溫醫(yī)大生殖醫(yī)學(xué)課件08不孕癥和輔助生殖技術(shù)(ART)

不孕癥和輔助生殖技術(shù)(ART)不孕癥女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱為不孕癥。原發(fā)性不孕癥：既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者。繼發(fā)性不孕癥：既往有過妊娠史，而后無避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者。病因（女方、男方、不明原因）1、女性因素①盆腔原因：占35%，主要包括：輸卵管因素（不通，積水或梗阻）；盆腔粘連；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮因素（內(nèi)膜因素、子宮肌瘤；子宮畸形）等。②排卵障礙：占25%～35%，主要包括：卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、性腺發(fā)育不良、卵泡黃素化不破裂綜合征、高泌乳素血征和垂體衰竭、黃體功能不足、低促性腺激素等。2、男性因素（生精障礙和輸精障礙）①精液異常：如少精癥；弱精癥；畸精癥；無精癥（梗阻性，生精障礙）。腮腺炎，隱睪癥，重度泌尿系感染，睪丸創(chuàng)傷（射線，電磁波，化療藥物）等。②性功能障礙③免疫因素：抗精子抗體3、不明原因不孕：占10%～20%，是一種生育能力低下的狀態(tài)，目前無法診斷。檢查步驟和診斷（男性診斷）

1、病史采集：①不育的時(shí)間（以月計(jì)算）；②結(jié)婚或同居的時(shí)間（注意有無分居兩地）；③性生活是否正常（性交頻率、性生活質(zhì)量）；④有無避孕措施（避孕方法、停避孕時(shí)間）；⑤有無腮腺炎、生殖道炎癥或結(jié)核病史、有無生殖器官創(chuàng)傷等；⑥是否做過不孕不育的檢查（內(nèi)分泌、精液、輸卵管造影、腹腔鏡檢查等）。注意生活習(xí)慣、環(huán)境與職業(yè)因素。2、體格檢查：全身檢查和局部生殖器檢查陰莖：陰莖的大小、長短、有無包莖；陰囊：大小、是否對稱、其內(nèi)有無睪丸；睪丸：大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)、是否隱睪；輸精管：是否梗阻（先天性、獲得性、功能性）；精索靜脈：是否曲張、曲張程度。注意第二性征的發(fā)育精索靜脈曲張3、精液常規(guī)檢查(首選檢查項(xiàng)目)液化時(shí)間：室溫下60分鐘內(nèi)，一般不超過15分鐘正常外觀：均勻的乳白色，呈半流體狀精液量：1.5ml以上pH值：7.2以上精子密度：1500萬/ml以上精子總數(shù)：不少于3900萬/每次射精精子活率：58%以上精子活力：40%以上（a+b+c），或32%以上（a+b）正常形態(tài)：4%以上白細(xì)胞：少于1×10/ml。注意事項(xiàng)禁欲時(shí)間：3～7天；取精方法：手淫取精（不宜用避孕套或中斷性交法）；容器要求：廣口、干凈、透明、消毒容器；送檢要求：全份精液，取精1小時(shí)內(nèi)送檢（室溫）；間隔時(shí)間：復(fù)查精液應(yīng)間隔7天（3個(gè)月內(nèi)）；精子分析：計(jì)數(shù)200個(gè)精子（密度過高-稀釋；過低-離心濃縮）；檢查步驟和診斷（女性診斷）

1、病史月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期長短、經(jīng)血量多少、有無痛經(jīng)；閉經(jīng)患者要詳細(xì)詢問閉經(jīng)的時(shí)間，有無黃體酮撤退性出血，是否應(yīng)用人工周期；原發(fā)生性閉經(jīng)患者是否做染色體檢查；

月經(jīng)不調(diào)者，要詳細(xì)詢問月經(jīng)改變的時(shí)間及有無功血及貧血。既往史：

女方有無婦科疾?。ㄗ訉m肌瘤、盆腔炎、結(jié)核等）；

繼發(fā)不孕患者，詢問前次妊娠情況（有無流產(chǎn)、異位妊娠、分娩情況及出生缺陷等）；2、體格檢查全身檢查：注意有無雄激素過多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）婦科檢查：外陰：陰蒂大小、陰道及尿道開口；陰道：是否通暢、盲端、斜膈或橫膈；子宮：大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)、骶骨韌帶根部的觸痛和結(jié)節(jié)；附件：增厚和牽拉痛，有無包塊。注意第二性征、有無多毛、泌乳、BMI（體重指數(shù)）等。3、特殊檢查——排卵監(jiān)測

基礎(chǔ)體溫測量；超聲監(jiān)測卵泡；性激素測定（E2峰、LH峰、P）；子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查；宮頸粘液檢查；陰道脫落細(xì)胞。

B超檢查

觀察子宮大小、有無子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜厚度或息肉；

觀察卵巢大小、卵泡發(fā)育、排卵、有無多囊卵巢、卵巢囊腫或包塊；

觀察盆腔有無積液、包塊、輸卵管積水。女性內(nèi)分泌檢查FSH、LH低或正?！虑鹉X或垂體疾患；FSH、LH高——卵巢功能減退或早衰；LH/FSH高——多囊卵巢綜合征（PCOS）；PRL高——高泌乳素血癥；E2高或低——卵泡發(fā)育和顆粒細(xì)胞功能；P低——黃體功能不全或無排卵；T高——PCOS、分泌雄激素腫瘤、腎上腺皮質(zhì)增生。女性內(nèi)分泌檢查的注意事項(xiàng)

①取血時(shí)間不同結(jié)果不同；

②不同實(shí)驗(yàn)室（方法）結(jié)果不同；

③不同的表示單位結(jié)果不同。

月經(jīng)第2～4天：測基礎(chǔ)內(nèi)分泌6項(xiàng)；月經(jīng)21天或BBT上升7天：測P；閉經(jīng)患者可任何時(shí)間取血！特殊檢查——輸卵管檢查輸卵管檢查原則

整體原則：從簡單到復(fù)雜，即輸卵管通液--子宮輸卵管造影--腹腔鏡檢查。

患者年齡大于35歲——腹腔鏡；懷疑輸卵管積水或盆腔粘連——腹腔鏡；懷疑子宮內(nèi)膜異位癥——腹腔鏡；懷疑生殖道結(jié)核——子宮輸卵管造影。輸卵管通夜

時(shí)間：月經(jīng)干凈3～7天，禁性生活方法：消毒---插管---注入生理鹽水20～30ml；

判斷：輸卵管通暢---無阻力、無外滲；輸卵管通而不暢---有阻力、需加壓、少量外滲；輸卵管不通---阻力大、加壓后外滲、患者疼痛意義：簡單、安全、有效（初步篩查）；不足：只能了解輸卵管是否通暢。宮腔或輸卵管腔增大可造成通暢假象；輸卵管痙攣可造成不通的假象。子宮輸卵管造影

時(shí)間：月經(jīng)干凈3～7天，禁房事；方法：消毒---插管---注入造影劑10～20ml---攝片---拔管---宮腔內(nèi)造影劑流出后---再攝片；

判斷：通過閱片判斷輸卵管通暢、通而不暢、阻塞或積水、子宮畸形、宮腔粘連、黏膜下肌瘤、生殖道結(jié)核等；意義：簡單、安全、可靠、準(zhǔn)確、假陰性少；不足：不能反映盆腔病變和粘連程度，需行碘過敏試驗(yàn)，假陽性率約為15%。特殊檢查——腹腔鏡檢查

時(shí)間：月經(jīng)干凈3～7天，禁房事；方法：消毒---切皮---插入腔鏡---宮腔導(dǎo)管注入美蘭稀釋液---觀察傘端有無美蘭液流出；判斷：輸卵管通暢---無阻力、傘端美蘭液流出；輸卵管通而不暢---有阻力、加壓后傘端美蘭液流出；輸卵管不通---阻力大、加壓后傘端仍無美蘭液流出；意義：準(zhǔn)確、還可診斷盆腔其它病變、可取活檢、做治療、是診斷不明原因不孕的必要手段；不足：微創(chuàng)和并發(fā)癥、設(shè)備和技術(shù)要求高、費(fèi)用高。特殊檢查——宮腔鏡檢查時(shí)間：月經(jīng)干凈3～7天，禁房事；方法：消毒---插入腔鏡---觀察宮腔內(nèi)形態(tài)和結(jié)構(gòu)；

判斷：觀察子宮內(nèi)膜情況、有無子宮縱隔、息肉、粘連、黏膜下肌瘤、結(jié)核；意義：可準(zhǔn)確診斷宮腔病變、還可取活檢、分離粘連、切除息肉或黏膜下肌瘤；不足：對設(shè)備和技術(shù)有一定要求高。女性不孕癥的治療

1．一般治療

（1）改變生活方式和節(jié)奏；

（2）舒緩精神緊張和心理壓力；（3）肥胖病人（PCOS）適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重10～15%。

2．持續(xù)性無排卵或PCOS——藥物治療

（1）誘導(dǎo)排卵促進(jìn)懷孕：克羅米芬、芳香化酶抑制劑（來曲唑）、HMG、SH、HCG；

（2）胰島素增敏劑：二甲雙胍的使用；羅格列酮等其它劑型；（3）降低雄激素：達(dá)英-35或其它避孕藥、氨體舒通?？肆_米酚：方法：月經(jīng)第5天起克羅米酚50～150mg/日×5天；監(jiān)測：BBT或B超或周期21天時(shí)測定P明確是否排卵；效果：排卵率70～75%，妊娠率20～30%。70%妊娠在有效治療的3個(gè)月內(nèi)；

HCG肌注HCG促排卵標(biāo)準(zhǔn)：至少一個(gè)卵泡直徑大于17mm；不注射HCG的標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)或更多卵泡直徑＞16mm及/或4個(gè)卵泡直徑＞14mm或雌激素水平超過3000pmol/L；取消周期的標(biāo)準(zhǔn)：刺激第8天如多于7個(gè)卵泡直徑＞8mm?？肆_米酚（CC）合并療法CC＋HCG：優(yōu)勢卵泡徑≥20mm，HCG5000～10000IU，確認(rèn)排卵后黃體支持：HCG2000IU1/3日×4次。CC＋糖皮質(zhì)激素療法：機(jī)制：抑制腎上腺雄激素分泌，降低LH/FSH，改善正反饋機(jī)能；適應(yīng)證：單獨(dú)CC無效，腎上腺性雄激素高的病人，DHA、DHAS↑方法：月經(jīng)第二天“潑尼松龍”5mg/日×10～14天；月經(jīng)第5天CC100mg/日×5天CC+HMG：強(qiáng)力促排卵方法，慎用！芳香化酶抑制劑-來曲唑促排卵機(jī)制：抑制雄烯二酮（A）和睪酮（T）向雌酮（E1）和雌二醇（E2）轉(zhuǎn)換，促進(jìn)卵泡發(fā)育。方案：月經(jīng)周期第3～7天，2.5mg～5mg/日或月經(jīng)周期第3天單次20mg。健康生殖年齡婦女短期應(yīng)用來曲唑誘導(dǎo)排卵是安全的。下丘腦、垂體、卵巢功能衰竭無排卵，無效！

FSH/HMG＋HCG

（1）低劑量方法：FSH/HMG，75IU/日，直至優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)，肌注HCG6000～10000IU；

（2）漸減給藥方法：月經(jīng)第5天開始，150IU～225IU，3天后改75IU～150IU，優(yōu)勢卵泡≥18mm時(shí)，肌注HCG6000～10000IU；（3）脈沖給藥方法：HMG150IU＋0.8ml生理鹽水注入泵，50μl/90分妊娠率高，OHSS低，但繁瑣，難接受3、治療生殖道器質(zhì)性病變輸卵管成形和造口術(shù)；輸卵管積水切除術(shù)；盆腔粘連分離術(shù)；子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)；卵巢囊腫剝除術(shù)；子宮肌瘤剜除術(shù)。不明原因不孕的治療：目前缺乏有效的治療方法和療效指標(biāo)年輕、卵巢功能良好的夫婦看期待，不超過3年卵巢功能減退和年齡超過30歲的夫婦，慎重選擇期待，可行宮腔內(nèi)夫精人工授精3—6個(gè)周期診斷性治療輔助生殖技術(shù)(ART)輔助生殖技術(shù)：在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一種方法。包括包括人工授精（AI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)兩大類。人工授精（AI）：將精子通過非性交方式注入女性生殖道內(nèi)，使其受孕的一種技術(shù)

1、男性因素：如少精、弱精、液化異常、性功能障礙；2、宮頸因素不育；3、生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育；4、免疫性不育；5、原因不明不育。體外受精－胚胎移植（IVF-ET）

1、女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙；2、排卵障礙；3、子宮內(nèi)膜異位癥；4、男方少、弱精子癥；5、不明原因的不育；6、免疫性不育。卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）

1、嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥；2、不可逆的梗阻性無精子癥；3、生精功能障礙（非遺傳缺陷所致）；4