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高血壓

Hypertension南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心內(nèi)科曹世平

高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主要特點臨床綜合征。

原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)：95%

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)：5%《中國高血壓指南》：

高血壓是一個以動脈血壓連續(xù)升高為特征進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險原因、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。高血壓定義我國高血壓患病率呈增加態(tài)勢

血壓管理任重道遠發(fā)病率(%)按我國人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)，當前我國約有2億高血壓患者，1/5成人患有高血壓高血壓控制率、治療率、知曉率有所提升，但血壓控制管理仍任重道遠所占百分比(%)1.中國高血壓指南

2.中國高血壓防治指南(年基層版)3.中國高血壓指南7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性累計中國人群不一樣年紀高血壓患病率衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病匯報高血壓是我國心腦血管疾病首要危險原因JAMA.Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險原因隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年紀35-64歲受試者LewingtonSetal.Lancet;360:1903–13高血壓與心血管風險：

血壓升高20/10mmHg,心血管死亡風險加倍CV死亡風險SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全球61個人群（約100萬人，年紀40–89歲），平均隨訪，降低血壓以降低心血管死亡風險1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。指南強調(diào)：患者血壓增高，決定應否給予降壓治療時，不但要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)其危險原因數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預后必定良性。高血壓診療

高血壓診療必須以非藥品狀態(tài)下二次或二次以上非同日屢次重復血壓測定所得平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診療為高血壓，應在1至數(shù)周內(nèi)最少連續(xù)兩次血壓測定必定（平均DBP≥90mmHg,和或SBP≥140mmHg）。血壓水平定義和分類（1999年WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）理想血壓<120 <80

正常血壓<130 <85

正常高值130-139 85-89血壓水平定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

1級高血壓（“輕度”） 140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-94

2級高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級高血壓（“重度”） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓

140-149 <90血壓水平定義和分類（JNC7）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常<120 <80高血壓前期120-139或80-89I期高血壓140-159或90-99II期高血壓≥160或≥100JNC7:美國預防、檢測、評定與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次匯報血壓水平定義和分類（、中國指南）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常血壓<120 <80正常高值120-139 80-89高血壓1級高血壓140-159 90-992級高血壓160-179 100-1093級高血壓≥180 ≥110單純收縮期高血壓140-149 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不一樣級別時，應該取較高級別分類。病因及發(fā)病機制一、遺傳學說：1.雙親有高血壓正常血壓兒女，以后發(fā)生高血壓百分比增高。2.自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）二、腎素—血管擔心素系統(tǒng)（RAS）：

腎素ACE血管收縮血管擔心素原血管擔心素Ⅰ血管擔心素Ⅱ

醛固酮↑→水鈉潴留去甲腎上腺素↑三、鈉與高血壓：細胞外液容量↑→心排血量↑鈉潴留細胞內(nèi)鈣離子↑→外周血管收縮四、精神神經(jīng)學說（交感神經(jīng)活性亢進）：交感神經(jīng)興奮↑→兒茶酚胺↑→血管收縮腎素釋放↑五、血管內(nèi)皮功效異常：一氧化氮（NO）↓血管收縮反應↑內(nèi)皮素（ET-1）↑六、胰島素抵抗：胰島素敏感性下降血胰島素水平增高加強AngII刺激醛固酮產(chǎn)生增加兒茶酚胺水平增加細胞內(nèi)鈣增加內(nèi)皮素釋放、降低前列腺素合成

臨床類型一、緩進型高血壓二、急進型或惡性高血壓三、高血壓危象四、老年人高血壓緩進型高血壓臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、普通表現(xiàn)：頭痛、眩暈、氣急、耳鳴查體：主動脈第二心音亢進、主動脈瓣區(qū)收縮期雜音。二、并發(fā)癥（一）心臟：左室肥厚、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）腦：短暫性腦缺血、腦動脈血栓形成、腦出血、高血壓腦病。（三）腎臟：蛋白尿、腎功效不全。（四）血管：動脈粥樣硬化、主動脈夾層。眼底出血、失明動脈粥樣硬化心室肥厚心肌梗死心力衰竭冠心病腦卒中小腦出血腦卒中腎功效不全急進型或惡性高血壓：

1%-5%中、重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，病理以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。1.發(fā)病急，多見于中、青年。2.舒張壓≥130mmHg。3.頭痛、視力含糊、眼底出血/滲出/乳頭水腫（Ⅳ級）。4.腎臟損害顯著，蛋白尿、血尿、腎功不全。5.進展快速，可死于腎衰、腦卒中、心衰。高血壓危象1.高血壓危象包含高血壓急癥和高血壓亞急癥。2.高血壓急癥：血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功效不全。3.高血壓急癥分類：

—高血壓腦病

—高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血

—急進性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底損害

—急性腎功效衰竭合并嚴重高血壓

—高血壓合并急性左心衰/肺水腫

—高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死

—急性主動脈夾層動脈瘤

—子癇

—嗜鉻細胞瘤4.高血壓亞急癥：高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象5.高血壓亞急癥分類：

—急進性/惡性高血壓（無心、腎和眼底損害）

—先兆子癇

—圍手術(shù)期高血壓老年人高血壓：超出60歲高血壓病人。（1）半數(shù)以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg）。（2）部分老年性高血壓表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均增高混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功效不全較常見。（4）易出現(xiàn)血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥品時要親密觀察。試驗室檢驗一、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功效、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、

X線、眼底檢驗。眼底分級：

Ⅰ級，視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強；

Ⅱ級，視網(wǎng)膜動脈狹窄、動脈靜脈交叉壓迫。

Ⅲ級，眼底出血、棉絮樣滲出。

Ⅳ級，視神經(jīng)乳頭水腫。29動態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）正常為勺型二十四小時白晝夜間SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075國內(nèi)協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中華心血管雜志，1995；23：325。二、動脈血壓監(jiān)測正常標準：二十四小時平均血壓<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。應用范圍：①診療白大衣性高血壓；②判斷高血壓嚴重程度，了解血壓變異性及晝夜規(guī)律；③評價降壓藥品療效；④診療發(fā)作性高血壓或低血壓。原發(fā)性高血壓危險度分層

1、高血壓水平按1、2、3級區(qū)分高血壓（1-3級）年紀（男性﹥55，女性﹥65）吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L

和或糖耐量試驗異常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰圍≥90cm（M）﹥85cm（W）早年發(fā)CVD家族史(一級親屬年紀<50歲)高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危險原因中國高血壓防治指南3、靶器官損害（TOD）ECG提醒LVH心臟超聲證實LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2頸動脈壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑塊頸動脈-股動脈脈搏波流速﹥12m/s踝臂指數(shù)﹤0.9血漿肌酐輕度升高M:115-133mmol/LW:107-124mmol/L預計GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐去除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）中國高血壓防治指南；JHypertens.

Nov;27(11):2121-58.

靶器官損傷定義及危害靶器官損傷是心血管系統(tǒng)（心臟、血管）和腎臟無癥狀改變；在心血管事件鏈中，它是連接前端危險原因和后端心血管疾病至關(guān)主要中間步驟。危險原因靶器官損傷心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.

;27(11):2121-58.

4、臨床并發(fā)癥：（1）心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建史、心力衰竭）（2）腦血管疾?。ㄈ毖?出血性腦卒中或TIA發(fā)作）（3）腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功效受損Cr>133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿>300mg/24h）（4）周圍動脈疾?。?）視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病中國高血壓防治指南高血壓危險分層,量化預計預后危險原因和病史

血壓（mmHg）

1級2級3級無危險原因低危中危

高危

1~2個危險原因中危中危

極高危

≥3個危險原因

高危高危

極高?；騎OD并發(fā)癥或糖尿病

極高危極高危極高危

低/中/高/極高危表示內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件概率為<15％、15-20%、20-30%、>30%中國高血壓防治指南對病人評定及監(jiān)測程序于不一樣日屢次測收縮壓在140-180或舒張壓90-110mmHg(1級和2級高血壓）↓評定其它危險原因、靶器官損傷及兼有臨床情況↓開始改進生活方式↓按絕對危險分層按絕對危險分層↓↓↓↓很高危高危中危低?！_始藥品治療開始藥品治療監(jiān)測血壓及其它監(jiān)測血壓及其它危險原因1個月危險原因3個月｜｜↓↓↓↓收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140

舒張壓≥90舒張壓<90舒張壓≥90和舒張壓<90↓↓↓↓

開始藥品治療繼續(xù)監(jiān)測開始藥品治療繼續(xù)監(jiān)測中國高血壓防治指南高血壓怎樣治療？原發(fā)性高血壓治療目標1.降低血壓，使血壓降至正常范圍，即<140/90mmHg，如年紀<60歲或合并糖尿病或腎臟病變患者血壓降至130/80mmHg。2.預防或降低心腦腎臟并發(fā)癥、降低病死率和病殘率。器官保護時代高血壓治療“兩架馬車”改進生活方式治療

藥品治療

非藥品治療（一）戒煙限酒。（二）合理膳食：限制鈉鹽（<6g/日）；降低食物脂肪。（三）減輕體重：可改進胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。（四）運動：可使收縮壓和舒張壓下降6～10mmHg。高血壓非藥品治療辦法及效果內(nèi)容目標伎倆方法收縮壓下降范圍

降低鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g。日常生活中食鹽主要起源為腌制、鹵制、泡制食品以及烹飪用鹽，應盡可能少用上述食品。提議在烹調(diào)時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用食鹽。用替換產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg

規(guī)律運動強度：中等；每七天3～5次；每次連續(xù)30分鐘左右運動形式能夠依據(jù)自己興趣靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應注意量力而行，循序漸進。運動強度可經(jīng)過心率來反應，可參考脈率公式。目標對象為沒有嚴重心血管病患者。4-9mmHg

合理膳食營養(yǎng)均衡；食用油，包含植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應超出1-2兩/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每七天可吃蛋類5個。適量豆制品或魚類；奶類每日。8～-14mmHg

控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍男性<90cm;

女性<85cm降低總食物攝入量。增加足夠活動量，肥胖者若非藥品治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥品。5～-20mmHg/減重戒煙徹底戒煙；防止被動吸煙。宣傳吸煙危害與戒煙益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。普通推薦采取突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥品結(jié)合。公共場所禁煙；防止被動吸煙。---限制飲酒天天白酒<50ml,葡萄酒<100ml,啤酒<300ml宣傳過量飲酒危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少許。酗酒者逐步減量；酒癮嚴重者，可借助藥品。2～-4mmHg幾個食物含鹽量1小平勺鹽6克1個咸雞蛋2克1片火腿腸1克二量油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克每100克食物中膽固醇含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克

降壓藥品治療

六類慣用降壓藥品：利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管擔心素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑α受體阻滯劑利尿劑：降低細胞外容量、降低心排血量、利鈉。適合用于老年人收縮期高血壓、心力衰竭伴高血壓。

噻嗪類：雙氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）血糖↑、尿酸↑、膽固醇↑袢利尿劑：呋塞米（速尿）血鉀↓、血壓↓保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）血鉀↑吲達帕胺（鈉催離）β受體阻滯劑：降低心排血量、抑制腎素、去甲腎上腺素釋放。適用癥：心率較快中青年患者，合并心絞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導阻滯、重癥心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病。

阿替洛爾（氨酰心胺）美托洛爾（美多心安）比索洛爾鈣通道阻滯劑：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，血壓下降。適合用于中重度高血壓。非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓（合心爽）抑制心縮力、傳導性二氫吡啶類硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面紅、頭痛、下肢水腫。ACE抑制劑：抑制血管擔心素Ⅱ生成，使緩激肽降解降低，擴張血管、血壓下降

適用癥：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量減低、糖尿病腎病蛋白尿等合并癥患者。

禁忌癥：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。

10～20%患者有干咳。

卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）培哚普利（雅施達）血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑：抑制血管擔心素Ⅱ?qū)ρ苁湛s、水鈉潴留及細胞增生不利作用。適應癥：同ACE抑制劑、干咳少，可與ACE抑制劑適用。氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維）α受體阻滯劑：抗去甲腎上腺素動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。副作用：體位性低血壓

哌唑嗪酚妥拉明降壓藥品應用標準首選第一線降壓藥，以作用時間長（T/P>50%），副作用少為佳（優(yōu)先選擇長久有效制劑）。嚴密觀察劑量與降壓療效關(guān)系以及副作用，調(diào)整藥品種類及劑量。兼顧并發(fā)癥和合并癥治療（如心衰、腎功效不全等），并預防或緩解和逆轉(zhuǎn)高血壓所致靶器官損傷。個體化標準，依據(jù)年紀、性別、血壓、危險原因等選取和調(diào)整藥品。絕大多數(shù)患者需長久服藥，堅持服用，定時復查，提升依從性。普通宜從小劑量開始，必要時聯(lián)適用藥，血壓逐步下降。降壓藥品選擇1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長期有效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功效不全者（非腎血管性），可選取ACEI。4.心肌梗死后患者，可選擇β受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功效不全者）。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選取鈣通道阻滯劑。5.對伴有脂質(zhì)代謝異?；颊呖蛇x取α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑。7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑JNC7強制性適應證BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;

MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.;289:2560-2572.心衰心肌梗死后冠心病危險原因糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)BBACEIARB

CCBAA利尿劑高血壓急癥靜脈用降壓藥藥品名劑量起效時間作用時間作用機制硝普鈉0.25-8ug/kg/min數(shù)秒3-5min血管擴張劑硝酸甘油5-100ug/min2-5min5-10min血管擴張劑尼卡地平負荷量5-15mg/h，以3mg/h維持2-10min40-60min血管擴張劑烏拉地爾10-50mgiv15min2-8hα1受體阻滯劑二氮嗪50-150mgivQ5min或7.5-30mg/min1-5min4-12h血管擴張劑肼苯達嗪10-20mgiv或10-50mgim10-30miniv20-40minim2-6h血管擴張劑拉貝洛爾2mg/miniv或20-80mgQ10min逐步增至300mg＜5min3-6hα、β受體阻滯劑艾司洛爾250-500ug/kg×1min或50-100ug/kg/min×4min能夠重復1-2min10-20minβ受體阻滯劑酚妥拉明5~15mgiv1-2min3-10minα受體阻滯劑繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓是指由一定基礎疾病引發(fā)高血壓，約占全部高血壓患者1%～5%，有部分繼發(fā)性高