膀胱護(hù)理-修訂版課件

膀胱護(hù)理膀胱護(hù)理內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機(jī)制（1）脊髓損傷膀胱的評估(2)脊髓損傷引流尿液的方法(3)脊髓損傷泌尿系感染的護(hù)理(4)健康教育(5)內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機(jī)制（1）

(1)神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機(jī)制(1)神經(jīng)源性膀胱概念和正常排尿機(jī)制膀胱護(hù)理-修訂版課件膀胱護(hù)理-修訂版課件神經(jīng)源性膀胱控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙它可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，并致排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤其多見于脊髓損傷時。神經(jīng)源性膀胱控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。膀胱護(hù)理-修訂版課件下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào)下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配膀胱護(hù)理-修訂版課件副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2膀胱護(hù)理-修訂版課件（2）脊髓損傷膀胱的評估（2）脊髓損傷膀胱的評估評估內(nèi)容生命體征（發(fā)熱、神經(jīng)過反射、痙攣加重）尿液有無渾濁、異味、絮狀物尿常規(guī)、尿培養(yǎng)每次排尿量及24小時總出量患者上肢功能和心理狀態(tài)目前排尿方式水柱法膀胱壓力和容量的測定膀胱B超、尿流動力學(xué)檢查評估內(nèi)容生命體征（發(fā)熱、神經(jīng)過反射、痙攣加重）尋求簡易動態(tài)監(jiān)測方法2005年勵建安教授與國際學(xué)術(shù)交流“水柱法膀胱容量壓力測定技術(shù)”

17尋求簡易動態(tài)監(jiān)測方法171818容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個19容量壓力測量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個19測壓裝置20測壓裝置20測定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄測定方法1.患者取仰臥位操作方法22操作方法22記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動對應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點(diǎn)膀胱內(nèi)壓力23記錄指標(biāo)殘余尿量23正常的測定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識控制24正常的測定值無殘余尿24安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。安全容量是關(guān)鍵對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小神經(jīng)源性膀胱的分型1)

逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)

逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩

1234神經(jīng)源性膀胱的分型1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍異常表現(xiàn)27異常表現(xiàn)27膀胱護(hù)理-修訂版課件29293030313132323333水柱法膀胱容量測定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為脊髓損傷病人合理的膀胱處理提供依據(jù)34水柱法膀胱容量測定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作3康復(fù)治療目標(biāo)避免遠(yuǎn)期腎臟損害保持泌尿系低壓避免泌尿系感染不發(fā)生尿失禁，避免異味，從而保證正常的社會生活。康復(fù)治療目標(biāo)避免遠(yuǎn)期腎臟損害膀胱功能障礙的護(hù)理護(hù)士必須尋求最佳護(hù)理方法協(xié)助醫(yī)生解決患者排尿障礙問題預(yù)防膀胱感染感染期的處理患者教育膀胱功能障礙的護(hù)理護(hù)士必須尋求最佳護(hù)理方法（3）脊髓損傷引流尿液的方法留置導(dǎo)尿（持續(xù)開放、間斷開放）恥骨上造瘺間隙性導(dǎo)尿反射性膀胱外部集尿器（3）脊髓損傷引流尿液的方法留置導(dǎo)尿（持續(xù)開放、間斷開放）留置導(dǎo)尿持續(xù)引流適應(yīng)癥搶救期和不能主動配合時使用脊髓損傷休克期各種原因必須大量輸液流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿持續(xù)引流適應(yīng)癥注意避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水（每天飲水量達(dá)3000ml)集尿袋（抗逆流）更換導(dǎo)尿管選擇柔軟和管徑適宜的導(dǎo)尿管注意避免尿道穹隆部壓力膀胱護(hù)理-修訂版課件留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加（膀胱攣縮，膀胱結(jié)石，附睪炎，尿道瘺，炎癥性尿道狹窄等并發(fā)癥，因此對于留置尿管的時間要仔細(xì)斟酌）膀胱容量減少精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加留置導(dǎo)尿的缺點(diǎn)感染和并發(fā)癥增加（膀胱攣縮，膀胱結(jié)石，附睪炎，導(dǎo)尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因

腔外途徑感染：尿道口細(xì)菌沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行種植于膀胱腔內(nèi)途徑感染：導(dǎo)尿管與引流袋連接處細(xì)菌上行引流袋高于膀胱，尿液逆流膀胱沖洗液加用抗菌藥物，促進(jìn)耐藥菌群的生成

不合理使用抗生素導(dǎo)尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因腔外途徑感染：尿道口細(xì)菌沿導(dǎo)尿管與導(dǎo)尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因

導(dǎo)尿操作：導(dǎo)尿時無菌觀念不強(qiáng)，帶入細(xì)菌種植于膀胱侵入性操作損傷尿道黏膜，破壞保護(hù)屏障導(dǎo)尿管選擇不當(dāng)導(dǎo)尿管留置：異物留置體內(nèi)，破壞生理環(huán)境，降低機(jī)體防御功能，感染率與留置時間成正比。導(dǎo)尿管伴隨菌尿發(fā)生的原因?qū)虿僮鳎毫糁脤?dǎo)尿間斷開放適應(yīng)癥脊髓損傷后脊髓休克恢復(fù)期膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱內(nèi)壓明顯升高的患者，可避免造成膀胱輸尿管尿液返流引起“隱匿腎積水”的可能。留置導(dǎo)尿間斷開放適應(yīng)癥留置導(dǎo)尿間斷開放：放尿方法在制定飲水計劃的前提下，找放尿時間點(diǎn)并觀察放出的尿量為間歇性導(dǎo)尿做準(zhǔn)備容量感覺刺激可提高拔管后自主排尿順利率（不完全性SCI）膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，壓力明顯升高，配合藥物治療期間觀察壓力和容量留置導(dǎo)尿間斷開放：放尿方法留置導(dǎo)尿：拔管時機(jī)病情平穩(wěn)恢復(fù)期、意識清楚能配合脊髓休克期結(jié)束已經(jīng)明確下一步治療方案留置導(dǎo)尿：拔管時機(jī)外部集尿器尿失禁逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩逼尿肌弛緩+括約肌弛緩盆底肌松弛外部集尿器尿失禁失禁產(chǎn)品系列失禁產(chǎn)品系列外部集尿器缺點(diǎn)女性患者使用困難需要經(jīng)常更換使用不當(dāng)可引起會陰部皮膚潰瘍有異味影響社交活動外部集尿器缺點(diǎn)女性患者使用困難恥骨上造瘺適應(yīng)癥同留置導(dǎo)尿尿路感染率低有創(chuàng)手術(shù)，不是每一個患者都可以接受恥骨上造瘺適應(yīng)癥同留置導(dǎo)尿51間歇性導(dǎo)尿技術(shù)第二次世界大戰(zhàn)后，由英國Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進(jìn)清潔式導(dǎo)尿法

51間歇性導(dǎo)尿技術(shù)第二次世界大戰(zhàn)后，由英國Dutmann適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）神志清楚并主動配合（手功能好）適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100m禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。下尿路梗阻。手功能障礙。禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。間歇性導(dǎo)尿開始間歇性導(dǎo)尿的時機(jī)多為脊髓休克期后。在開始導(dǎo)尿前，要向患者詳細(xì)說明導(dǎo)尿目的，消除患者的顧慮。住院患者由護(hù)理人員進(jìn)行操作。

間歇性導(dǎo)尿開始間歇性導(dǎo)尿的時機(jī)多為脊髓休克期后。在開始導(dǎo)尿55按計劃飲水：1、每日液體攝入量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水各200ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，盡量不大量飲水。間歇性導(dǎo)尿的飲水計劃55按計劃飲水：間歇性導(dǎo)尿的飲水計劃56間歇性導(dǎo)尿頻次開始時每4~6小時導(dǎo)尿一次，臨床一般每天4-5次。每次導(dǎo)尿量在300~500ml不完全性脊髓損傷患者自主排尿恢復(fù)后，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量200ml~300ml時，每天導(dǎo)尿3次殘余尿量100ml~200ml時，可每日導(dǎo)尿1-2次殘余尿量80ml~100ml時，可隔天導(dǎo)尿1次56間歇性導(dǎo)尿頻次開始時每4~6小時導(dǎo)尿一次，臨床一般每天4手法和腹壓法配合間歇性導(dǎo)尿使用，徹底排除殘余尿Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。腹壓增加時可以增加膀胱壁壓力，促使逼尿肌收縮引起排尿手法使用時以坐位、站位最佳，達(dá)到徹底排除膀胱的尿液手法和腹壓法配合間歇性導(dǎo)尿使用，徹底排除殘余尿藥物治療單純導(dǎo)尿術(shù)已經(jīng)被其它治療方法取代或結(jié)合其它治療措施以期提高療效（間歇性導(dǎo)尿﹢藥物治療）有抗膽堿能類藥物、腎上腺素能藥物、膽堿能藥物、腎上腺素能阻滯劑、平滑肌松馳劑和骨骼肌松弛劑等藥物。藥物治療59殘余尿量低于80ml無泌尿系統(tǒng)感染間歇性導(dǎo)尿停止指征59間歇性導(dǎo)尿停止指征60間歇導(dǎo)尿簡圖60間歇導(dǎo)尿簡圖61

間歇導(dǎo)尿管61間歇導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿管無觸摸式導(dǎo)尿管膀胱護(hù)理-修訂版課件反射性膀胱適應(yīng)癥逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)較好高位SCI患者可恢復(fù)反射性排尿反射性膀胱適應(yīng)癥反射性膀胱排尿法尋找刺激逼尿肌排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)來促進(jìn)排尿觸發(fā)點(diǎn)：扣擊恥骨上區(qū)、擠捏陰莖、牽拉陰毛、刺激肛門或擴(kuò)張肛門等以激發(fā)膀胱逼尿肌反射收縮和外括約肌松弛。叩擊的力度適宜，速度50~100次／min每次誘發(fā)時間5~10分鐘反射性膀胱排尿法尋找刺激逼尿肌排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)來促進(jìn)排尿反射性膀胱注意點(diǎn)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍，因膀胱流出道阻力高，有造成膀胱輸尿管返流的可能植物神經(jīng)過反射已有腎臟積水慎用反射性膀胱注意點(diǎn)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍，因膀胱流出道（4）脊髓損傷泌尿系感染的護(hù)理菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者無癥狀者一般不需處理膿尿約96%伴隨感染癥狀SCI患者因膀胱感覺消失，常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙（4）脊髓損傷泌尿系感染的護(hù)理菌尿護(hù)理休息多飲水,至少3000ml以上觀察體溫，做好物理降溫留置尿管持續(xù)引流，待體溫正常后拔管護(hù)理休息多飲水,至少3000ml以上護(hù)理膀胱沖洗尿液有渾濁、絮狀物、異味封閉式：通過輸液式膀胱沖洗器點(diǎn)滴生理鹽水灌注膀胱，沖洗量500~1000ml開放式：用注射器每次抽吸50ml生理鹽水，反復(fù)沖洗20次在沖洗前后做好尿液樣本留取遵照醫(yī)囑正確使用抗菌藥物，觀察療效護(hù)理膀胱沖洗腎積水護(hù)理保持膀胱低內(nèi)壓（儲尿期<40cmH2O,排尿期<60cmH2O）是首要原則留置尿管能有效解決下尿路梗阻問題留置導(dǎo)尿﹢藥物治療

腎積水護(hù)理保持膀胱低內(nèi)壓（儲尿期<40cmH2O,排尿期<6(5)健康教育對象：病人和家屬內(nèi)容：脊髓損傷各階段膀胱處理，明確自己所處的階段，預(yù)防膀胱感染的目的膀胱的安全壓力和正常生理容量飲水計劃和間歇性清潔導(dǎo)尿出入量的記錄(5)健康教育對象：病人和家屬7272737374間歇導(dǎo)尿物品準(zhǔn)備

1。導(dǎo)尿管（成人通常用No.10-12）

2。洗手液

3。消毒液

4。開水

5。有刻度尿壺

6。污物袋

7。一面鏡子（女病人）74間歇導(dǎo)尿物品準(zhǔn)備75操作程序男性病人：1。準(zhǔn)備環(huán)境，如圍屏障，調(diào)整充足之光線。2。用流水及洗手液清潔雙手及抺干3。調(diào)整適當(dāng)體位，通常為半坐臥或坐臥，除下褲子，將兩腿分開。將量杯放于兩腿之間。75操作程序男性病人：764.打開導(dǎo)尿管膠套，往膠套內(nèi)加滿溫開水，貼在床邊。5.再用一塊紗布蘸滿洗必泰清潔尿道口及其周圍之皮膚。6.用手拿起導(dǎo)尿管（距離管尖約四寸）764.打開導(dǎo)尿管膠套，往膠套內(nèi)加滿溫開水，貼在床邊。777.用拇指及食指將導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)，見有尿液流出時，再插入少許。8.當(dāng)尿液流停止時，可用手法和腹壓法，排空膀胱