jìn)K+外流,增加靜息電位,使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。
減慢傳導(dǎo):變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流,使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。
延長或相對延長有效不應(yīng)期:使沖動落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一。藥物消除折返加快傳導(dǎo):消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多Ⅰ類 鈉通道阻滯藥
ⅠA類適度阻鈉,且抑制K+外流
ⅠB類輕度阻鈉,促進(jìn)K+外流
ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β-受體阻斷藥Ⅲ類延長動作電位時程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類 鈉通道阻滯藥抗心律失常藥分類常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類鈉通道阻滯藥(1)適度阻滯鈉通道,抑制4相Na+內(nèi)流,降低自律性;降低0相上升速率,減慢傳導(dǎo);不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性,延長復(fù)極過程(APD、ERP),有膜穩(wěn)定作用。(2)多屬廣譜抗心律失常藥,對室上性心律失常的療效較好。(3)藥物:奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠA類鈉通道阻滯藥(1)適度阻滯鈉通道,抑制4相Na+內(nèi)流,[體內(nèi)過程]1.起效迅速,作用持續(xù)6h。
2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。
3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性,主要經(jīng)腎排泄,酸化尿液可使藥物排泄增多??岫。╭uinidine)[體內(nèi)過程]奎尼?。╭uinidine)[藥理作用]l、降低自律性:減慢Na+內(nèi)流,使自律性降低。對心房肌和浦肯野纖維的作用較強(qiáng),從而抑制心房異位起搏點,對竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度:可抑制0相Na+內(nèi)流,降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度,減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯,消除折返。[藥理作用]3、延長APD和ERP:對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用,抑制3期K+外流和2相Ca2+內(nèi)流,延長復(fù)極化過程,延長APD和ERP,尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時ERP縮短,造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返??岫】裳娱LERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。3、延長APD和ERP:對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用,4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]
廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動過速。不良反應(yīng)大,不作為首選藥物。4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng):腹瀉最常見。2、心血管反應(yīng)①低血壓:Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱,阻斷α受體,擴(kuò)張血管,血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常:有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo),引起心動過緩。中毒濃度可引起嚴(yán)重心動過緩或停搏,也可引起室性心動過速或室顫。[不良反應(yīng)]3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng):久用可引起耳鳴,聽力障礙,視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)。可通過降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測,心電圖監(jiān)測。3、栓塞[體內(nèi)過程]
口服吸收快而完全,靜注后即刻起效。[藥理作用]對心肌收縮力的抑制作用較奎尼丁弱,無明顯的阻斷抗膽堿能和阻斷受體作用,兼具有局麻作用。[臨床應(yīng)用]
對室性、室上性心律失常均有效,注射適用于利多卡因治療無效的室性心動過速。普魯卡因胺(procainamide)[體內(nèi)過程]普魯卡因胺(procainamide)[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。1、過敏反應(yīng):較常見,皮疹、藥熱,粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可見“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征”。2、中毒劑量時,可致各種心律失常。3、靜注給藥,可致低血壓。[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。⑴輕度阻滯鈉通道,輕度抑制4相Na+內(nèi)流及促進(jìn)K+外流,降低自律性,對傳導(dǎo)的影響較輕;促進(jìn)K+外流,縮短APD,相對延長ERP,有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵多屬窄譜抗心律失常藥⑶主治室性心律失常⑷藥物:利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥⑴輕度阻滯鈉通道,輕度抑制4相Na+內(nèi)流及促進(jìn)K+外流,降低利多卡因(lidocaine)[體內(nèi)過程]1.首關(guān)效應(yīng)大,故不宜口服給藥,需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān),與β受體阻斷藥合用,對心衰或肝功不全者,應(yīng)注意劑量及靜滴速度。利多卡因(lidocaine)[體內(nèi)過程]
具有對心室肌高選擇性,對心房幾乎無作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維,減少4相Na+內(nèi)流,促進(jìn)K+外流,降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對正常竇房結(jié)無明顯影響。2、縮短APD和相對延長ERP:促進(jìn)K+外流,使ERP/APD比值增加。[藥理作用]3、改變病變區(qū)傳導(dǎo):治療量對正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑制0相Na+內(nèi)流,減慢傳導(dǎo),使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯,消除折返;對低血鉀或心肌細(xì)胞損傷時則促進(jìn)K+外流,加快傳導(dǎo),消除折返。具有對心室肌高選擇性,對心房幾乎無作用。[藥理作用]3對心房作用弱,主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動過速及室性纖顫的首選藥物,對強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定,對室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]對心房作用弱,主治室性快速型心律失常。[臨床應(yīng)用][不良反應(yīng)]
安全范圍廣,抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神失常等。2.對原有傳導(dǎo)阻礙或心動過緩者,偶見傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有:美西律、妥卡尼美西律:對利多卡因治療無效的患者,仍有效。妥卡尼:口服吸收完全。[不良反應(yīng)]苯妥英鈉(phenytoinsodium)[藥理作用]促進(jìn)K+外流,增加最大舒張電位,降低浦肯耶纖維自律性縮短房室結(jié)、浦肯耶纖維的APD,相對延長ERP加快低鉀狀態(tài)時的0相上升速率,加速傳導(dǎo),改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。苯妥英鈉(phenytoinsodium)[藥理作用][臨床應(yīng)用]
治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常,洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選,能改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。[臨床應(yīng)用](1)明顯阻滯鈉通道,顯著降低0相上升速率和幅度,減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。(2)對室性心律失常作用較強(qiáng)。(3)藥物:普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥(1)明顯阻滯鈉通道,顯著降低0相上升速率ⅠC類鈉通道阻滯藥普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流,減慢浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細(xì)胞閾電位、降低自律性。3、適度延長ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。普羅帕酮(propafenone)[藥理作用][臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]
適用于防止室性、室上性早搏和心動過速。不良反應(yīng)主要有口干、頭暈、胃腸功能紊亂等,低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全。同類藥物還有:恩卡尼[臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制:阻斷心臟β受體,對抗兒茶酚胺對心臟的作用,降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性,減慢傳導(dǎo),延長ERP、APD。(2)主治:房室結(jié)折返形成的心律失常或交感神經(jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常(3)藥物:普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制:阻斷心臟β受體,對抗兒茶酚胺[藥理作用]1.降低自律性:阻斷竇房結(jié)β受體,防止交感活動對竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響,降低自律性。對正常心率影響小,對運動、情緒激動或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速度:大劑量降低0相Na+內(nèi)流,減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。3.明顯延長房室結(jié)ERP。普萘洛爾(心得安propranolol)[藥理作用]普萘洛爾(心得安propranolol)治療室上性心律失常,對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效,尤其對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致心動過速療效更好。對室性心律失常也有效,竇性心動過速的首選藥。[不良反應(yīng)]
可致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓、精神壓抑、記憶力減退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。[臨床應(yīng)用]治療室上性心律失常,對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有常用抗心律失常藥Ⅲ類延長動作電位時程藥常用抗心律失常藥Ⅲ類延長動作電位時程藥Ⅲ類延長動作電位時程藥物⑴機(jī)制:鉀通道阻滯藥,減少K+外流,從而延長心房肌和心室肌及傳導(dǎo)組織的APD和ERP。對自律性無明顯影響。⑵屬廣譜抗心律失常藥。⑶主治:房性和室性心律失常均有效。⑷藥物:胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。Ⅲ類延長動作電位時程藥物⑴機(jī)制:鉀通道阻滯藥,減少K+外流,胺碘酮(amiodarone)[體內(nèi)過程]
口服吸收規(guī)則,起效慢,停藥后能維持相當(dāng)長時間。[藥理作用]對心臟多種離子通道均有抑制作用,降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性,顯著延長房室結(jié)、心房肌、心室肌的ERP和APD,有利于消除折返。非競爭性拮抗腎上腺素受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用,可擴(kuò)張冠脈血管,增加冠脈流量,減少心肌耗氧量。胺碘酮(amiodarone)[體內(nèi)過程][臨床應(yīng)用]
廣譜抗心律失常藥,對心房撲動、心房顫動、室上性心動過速和室性心動過速有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。[不良反應(yīng)]1、角膜棕黃色藥物顆粒沉著,停藥消失。2、甲亢或甲狀腺功能低下。3、偶爾出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4、引起竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長。[臨床應(yīng)用]常用抗心律失常藥Ⅳ類鈣通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅳ類鈣通道阻滯藥心肌活動平滑肌張力神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌電壓依賴性受體控制性Ca2+通道類型Ca2+參與慢反應(yīng)細(xì)胞動作電位形成快反應(yīng)細(xì)胞2相緩慢復(fù)級心肌活動平滑肌張力神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌電壓依賴性受體控制性CIV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道,抑制胞外Ca2+內(nèi)流,減慢房室結(jié)的傳導(dǎo),消除房室結(jié)區(qū)的折返激動。代表藥物:維拉帕米、地爾硫卓IV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道,抑制胞外Ca2+內(nèi)流,維拉帕米(verapamil)[藥理作用]
抑制Ca2+內(nèi)流,降低竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性,減慢心率,減慢房室傳導(dǎo)速度,有利于消除折返,又能延長APD和ERP??蓽p少心房顫動和撲動的心室率,并可使部分患者轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。還能減弱心肌收縮力,擴(kuò)張血管,有緩和的降壓作用。維拉帕米(verapamil)[藥理作用][臨床應(yīng)用]
適用于陣發(fā)性室上性心動過速,特別對房室交界折返所致的心動過速療效好。對伴有冠心病、高血壓的心律失?;颊哂冗m用。[不良反應(yīng)]
一般常見胃腸道癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓禁用。[臨床應(yīng)用]奎尼丁、普萘洛爾,維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對室上性和室性均有效。普萘洛爾,維拉帕米主要對室上性心律失常效果較好。普萘洛爾對控制竇性心動過速最有效。維拉帕米對室上性心動過速效果更佳。普萘洛爾、維拉帕米兼有降壓和抗心絞痛作用,對合并這些疾病的患者更適用。快速型心律失常的藥物選用奎尼丁、普萘洛爾,維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對室上性和室性均利多卡因、苯妥英鈉對室性心律失常有效,對洋地黃所致心律失常最有效。利多卡因?qū)κ倚孕穆墒СJ走x。苯妥英鈉對洋地黃所致心律失常首選??焖傩托穆墒С5乃幬镞x用利多卡因、苯妥英鈉對室性心律失常有效,對洋地黃所致心律失常最把知識裝進(jìn)大腦把垃圾打包帶走把知識裝進(jìn)大腦把知識裝進(jìn)大腦把垃圾打包帶走把知識裝進(jìn)大腦教師:閻雪yanxue4020@163.com綠谷201第二十二章
抗心律失常藥教師:閻雪第二十二章
抗心律失常藥心律失常(arrhythmia)
心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動節(jié)律或頻率改變,發(fā)生心動過速、過緩或心律不齊,統(tǒng)稱為心律失常。心律失常(arrhythmia)心律失常分類
緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物
阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分)房性早搏陣發(fā)性室上性心動過速心房纖顫、心房撲動室性早搏、室性心動過速心室纖顫心律失常分類緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分)第一節(jié)
正常心肌電生理第一節(jié)
正常心肌電生理一、動作電位5個時相MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細(xì)胞動作電位(快反應(yīng)非自律細(xì)胞)一、動作電位5個時相MembranceK+PumpExcha非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌細(xì)胞的分類無自律性有興奮性有傳導(dǎo)性無收縮性有興奮性有傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞心房肌心室肌快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌快反應(yīng)自律細(xì)胞(浦肯野纖維)動作電位MembranceK+ChannelcurrentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動作電位慢反應(yīng)細(xì)胞動作電位快反應(yīng)自律細(xì)胞MembranceK+Na+Ca2+Outsi三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素
靜息電位水平0相上升速度-100mv-75mv-50mv300600V/s0相上升速率傳導(dǎo)速度靜息電位水平負(fù)值膜反應(yīng)曲線三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素靜息電位水平0相上升速度-100四、有效不應(yīng)期ERP:在動作電位時程中,從0相到3相有一段時期,心肌細(xì)胞對外界任何刺激全無反應(yīng),或只有局部反應(yīng),不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮,引起動作電位,這段時間為有效不應(yīng)期。
ERP/APD越大,較多沖動落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動作電位時程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對不應(yīng)期APD:
動作電位0相至3相的時程。四、有效不應(yīng)期ERP:在動作電位時程中,從0相到3相有一段時心律失常的發(fā)生機(jī)制
及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動形成異常-自律性增高(二)沖動傳導(dǎo)異常-折返形成降低心肌自律性消除折返
心律失常的發(fā)生機(jī)制
及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動形成異(一)沖動形成異?!月尚栽龈撷僮月蓹C(jī)制改變:
4相自動去極化速率↑閾電位水平下移或最大復(fù)極電位上移原因:電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等;(一)沖動形成異?!月尚栽龈撷僮月蓹C(jī)制改變:②后除極:某些情況下,心肌細(xì)胞在一個動作電位后繼0相除極后發(fā)生的除極。分為:
早后除極遲后除極發(fā)生在2相或3相中,由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期,由于Na+內(nèi)流所致②后除極:發(fā)生在2相或3相中,由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流,使4相除極減慢而降低自律性。促進(jìn)K+外流,增大最大復(fù)極電位,使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流,使4相(二)沖動傳導(dǎo)異常——折返形成
折返激動:指一個沖動沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位,并可再次激動原已興奮過的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。
病理條件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致,均易形成折返激動。單個折返—早搏;連續(xù)折返—心動過速、撲動;多個微型折返—顫動。(二)沖動傳導(dǎo)異?!鄯敌纬烧鄯导樱褐敢粋€沖動沿著環(huán)70折返激動(reentry)發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成16折返激動(reentry)發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折藥物消除折返
加快傳導(dǎo):消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進(jìn)K+外流,增加靜息電位,使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。
減慢傳導(dǎo):變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流,使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。
延長或相對延長有效不應(yīng)期:使沖動落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一。藥物消除折返加快傳導(dǎo):消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多Ⅰ類 鈉通道阻滯藥
ⅠA類適度阻鈉,且抑制K+外流
ⅠB類輕度阻鈉,促進(jìn)K+外流
ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β-受體阻斷藥Ⅲ類延長動作電位時程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類 鈉通道阻滯藥抗心律失常藥分類常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類鈉通道阻滯藥(1)適度阻滯鈉通道,抑制4相Na+內(nèi)流,降低自律性;降低0相上升速率,減慢傳導(dǎo);不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性,延長復(fù)極過程(APD、ERP),有膜穩(wěn)定作用。(2)多屬廣譜抗心律失常藥,對室上性心律失常的療效較好。(3)藥物:奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠA類鈉通道阻滯藥(1)適度阻滯鈉通道,抑制4相Na+內(nèi)流,[體內(nèi)過程]1.起效迅速,作用持續(xù)6h。
2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。
3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性,主要經(jīng)腎排泄,酸化尿液可使藥物排泄增多。奎尼?。╭uinidine)[體內(nèi)過程]奎尼?。╭uinidine)[藥理作用]l、降低自律性:減慢Na+內(nèi)流,使自律性降低。對心房肌和浦肯野纖維的作用較強(qiáng),從而抑制心房異位起搏點,對竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度:可抑制0相Na+內(nèi)流,降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度,減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯,消除折返。[藥理作用]3、延長APD和ERP:對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用,抑制3期K+外流和2相Ca2+內(nèi)流,延長復(fù)極化過程,延長APD和ERP,尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時ERP縮短,造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返。奎尼丁可延長ERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。3、延長APD和ERP:對鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用,4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]
廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動過速。不良反應(yīng)大,不作為首選藥物。4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng):腹瀉最常見。2、心血管反應(yīng)①低血壓:Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱,阻斷α受體,擴(kuò)張血管,血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常:有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo),引起心動過緩。中毒濃度可引起嚴(yán)重心動過緩或停搏,也可引起室性心動過速或室顫。[不良反應(yīng)]3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng):久用可引起耳鳴,聽力障礙,視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)??赏ㄟ^降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測,心電圖監(jiān)測。3、栓塞[體內(nèi)過程]
口服吸收快而完全,靜注后即刻起效。[藥理作用]對心肌收縮力的抑制作用較奎尼丁弱,無明顯的阻斷抗膽堿能和阻斷受體作用,兼具有局麻作用。[臨床應(yīng)用]
對室性、室上性心律失常均有效,注射適用于利多卡因治療無效的室性心動過速。普魯卡因胺(procainamide)[體內(nèi)過程]普魯卡因胺(procainamide)[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。1、過敏反應(yīng):較常見,皮疹、藥熱,粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可見“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征”。2、中毒劑量時,可致各種心律失常。3、靜注給藥,可致低血壓。[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。⑴輕度阻滯鈉通道,輕度抑制4相Na+內(nèi)流及促進(jìn)K+外流,降低自律性,對傳導(dǎo)的影響較輕;促進(jìn)K+外流,縮短APD,相對延長ERP,有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵多屬窄譜抗心律失常藥⑶主治室性心律失常⑷藥物:利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥⑴輕度阻滯鈉通道,輕度抑制4相Na+內(nèi)流及促進(jìn)K+外流,降低利多卡因(lidocaine)[體內(nèi)過程]1.首關(guān)效應(yīng)大,故不宜口服給藥,需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān),與β受體阻斷藥合用,對心衰或肝功不全者,應(yīng)注意劑量及靜滴速度。利多卡因(lidocaine)[體內(nèi)過程]
具有對心室肌高選擇性,對心房幾乎無作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維,減少4相Na+內(nèi)流,促進(jìn)K+外流,降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對正常竇房結(jié)無明顯影響。2、縮短APD和相對延長ERP:促進(jìn)K+外流,使ERP/APD比值增加。[藥理作用]3、改變病變區(qū)傳導(dǎo):治療量對正常心肌傳導(dǎo)無影響。在缺血區(qū)抑制0相Na+內(nèi)流,減慢傳導(dǎo),使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯,消除折返;對低血鉀或心肌細(xì)胞損傷時則促進(jìn)K+外流,加快傳導(dǎo),消除折返。具有對心室肌高選擇性,對心房幾乎無作用。[藥理作用]3對心房作用弱,主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動過速及室性纖顫的首選藥物,對強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定,對室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]對心房作用弱,主治室性快速型心律失常。[臨床應(yīng)用][不良反應(yīng)]
安全范圍廣,抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神失常等。2.對原有傳導(dǎo)阻礙或心動過緩者,偶見傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有:美西律、妥卡尼美西律:對利多卡因治療無效的患者,仍有效。妥卡尼:口服吸收完全。[不良反應(yīng)]苯妥英鈉(phenytoinsodium)[藥理作用]促進(jìn)K+外流,增加最大舒張電位,降低浦肯耶纖維自律性縮短房室結(jié)、浦肯耶纖維的APD,相對延長ERP加快低鉀狀態(tài)時的0相上升速率,加速傳導(dǎo),改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。苯妥英鈉(phenytoinsodium)[藥理作用][臨床應(yīng)用]
治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常,洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選,能改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。[臨床應(yīng)用](1)明顯阻滯鈉通道,顯著降低0相上升速率和幅度,減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。(2)對室性心律失常作用較強(qiáng)。(3)藥物:普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥(1)明顯阻滯鈉通道,顯著降低0相上升速率ⅠC類鈉通道阻滯藥普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流,減慢浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細(xì)胞閾電位、降低自律性。3、適度延長ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。普羅帕酮(propafenone)[藥理作用][臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]
適用于防止室性、室上性早搏和心動過速。不良反應(yīng)主要有口干、頭暈、胃腸功能紊亂等,低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全。同類藥物還有:恩卡尼[臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制:阻斷心臟β受體,對抗兒茶酚胺對心臟的作用,降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性,減慢傳導(dǎo),延長ERP、APD。(2)主治:房室結(jié)折返形成的心律失?;蚪桓猩窠?jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常(3)藥物:普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制:阻斷心臟β受體,對抗兒茶酚胺[藥理作用]1.降低自律性:阻斷竇房結(jié)β受體,防止交感活動對竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響,降低自律性。對正常心率影響小,對運動、情緒激動或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速度:大劑量降低0相Na+內(nèi)流,減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。3.明顯延長房室結(jié)ERP。普萘洛爾(心得安propranolol)[藥理作用]普萘洛爾(心得安propranolol)治療室上性心律失常,對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效,尤其對交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多所致心動過速療效更好。對室性心律失常也有效,竇性心動過速的首選藥。[不良反應(yīng)]
可致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓、精神壓抑、記憶力減退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。[臨床應(yīng)用
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