產(chǎn)科休克的診斷與搶救課件

產(chǎn)科休克的診斷與搶救1h產(chǎn)科休克的診斷與搶救1h

自從1743年出現(xiàn)了休克（shock）一詞后，人們經(jīng)過長期研究認識到休克不是一種疾病，而是多種疾病以及危及生命的損傷和過敏等反應(yīng)的病理過程。休克是由于急性循環(huán)功能障礙，全身組織和臟器的血流灌注不足引起組織缺血、缺氧、代謝紊亂及各種重要臟器功能發(fā)生嚴重障礙的綜合征。休克可出現(xiàn)在各種疾病過程中，如不及時予以適當處理，全身組織器官會發(fā)生不可逆損害而引起死亡。產(chǎn)科休克是指發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，與妊娠、分娩有直接關(guān)系。產(chǎn)科休克是產(chǎn)科臨床中一項最突出的緊急情況，是威協(xié)孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的重要原因之一。2h自從1743年出現(xiàn)了休克（shock）一詞后，人一、產(chǎn)科休克的分類

休克一般分為五類：低血容量休克（包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、神經(jīng)源性休克、感染性休克和過敏性休克。產(chǎn)科休克以失血性休克為主，其次為感染性休克或其他特殊原因?qū)е碌男菘耍虼巳藗兺ǔ０旬a(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克。3h一、產(chǎn)科休克的分類休克一般分為五類：低血容量休1、產(chǎn)科失血性休克

1.1

妊娠期失血性休克異位妊娠流產(chǎn)或破裂，宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、宮頸妊娠、凝血機制障礙等均可導(dǎo)致大出血而發(fā)生休克。

1.2

分娩期失血性休克陰道、宮頸、子宮損傷或破裂，宮頸旁靜脈叢破裂、闊韌帶血腫、帆狀胎盤等造成出血導(dǎo)致休克。

1.3

產(chǎn)后失血性休克胎兒娩出后由于子宮收縮不良或胎盤滯留、殘留、植入等造成的產(chǎn)后出血、凝血功能異常，剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開等也可造成出血從而導(dǎo)致休克。4h1、產(chǎn)科失血性休克1.1妊娠期失血性休克異2.產(chǎn)科非失血性休克

2.1感染性休克感染性休克是產(chǎn)科感染嚴重的并發(fā)癥，流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染易發(fā)生細菌感染。常見的病原菌有厭氧菌，如厭氧乳酸桿菌、類桿菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等；鏈球茵，分為甲、乙、丙三類，以乙類溶血性鏈球菌致病力最強，易引起感染擴散和敗血癥；葡萄球菌，分為黃色、白色、檸檬色三類，以金黃色葡萄菌致病力最強，易引起多發(fā)性轉(zhuǎn)彩膿腫，易產(chǎn)生抗藥性。

2.2創(chuàng)傷性休克在胎盤滯留時反復(fù)擠壓子宮致子宮內(nèi)翻，徒手取胎盤，刮宮，中期引產(chǎn)腔內(nèi)注藥等，手術(shù)操作過程中，操作不慎可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。

5h2.產(chǎn)科非失血性休克2.1感染性休克感染2.3阻塞性休克羊水栓塞、血栓栓塞、空氣栓塞多經(jīng)子宮血竇至靜脈栓塞、肺動脈高壓，若栓子小也可通過肺毛細血管至肺靜脈發(fā)生腦栓塞，甚至發(fā)生DIC發(fā)生休克。

2.4仰臥位低血壓綜合征回心血量減少，造成組織、器官灌注不足，引起組織缺血、缺氧，可發(fā)生休克。6h2.3阻塞性休克羊水栓塞、血栓栓塞、空氣栓塞多

2.5過敏性休克手術(shù)中麻醉藥品過敏可造成過敏性休克。

2.6腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔造成的神經(jīng)性休克。

2.7妊娠合并心功能不全造成的心源性休克。7h2.5過敏性休克手術(shù)中麻醉藥品過敏可造成過敏性二、產(chǎn)科休克的診斷

休克的本質(zhì)在于循環(huán)血液灌注的急劇減少，在休克發(fā)生時，血流動力學的變化，各種體液因子的釋放對微循環(huán)的改變起著調(diào)節(jié)作用，根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克的進展分為三期，即休克早期、休克期和休克晚期。過去對休克的診斷主要根據(jù)血壓降低的程度，其實血壓降低才診斷休克已經(jīng)失去了良好的診療機會，往往此時已是休克期甚至休克晚期，因此產(chǎn)科休克的診斷貴在早期診斷。休克的早期診斷有賴于臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，對于疑為休克的患者，首要任務(wù)是判斷患者是否處于休克狀態(tài)，進而判斷目前休克的程度，在積極搶救的同時查找引起休克的病因，一般來說判斷休克并不困難，根據(jù)臨床癥狀即可得出初步結(jié)論。8h二、產(chǎn)科休克的診斷休克的本質(zhì)在于循環(huán)血液灌注1.休克早期

神志清楚，自覺口渴，皮膚粘膜開始蒼白，皮膚溫度正常、發(fā)涼，脈搏<100/min，收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓差縮小，周圍循環(huán)基本正常，尿量無明顯異常，此期循環(huán)血量減少<20%。9h1.休克早期神志清楚，自覺口渴，皮膚粘膜開始蒼白，2.休克期

神志尚清楚，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，感到口渴，皮膚粘膜蒼白，皮膚發(fā)冷，脈搏100-120/min，脈搏細弱，收縮壓下降至70-90mmHg，脈壓差小，淺表靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩，尿少（<30ml/h），此時休克已進入失代償期。此期循環(huán)血量減少在20%-40%之間。10h2.休克期神志尚清楚，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，感到口3.休克晚期

神志模糊甚至昏迷，非?？诳剩赡軣o主訴，皮膚粘膜顯著蒼白，肢端青紫，皮膚冰冷，肢端為青，收縮壓<70mmHg或測不到，表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩，少尿甚至無尿。而且休克晚期可能發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能障礙，誘發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭，甚至出現(xiàn)心臟停搏。此期循環(huán)血量減少>40%。

11h3.休克晚期神志模糊甚至昏迷，非?？诳?，但可能無三、產(chǎn)科休克的監(jiān)測

大多數(shù)產(chǎn)科休克來勢兇猛，短時間內(nèi)可能危及生命。因此，熟悉休克的監(jiān)測方法，對早期發(fā)現(xiàn)休克，積極處理具有重要的臨床意義。12h三、產(chǎn)科休克的監(jiān)測大多數(shù)產(chǎn)科休克來勢兇猛，短時間內(nèi)可1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測

休克早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動，不與醫(yī)生合作，口渴，血壓下降，脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；休克晚期轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠或意識模糊，甚至昏迷，皮膚顏色發(fā)紺，四肢濕冷，外周靜脈和頸靜脈萎陷、指甲皺毛細血管充盈速度減慢，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部血腫，尿少或無尿等均可能提示休克的程度嚴重。13h1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測休克早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動，2、生命體征監(jiān)測

脈搏或心率是監(jiān)測休克最簡單易行的方法。休克早期血壓尚未變化時，脈搏及心率已明顯加快，如脈搏及心率>100/min，應(yīng)考慮有早期休克的可能，脈搏在休克早期，血壓下降前，往往細數(shù)，隨血壓下降，更為細數(shù)；休克晚期，則細而緩，提示病情危重。血壓是監(jiān)測休克的重要指標，但應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及脈搏等綜合判斷。以下情況時應(yīng)考慮有休克發(fā)生：收縮壓<90mmHg或在原基礎(chǔ)上降低20-30mmHg，舒張壓<40mmHg，脈壓差<20mmHg。14h2、生命體征監(jiān)測脈搏或心率是監(jiān)測休克最簡單易行

平均動脈壓（MAP）：對于休克更有臨床診斷價值，MAP=舒張壓+1/3脈壓差，如<65mmHg時應(yīng)診斷休克。監(jiān)測呼吸、休克早期呼吸加快，開始出現(xiàn)呼吸性酸中毒時呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸轉(zhuǎn)為深而慢，出現(xiàn)呼吸困難，淺快呼吸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進入危重階段。尿量可反映休克時腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟器血流灌注，若尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，表明休克已進入晚期。15h平均動脈壓（MAP）：對于休克更有臨床診斷價值，MA3.出血量監(jiān)測

目測法：估計量加倍。稱量法：血液比重為1.05g=1ml。容積法：利用休克指數(shù)估計出血量簡易易行，可以常規(guī)使用。指數(shù)=脈率÷收縮壓指數(shù)=0.5為血容量正常指數(shù)=1丟失血量10-30%（500-1500ml）指數(shù)=1.5丟失血量30-50%（1500-2500ml）指數(shù)=2.0丟失血量50%-70%（2500-3500ml）16h3.出血量監(jiān)測

目測法：估計量加倍。16h

更簡單的判斷：對于體重為60Kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000ml，出血20%（1000ml），Bp不降，心跳加快；出血30%（1500ml），Bp開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀，出血40%（2000ml），Bp下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。17h更簡單的判斷：對于體重為60Kg的孕婦來講，全身的血4.中心靜脈壓監(jiān)測18h4.中心靜脈壓監(jiān)測18h5.實驗室監(jiān)測

復(fù)雜、麻煩?；鶎俞t(yī)院難以做到。血常規(guī)、凝血功能、血細胞比容、電解質(zhì)是一定要查的，動態(tài)監(jiān)測血小板變化對早期診斷DIC很有幫助。用簡單的方法判斷血液中約維蛋白原含量：將靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5-6min內(nèi)凝集，提示血液中含量>1.5g/L，如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，采取相應(yīng)處理措施了。19h5.實驗室監(jiān)測復(fù)雜、麻煩。基層醫(yī)院難以做到。血常規(guī)、四、產(chǎn)后出血性休克的搶救20h四、產(chǎn)后出血性休克的搶救20h1.綜合措施

1.1建立靜脈通道強調(diào)早。頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，常用頸外靜脈。

1.2保持自體輸血位（平臥位，下肢抬高20度）。

1.3給氧。

1.4保暖。

1.5置尿管。

21h1.綜合措施

1.1建立靜脈通道強調(diào)早。頸外1.6針對病因進行止血治療：帶口是多因素。

1.6.1針對宮縮乏力

1.6.1.1按摩子宮：單手法、雙手法

1.6.1.2宮縮劑：催產(chǎn)素，總量不大于60u，PGF雙500-1000ug。宮體注射可反復(fù)，米索前列醇200ug含化或置入直腸。

1.6.1.3宮腔填塞紗條：6米長，8米寬，4層厚，0.1%磺復(fù)液浸濕。

1.6.1.4宮腔內(nèi)水囊紗布墊壓迫止血法。22h1.6針對病因進行止血治療：帶口是多因素。22h

1.6.1.5B-Lynch子宮外科縫扎術(shù)，由美國MiltonKeynes醫(yī)院報道。

1.6.1.6結(jié)扎子宮動脈上行支，子宮動脈，髂內(nèi)功脈（雙）。

1.6.1.7選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。

1.6.1.8子宮切除：次全切除，全切術(shù)用于羊水栓塞，前置胎盤附著于宮頸出血不止者，把握切除時機，不要晚，切除了子宮生命仍然丟失不劃算，難把握。

23h1.6.1.5B-Lynch子宮外科縫扎術(shù)，由美國1.6.2針對胎盤因素：預(yù)判斷，早溝通。胎盤植入：切除部分子宮肌層，切除子宮，保留胎盤MTX肌肉注射50mg/次，5日1次。

1.6.3針對軟產(chǎn)道損傷，強調(diào)三良好：照明、麻醉，術(shù)者與助手的配合，由有經(jīng)驗的醫(yī)師一次可靠縫合到位，尤其是陰道血腫，希望一次成功。

1.6.4針對凝血功能障礙：適時補充血小板，纖維蛋白質(zhì)，冷沉淀。24h1.6.2針對胎盤因素：預(yù)判斷，早溝通。24h2.補充血容量快速補充血容量原則：先多后少，先快后慢，先鹽后糖，首選平衡液，輸入量一般為失血量的2倍，成分輸血，注意補充血漿、白蛋白，最好能在出血后1-2h內(nèi)補足血容量的1/3-1/2，按全血量：晶體量=1：3的比例輸入，每輸全血3000ml補充1g鈣，充分了解患者的心肺功能，避免輸液過多、過快而致急性左心衰及肺水腫。25h2.補充血容量快速補充血容量原則：25h3.血管活性藥物的應(yīng)用

血不能及時到位或經(jīng)補充血容量后血壓仍不能維持正常：多巴胺20mg加入5%葡萄糖液中20g/分。26h3.血管活性藥物的應(yīng)用血不能及時到位或經(jīng)補充血容量后4.預(yù)防心功能不全。5.預(yù)防腎功能不全。6.抗感染。27h4.預(yù)防心功能不全。27h7.過治療搶救邊評價

2個100，3個30。

BP>100mmHg，P<100次/分，脈壓差>30mmHg。尿量>30ml/h紅血球壓積>0.3，患者一般情況改善，意識清楚，反應(yīng)良好，皮膚溫暖紅潤，靜脈充盈，脈搏有力，尿量正常而顏色清亮。28h7.過治療搶救邊評價2個100，3個30。28h五、產(chǎn)科感染性休克的病因、

診斷與防治

感染性休克是姓在嚴重感染基礎(chǔ)上，由病原微生物及其毒素或抗原抗體復(fù)合物在人體引起的以急性循環(huán)的障礙為主要臨床表現(xiàn)的危重綜合癥。病死率超過50%。感染性休克屬于分布性休克，以血流分布異常為主要發(fā)生機制。常伴有頑固性的低血壓，即使是補液充足后血壓仍很低。血容量不足是感染性休克的突出問題。29h五、產(chǎn)科感染性休克的病因、

診斷與防治感染性休克是姓主要臨床癥狀：（1）體溫>38℃或<36℃，心率>90/min，呼吸>20min，白細胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚白細胞>0.10，稱全身炎性反應(yīng)綜合征；（2）膿毒癥；（3）感染性休克。30h主要臨床癥狀：30h1.產(chǎn)科感染性休克的病因

1.1產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染1.2絨毛膜羊膜炎1.3妊娠合并急性闌尾炎1.4妊娠合并急性腎盂腎炎1.5性傳播疾病患者易伴發(fā)需氧菌和（或）厭氧菌感染，特別是淋病奈瑟菌、衣原體感染者，易發(fā)生盆腔感染，而且感染不易控制，以致發(fā)生感染性休克。1.6血栓性靜脈炎31h1.產(chǎn)科感染性休克的病因

1.1產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染31h2.產(chǎn)科感染性休克的早期診斷

2.1病史：產(chǎn)前出血、宮腔操作史、產(chǎn)前性交等。2.2局部癥狀和體征：陰道分泌物增多，呈膿性有臭味，下腹墜痛，腹部壓痛反跳痛，肌緊張。2.3早期全身癥狀：患者體溫聚然上升至39-40℃以上或驟然下降至36℃以下，或出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安，皮膚呈花斑狀。2.4早期診斷指標：（1）白細胞大多升高，中性粒細胞增多，有中毒顆粒及粒左移；（2）C反應(yīng)蛋白升高；（3）尿量<30ml/h；（4）收縮質(zhì)<90mmHg，平均動脈壓<70mmHg。32h2.產(chǎn)科感染性休克的早期診斷

2.1病史：產(chǎn)前出血、宮腔操3.治療

3.1應(yīng)用抗生素留取血或分泌物送培養(yǎng)后立即應(yīng)用廣譜高效、足量及靜脈途徑給藥的抗生素。碳青烯類抗生素：泰能0.5加5%葡萄糖液100ml，中靜滴30-60min，每6h一次，時間7-10天。3.2補液治療：全日總液量約3000ml。3.3去除病灶：在充分補液后盡快去除感染的組織，如：清除宮腔殘留物，膿腫切開引流，必要時切除感染的子宮。3.4及時補酸：5%碳酸氫鈉每日200-400ml。33h3.治療

3.1應(yīng)用抗生素留取血或分泌物送培養(yǎng)后立即應(yīng)3.5應(yīng)用血管活性藥

3.5.1去甲腎上腺素成人一般用1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，開始滴速為30gtt/分-60gtt/分，達到理想水平后維持15gtt/分-30gtt/分，切忌大量長期使用。多巴胺20mg加入5%葡萄糖250ml，20gtt/min。

3.5.2阿托留每次給0.5-1mg，依病情15-20min重復(fù)1次，654-2每2小時10-20mg

靜脈注射，連續(xù)2天，青光眼患者禁用。

3.5.3多巴胺丁胺充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量時用。34h3.5應(yīng)用血管活性藥34h3.5.4紅細胞懸液血小板懸液，當血小板計數(shù)為5-30×109/L，并有出血傾向時用。

3.5.5皮質(zhì)激素可能降低病死率，大量用5-7天，不要突然停藥。

3.5.6免疫球蛋白。

3.5.7納絡(luò)酮納絡(luò)酮0.4-0.8mg靜注或靜滴，重癥者約用0.8-1.2mg依據(jù)病情間隔1-2小時。

3.5.8預(yù)防DIC低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次。

3.5.9維護重要臟器功能。35h3.5.4紅細胞懸液血小板懸液，當血小板計數(shù)為六、羊水栓塞所致休克的治療羊水栓塞早期休克治療：

1.1有效氧輸送在無氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6min，小腦為1-15min，延髓20-25min，心肌、腎小管為30min，肝細胞為1-2h，因此，需有效供氧。

1.2解除肺血管痙攣改善肺通氣氨茶堿250mg，溶于100ml液體中靜滴。

36h六、羊水栓塞所致休克的治療羊水栓塞早期休克治療：36h1.3羊水栓塞早期分布性休克的治療

1.3.1抗過敏的處理：地塞米松20mg或氫化考地松200mg靜脈滴注。

1.3.2阻斷DIC高凝狀態(tài)：低分子肝素鈉。

1.3.3容量補充：以晶體液及膠體液為主，可以3：1。

1.3.4血管活性藥物使用：去甲腎上腺素或多巴胺。

1.3.5防止走神經(jīng)反射致心跳聚停：早期阿托品0.5-1mg靜注。37h1.3羊水栓塞早期分布性休克的治療37h七、仰臥位低血壓綜合征預(yù)防

硬膜外阻滯麻醉可取左側(cè)臥位穿刺，腰椎2、3間隙進針，防止平面（麻醉）過高，直椎管內(nèi)麻醉給藥前，最好通過開放靜脈輸入500ml以上液體，有效增加血容量可以預(yù)防或減輕麻醉原因造成低血壓的發(fā)生。38h七、仰臥位低血壓綜合征預(yù)防硬膜外阻滯麻醉可取左側(cè)臥謝謝大家！39h謝謝大家！39h產(chǎn)科休克的診斷與搶救40h產(chǎn)科休克的診斷與搶救1h

自從1743年出現(xiàn)了休克（shock）一詞后，人們經(jīng)過長期研究認識到休克不是一種疾病，而是多種疾病以及危及生命的損傷和過敏等反應(yīng)的病理過程。休克是由于急性循環(huán)功能障礙，全身組織和臟器的血流灌注不足引起組織缺血、缺氧、代謝紊亂及各種重要臟器功能發(fā)生嚴重障礙的綜合征。休克可出現(xiàn)在各種疾病過程中，如不及時予以適當處理，全身組織器官會發(fā)生不可逆損害而引起死亡。產(chǎn)科休克是指發(fā)生于孕產(chǎn)婦特有的休克，與妊娠、分娩有直接關(guān)系。產(chǎn)科休克是產(chǎn)科臨床中一項最突出的緊急情況，是威協(xié)孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的重要原因之一。41h自從1743年出現(xiàn)了休克（shock）一詞后，人一、產(chǎn)科休克的分類

休克一般分為五類：低血容量休克（包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、神經(jīng)源性休克、感染性休克和過敏性休克。產(chǎn)科休克以失血性休克為主，其次為感染性休克或其他特殊原因?qū)е碌男菘?，因此人們通常把產(chǎn)科休克分為失血性休克和非失血性休克。42h一、產(chǎn)科休克的分類休克一般分為五類：低血容量休1、產(chǎn)科失血性休克

1.1

妊娠期失血性休克異位妊娠流產(chǎn)或破裂，宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、宮頸妊娠、凝血機制障礙等均可導(dǎo)致大出血而發(fā)生休克。

1.2

分娩期失血性休克陰道、宮頸、子宮損傷或破裂，宮頸旁靜脈叢破裂、闊韌帶血腫、帆狀胎盤等造成出血導(dǎo)致休克。

1.3

產(chǎn)后失血性休克胎兒娩出后由于子宮收縮不良或胎盤滯留、殘留、植入等造成的產(chǎn)后出血、凝血功能異常，剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開等也可造成出血從而導(dǎo)致休克。43h1、產(chǎn)科失血性休克1.1妊娠期失血性休克異2.產(chǎn)科非失血性休克

2.1感染性休克感染性休克是產(chǎn)科感染嚴重的并發(fā)癥，流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染易發(fā)生細菌感染。常見的病原菌有厭氧菌，如厭氧乳酸桿菌、類桿菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等；鏈球茵，分為甲、乙、丙三類，以乙類溶血性鏈球菌致病力最強，易引起感染擴散和敗血癥；葡萄球菌，分為黃色、白色、檸檬色三類，以金黃色葡萄菌致病力最強，易引起多發(fā)性轉(zhuǎn)彩膿腫，易產(chǎn)生抗藥性。

2.2創(chuàng)傷性休克在胎盤滯留時反復(fù)擠壓子宮致子宮內(nèi)翻，徒手取胎盤，刮宮，中期引產(chǎn)腔內(nèi)注藥等，手術(shù)操作過程中，操作不慎可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。

44h2.產(chǎn)科非失血性休克2.1感染性休克感染2.3阻塞性休克羊水栓塞、血栓栓塞、空氣栓塞多經(jīng)子宮血竇至靜脈栓塞、肺動脈高壓，若栓子小也可通過肺毛細血管至肺靜脈發(fā)生腦栓塞，甚至發(fā)生DIC發(fā)生休克。

2.4仰臥位低血壓綜合征回心血量減少，造成組織、器官灌注不足，引起組織缺血、缺氧，可發(fā)生休克。45h2.3阻塞性休克羊水栓塞、血栓栓塞、空氣栓塞多

2.5過敏性休克手術(shù)中麻醉藥品過敏可造成過敏性休克。

2.6腰麻或硬膜外麻醉誤入脊髓腔造成的神經(jīng)性休克。

2.7妊娠合并心功能不全造成的心源性休克。46h2.5過敏性休克手術(shù)中麻醉藥品過敏可造成過敏性二、產(chǎn)科休克的診斷

休克的本質(zhì)在于循環(huán)血液灌注的急劇減少，在休克發(fā)生時，血流動力學的變化，各種體液因子的釋放對微循環(huán)的改變起著調(diào)節(jié)作用，根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克的進展分為三期，即休克早期、休克期和休克晚期。過去對休克的診斷主要根據(jù)血壓降低的程度，其實血壓降低才診斷休克已經(jīng)失去了良好的診療機會，往往此時已是休克期甚至休克晚期，因此產(chǎn)科休克的診斷貴在早期診斷。休克的早期診斷有賴于臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，對于疑為休克的患者，首要任務(wù)是判斷患者是否處于休克狀態(tài)，進而判斷目前休克的程度，在積極搶救的同時查找引起休克的病因，一般來說判斷休克并不困難，根據(jù)臨床癥狀即可得出初步結(jié)論。47h二、產(chǎn)科休克的診斷休克的本質(zhì)在于循環(huán)血液灌注1.休克早期

神志清楚，自覺口渴，皮膚粘膜開始蒼白，皮膚溫度正常、發(fā)涼，脈搏<100/min，收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓差縮小，周圍循環(huán)基本正常，尿量無明顯異常，此期循環(huán)血量減少<20%。48h1.休克早期神志清楚，自覺口渴，皮膚粘膜開始蒼白，2.休克期

神志尚清楚，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，感到口渴，皮膚粘膜蒼白，皮膚發(fā)冷，脈搏100-120/min，脈搏細弱，收縮壓下降至70-90mmHg，脈壓差小，淺表靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩，尿少（<30ml/h），此時休克已進入失代償期。此期循環(huán)血量減少在20%-40%之間。49h2.休克期神志尚清楚，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，感到口3.休克晚期

神志模糊甚至昏迷，非常口渴，但可能無主訴，皮膚粘膜顯著蒼白，肢端青紫，皮膚冰冷，肢端為青，收縮壓<70mmHg或測不到，表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩，少尿甚至無尿。而且休克晚期可能發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能障礙，誘發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭，甚至出現(xiàn)心臟停搏。此期循環(huán)血量減少>40%。

50h3.休克晚期神志模糊甚至昏迷，非?？诳剩赡軣o三、產(chǎn)科休克的監(jiān)測

大多數(shù)產(chǎn)科休克來勢兇猛，短時間內(nèi)可能危及生命。因此，熟悉休克的監(jiān)測方法，對早期發(fā)現(xiàn)休克，積極處理具有重要的臨床意義。51h三、產(chǎn)科休克的監(jiān)測大多數(shù)產(chǎn)科休克來勢兇猛，短時間內(nèi)可1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測

休克早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動，不與醫(yī)生合作，口渴，血壓下降，脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；休克晚期轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠或意識模糊，甚至昏迷，皮膚顏色發(fā)紺，四肢濕冷，外周靜脈和頸靜脈萎陷、指甲皺毛細血管充盈速度減慢，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部血腫，尿少或無尿等均可能提示休克的程度嚴重。52h1.臨床表現(xiàn)監(jiān)測休克早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動，2、生命體征監(jiān)測

脈搏或心率是監(jiān)測休克最簡單易行的方法。休克早期血壓尚未變化時，脈搏及心率已明顯加快，如脈搏及心率>100/min，應(yīng)考慮有早期休克的可能，脈搏在休克早期，血壓下降前，往往細數(shù)，隨血壓下降，更為細數(shù)；休克晚期，則細而緩，提示病情危重。血壓是監(jiān)測休克的重要指標，但應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及脈搏等綜合判斷。以下情況時應(yīng)考慮有休克發(fā)生：收縮壓<90mmHg或在原基礎(chǔ)上降低20-30mmHg，舒張壓<40mmHg，脈壓差<20mmHg。53h2、生命體征監(jiān)測脈搏或心率是監(jiān)測休克最簡單易行

平均動脈壓（MAP）：對于休克更有臨床診斷價值，MAP=舒張壓+1/3脈壓差，如<65mmHg時應(yīng)診斷休克。監(jiān)測呼吸、休克早期呼吸加快，開始出現(xiàn)呼吸性酸中毒時呼吸深而速，酸中毒加深后，呼吸轉(zhuǎn)為深而慢，出現(xiàn)呼吸困難，淺快呼吸，潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進入危重階段。尿量可反映休克時腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟器血流灌注，若尿量<25ml/h或24h尿量<600ml，表明休克已進入晚期。54h平均動脈壓（MAP）：對于休克更有臨床診斷價值，MA3.出血量監(jiān)測

目測法：估計量加倍。稱量法：血液比重為1.05g=1ml。容積法：利用休克指數(shù)估計出血量簡易易行，可以常規(guī)使用。指數(shù)=脈率÷收縮壓指數(shù)=0.5為血容量正常指數(shù)=1丟失血量10-30%（500-1500ml）指數(shù)=1.5丟失血量30-50%（1500-2500ml）指數(shù)=2.0丟失血量50%-70%（2500-3500ml）55h3.出血量監(jiān)測

目測法：估計量加倍。16h

更簡單的判斷：對于體重為60Kg的孕婦來講，全身的血容量大約為5000ml，出血20%（1000ml），Bp不降，心跳加快；出血30%（1500ml），Bp開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀，出血40%（2000ml），Bp下降，出現(xiàn)重度休克癥狀。56h更簡單的判斷：對于體重為60Kg的孕婦來講，全身的血4.中心靜脈壓監(jiān)測57h4.中心靜脈壓監(jiān)測18h5.實驗室監(jiān)測

復(fù)雜、麻煩?；鶎俞t(yī)院難以做到。血常規(guī)、凝血功能、血細胞比容、電解質(zhì)是一定要查的，動態(tài)監(jiān)測血小板變化對早期診斷DIC很有幫助。用簡單的方法判斷血液中約維蛋白原含量：將靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，隔5min觀察1次。在凝血功能正常的情況下，血液一般于5-6min內(nèi)凝集，提示血液中含量>1.5g/L，如30min不凝，提示<1.0g/L，一般不需要等30min，如果15min還不凝，就要高度懷疑DIC，采取相應(yīng)處理措施了。58h5.實驗室監(jiān)測復(fù)雜、麻煩。基層醫(yī)院難以做到。血常規(guī)、四、產(chǎn)后出血性休克的搶救59h四、產(chǎn)后出血性休克的搶救20h1.綜合措施

1.1建立靜脈通道強調(diào)早。頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺，常用頸外靜脈。

1.2保持自體輸血位（平臥位，下肢抬高20度）。

1.3給氧。

1.4保暖。

1.5置尿管。

60h1.綜合措施

1.1建立靜脈通道強調(diào)早。頸外1.6針對病因進行止血治療：帶口是多因素。

1.6.1針對宮縮乏力

1.6.1.1按摩子宮：單手法、雙手法

1.6.1.2宮縮劑：催產(chǎn)素，總量不大于60u，PGF雙500-1000ug。宮體注射可反復(fù)，米索前列醇200ug含化或置入直腸。

1.6.1.3宮腔填塞紗條：6米長，8米寬，4層厚，0.1%磺復(fù)液浸濕。

1.6.1.4宮腔內(nèi)水囊紗布墊壓迫止血法。61h1.6針對病因進行止血治療：帶口是多因素。22h

1.6.1.5B-Lynch子宮外科縫扎術(shù)，由美國MiltonKeynes醫(yī)院報道。

1.6.1.6結(jié)扎子宮動脈上行支，子宮動脈，髂內(nèi)功脈（雙）。

1.6.1.7選擇性子宮動脈栓塞術(shù)。

1.6.1.8子宮切除：次全切除，全切術(shù)用于羊水栓塞，前置胎盤附著于宮頸出血不止者，把握切除時機，不要晚，切除了子宮生命仍然丟失不劃算，難把握。

62h1.6.1.5B-Lynch子宮外科縫扎術(shù)，由美國1.6.2針對胎盤因素：預(yù)判斷，早溝通。胎盤植入：切除部分子宮肌層，切除子宮，保留胎盤MTX肌肉注射50mg/次，5日1次。

1.6.3針對軟產(chǎn)道損傷，強調(diào)三良好：照明、麻醉，術(shù)者與助手的配合，由有經(jīng)驗的醫(yī)師一次可靠縫合到位，尤其是陰道血腫，希望一次成功。

1.6.4針對凝血功能障礙：適時補充血小板，纖維蛋白質(zhì)，冷沉淀。63h1.6.2針對胎盤因素：預(yù)判斷，早溝通。24h2.補充血容量快速補充血容量原則：先多后少，先快后慢，先鹽后糖，首選平衡液，輸入量一般為失血量的2倍，成分輸血，注意補充血漿、白蛋白，最好能在出血后1-2h內(nèi)補足血容量的1/3-1/2，按全血量：晶體量=1：3的比例輸入，每輸全血3000ml補充1g鈣，充分了解患者的心肺功能，避免輸液過多、過快而致急性左心衰及肺水腫。64h2.補充血容量快速補充血容量原則：25h3.血管活性藥物的應(yīng)用

血不能及時到位或經(jīng)補充血容量后血壓仍不能維持正常：多巴胺20mg加入5%葡萄糖液中20g/分。65h3.血管活性藥物的應(yīng)用血不能及時到位或經(jīng)補充血容量后4.預(yù)防心功能不全。5.預(yù)防腎功能不全。6.抗感染。66h4.預(yù)防心功能不全。27h7.過治療搶救邊評價

2個100，3個30。

BP>100mmHg，P<100次/分，脈壓差>30mmHg。尿量>30ml/h紅血球壓積>0.3，患者一般情況改善，意識清楚，反應(yīng)良好，皮膚溫暖紅潤，靜脈充盈，脈搏有力，尿量正常而顏色清亮。67h7.過治療搶救邊評價2個100，3個30。28h五、產(chǎn)科感染性休克的病因、

診斷與防治

感染性休克是姓在嚴重感染基礎(chǔ)上，由病原微生物及其毒素或抗原抗體復(fù)合物在人體引起的以急性循環(huán)的障礙為主要臨床表現(xiàn)的危重綜合癥。病死率超過50%。感染性休克屬于分布性休克，以血流分布異常為主要發(fā)生機制。常伴有頑固性的低血壓，即使是補液充足后血壓仍很低。血容量不足是感染性休克的突出問題。68h五、產(chǎn)科感染性休克的病因、

診斷與防治感染性休克是姓主要臨床癥狀：（1）體溫>38℃或<36℃，心率>90/min，呼吸>20min，白細胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚白細胞>0.10，稱全身炎性反應(yīng)綜合征；（2）膿毒癥；（3）感染性休克。69h主要臨床癥狀：30h1.產(chǎn)科感染性休克的病因

1.1產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染1.2絨毛膜羊膜炎1.3妊娠合并急性闌尾炎1.4妊娠合并急性腎盂腎炎1.5性傳播疾病患者易伴發(fā)需氧菌和（或）厭氧菌感染，特別是淋病奈瑟菌、衣原體感染者，易發(fā)生盆腔感染，而且感染不易控制，以致發(fā)生感染性休克。1.6血栓性靜脈炎70h1.產(chǎn)科感染性休克的病因

1.1產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染31h2.產(chǎn)科感染性休克的早期診斷

2.1病史：產(chǎn)前出血、宮腔操作史、產(chǎn)前性交等。2.2局部癥狀和體征：陰道分泌物增多，呈膿性有臭味，下腹墜痛，腹部壓痛反跳痛，肌緊張。2.3早期全身癥狀：患者體溫聚然上升至39-40℃以上或驟然下降至36℃以下，或出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安，皮膚呈花斑狀。2.4早期診斷指標：（1）白細胞大多升高，中性粒細胞增多，有中毒顆粒及粒左移；（2）C反應(yīng)蛋白升高；（3）尿量<30ml/h；（4）收縮質(zhì)<90mmHg，平均動脈壓<70m