T-CIATCM 019-2019 中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范

ICS35.240.80團體T/CIATCM019—2019中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范FunctionalspecificationoftheinformationsystemforclinicalpathsofTraditionalChineseMedicine2019-03-20發(fā)布2019-05-01實施中國中醫(yī)藥信息學(xué)會發(fā)布T/CIATCM019—2019目次前1言............................................................................II范圍..............................................................................1規(guī)范性引用文件....................................................................1術(shù)語和定義........................................................................1縮略語............................................................................2總則..............................................................................223455.15.25.3總體功能....................................................................2功能結(jié)構(gòu)圖..................................................................2系統(tǒng)管理功能................................................................26業(yè)務(wù)功能..........................................................................36.1路徑維護.......................................................................36.1.1功能定義...................................................................36.1.2適用范圍...................................................................36.1.3業(yè)務(wù)活動...................................................................36.1.4功能要求...................................................................36.2路徑操作.......................................................................56.2.1功能定義...................................................................56.2.2適用范圍...................................................................56.2.3業(yè)務(wù)活動...................................................................56.2.4功能要求...................................................................66.3查詢統(tǒng)計.......................................................................76.3.1功能定義...................................................................76.3.2適用范圍...................................................................76.3.3業(yè)務(wù)活動...................................................................76.3.4功能要求...................................................................77接口功能..........................................................................87.1HIS接口.......................................................................87.2EMR接口.......................................................................87.3PACS接口......................................................................87.4LIS接口.......................................................................87.5心電系統(tǒng)接口..................................................................88系統(tǒng)安全..........................................................................9錄A（規(guī)范性附錄）功能結(jié)構(gòu)圖.................................................10錄B（規(guī)范性附錄）業(yè)務(wù)活動圖.................................................11附附IT/CIATCM019—2019前言本按照GB/T1.1─2009的規(guī)則起草。本由國家中醫(yī)藥管理局提出。本由本中國中醫(yī)藥信息學(xué)會歸口。主要起草單位：無錫市中醫(yī)醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院。主要起草人：王彬夫、陸曙、傅昊陽、丁勝、張芳芳、童思木、申剛磊、張斌、易傳亮、王本茂、劉清泉、劉東國、王洪、李彬、郭玉紅、徐佳、李楠、朱博雅、方艷華、朱飛。IIT/CIATCM019—2019中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范1范圍本本規(guī)定了各級各類中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的臨床路徑信息系統(tǒng)功能性約束。適用于各級各類中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)，本包括中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)的功能要求及關(guān)聯(lián)系統(tǒng)接口要求等。本僅提出對中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)的基本功能要求，但不包括具體技術(shù)實現(xiàn)方案。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修訂版）適用于本文件。GB/T14396GB/T15657GB/T16751.3疾病分類與代碼中醫(yī)病證分類與代碼中醫(yī)臨床診療術(shù)語治法部分GB/T20988-2007GB/T21028-2007GB/T25063-2010信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范信息安全技術(shù)、服務(wù)器安全技術(shù)要求信息安全技術(shù)、服務(wù)器安全測評要求WS363-2011WS364-2011WS365-2011WS/T393-2012衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑的制定與實施ICD-10國際疾病分類：第10次修訂本3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1中醫(yī)臨床路徑clinicalpathwayofChinesemedicine指針對某一疾病建立一套化中醫(yī)治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。3.2中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)clinicalpathwayinformationsystemofChinesemedicine是指根據(jù)已建立的中醫(yī)臨床路徑，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對中醫(yī)臨床路徑的化診療規(guī)范、診療流程、業(yè)務(wù)協(xié)同進行信息化管理，指導(dǎo)并支持醫(yī)務(wù)人員完成各類醫(yī)療活動，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、提高效率、降低成本、提高質(zhì)量作用的計算機應(yīng)用程序。3.3臨床路徑變異variationofclinicalpathway患者在進入臨床路徑接收診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。1T/CIATCM019—20193.4子路徑clinicalbranchpathway特指臨床路徑執(zhí)行過程中產(chǎn)生的分支路徑。3.5中醫(yī)病證分類與代碼classificationandcodesofdiseasesandZHENGofTraditionalChineseMedicine由國家中醫(yī)藥管理局制定，國家技術(shù)監(jiān)督局批準，并于1996年1月1日起在全國實施的一項中醫(yī)藥行業(yè)的國家。中醫(yī)病證分類與代碼依據(jù)中醫(yī)病和證的內(nèi)涵特點，采用6位漢語拼音字母和阿拉伯數(shù)字混合的編碼。簡稱TCD。[GB/T15657-1995]4縮略語下列縮略語適用于本文件。CIS：臨床信息系統(tǒng)（ClinicalInformationSystem）CP：臨床路徑（ClinicalPathway）CT：電子計算機斷層掃描（ComputedTomography）DR：直接數(shù)字平板X線成像系統(tǒng)（DigitalRadiography）EMR：電子病歷（ElectronicMedicalRecord）HIS：醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）ICD：國際疾病分類（InternationalClassificationofDiseases）LIS：檢驗信息系統(tǒng)（LaboratoryInformationSystem）PACS：圖像歸檔和通信系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystems）RIS：放射信息系統(tǒng)（RadiologyInformationSystem）5總則5.1總體功能本將中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)分為系統(tǒng)設(shè)置、路徑維護、路徑操作和查詢統(tǒng)計四個部分。系統(tǒng)設(shè)置包括用戶管理、角色管理、權(quán)限管理、日志管理、系統(tǒng)幫助；路徑維護包括病種定義、模板管理、路徑內(nèi)容定義、路徑規(guī)則管理、路徑改進；路徑操作包括入徑管理、流程管理、變異管理、出徑管理；查詢統(tǒng)計包括路徑查詢、變異分析、統(tǒng)計評估。5.2功能結(jié)構(gòu)圖中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)基本功能結(jié)構(gòu)見圖A.1。5.3系統(tǒng)管理功能——用戶管理：建立用戶字典庫，且與醫(yī)院用戶字典數(shù)據(jù)一致；支持對用戶字典的增加、刪除、修改、查詢等操作；支持根據(jù)科室代碼、科室名稱、用戶編號、用戶姓名等信息來檢索用戶數(shù)據(jù)；支持用戶的取消或禁用，用戶取消后保留該用戶在系統(tǒng)中的歷史信息；支持對用戶的分組管理，支持按不同維度分組，如科室、職稱、職務(wù)等?！巧芾恚航⒔巧值鋷?，且與醫(yī)院角色字典數(shù)據(jù)一致；支持對角色字典的增加、刪除、2T/CIATCM019—2019修改、查詢等操作；角色涵蓋系統(tǒng)所有用戶，如系統(tǒng)管理員、管理員、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生、護士長、護士等；角色支持分組管理?！獧?quán)限管理：為不同的角色設(shè)置不同的功能，如主任醫(yī)師角色的路徑評估功能等；通過為用戶指定角色，進行權(quán)限設(shè)置。——日志管理：支持記錄系統(tǒng)運行異常日志；支持記錄重要數(shù)據(jù)訪問、修改、刪除等日志，以方便對用戶行為追蹤?！到y(tǒng)幫助：提供中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)的在線幫助功能和詳細的系統(tǒng)操作手冊。6業(yè)務(wù)功能6.1路徑維護6.1.1功能定義路徑維護功能用于路徑的維護管理。主要功能包括：病種定義、路徑模板管理、路徑內(nèi)容定義、路徑規(guī)則管理和路徑改進。6.1.2適用范圍適用于中醫(yī)臨床路徑信息的配置與管理。6.1.3業(yè)務(wù)活動中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)路徑維護業(yè)務(wù)活動見圖B.1。6.1.4功能要求6.1.4.1病種定義定義需要執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑的病種。——定義中醫(yī)臨床路徑的病種，具有增加、作廢、刪除功能；——支持國家衛(wèi)計委發(fā)布的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定的病種；——支持國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案》中規(guī)定的病種；——可指定病種對應(yīng)的ICD-10編碼和TCD編碼，實現(xiàn)自動入徑；——可指定病種適用的科室；——支持路徑費用設(shè)置，提供根據(jù)住院天數(shù)的設(shè)置來設(shè)置病例的診療費用；——提供病種路徑審核、路徑停用配置功能。6.1.4.2路徑模版管理配置制作中醫(yī)臨床路徑表單過程中用到的模板?！С帜０孱愋投x，可對模板進行查詢、增加、刪除、修改等操作；——支持常用模板的配置功能，如醫(yī)囑模板、護理模板、檢查模板、檢驗?zāi)０?、手術(shù)模板等；——支持模板按不同屬性分類，如按模板類型、病種、西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證型等；——支持模板引用，為便于設(shè)置臨床路徑，在設(shè)置臨床路徑時，支持調(diào)用臨床路徑內(nèi)容模板，支3T/CIATCM019—2019持對模板進行選擇性引用，支持在模板引用后修改。支持模板類型至少包括引用時間模板（如入院第一天所需完成的項目和術(shù)后三天所需完成的項目）、引用臨床業(yè)務(wù)模板（如醫(yī)囑模板、護理模板、檢查模板、檢驗?zāi)０宓龋⒁脠?zhí)行人類型模板（如護理人員模板等）；——設(shè)置路徑評估模板、路徑描述模板。6.1.4.3路徑內(nèi)容定義本部分內(nèi)容用于中醫(yī)臨床路徑，支持以時間為主軸對路徑表單內(nèi)容進行定義。針對不同病種，制定不同臨床路徑。一個病種可制定多條治療路徑和子路徑。6.1.4.3.1診療工作內(nèi)容定義——常規(guī)診療項目維護，包括病史、體格檢查、中醫(yī)四診信息采集、囑托醫(yī)囑等；——檢驗項目維護，包括血常規(guī)檢驗、尿常規(guī)檢驗、細菌學(xué)檢驗等，并與醫(yī)院檢驗項目同步；——檢查項目維護，包括B超、放射、心電等，并與醫(yī)院檢查項目同步；——藥品維護，支持路徑西藥、中藥飲片、中成藥等藥品項目的維護功能，可以對各種藥劑進行分類，可實現(xiàn)各種藥品的劑型進行定義，并可以與醫(yī)院藥房相關(guān)信息同步；——手術(shù)項目維護，提供ICD-9-CM3手術(shù)編碼，以及全院級、科室級手術(shù)編碼（基于ICD9-CM3），并可以與醫(yī)院手術(shù)編碼信息同步；——營養(yǎng)項目維護，包括飲食類型，營養(yǎng)等級等，并可以與醫(yī)院相關(guān)信息同步；——護理項目維護，包括一級護理，二級護理等，并可以與醫(yī)院相關(guān)信息同步；——中醫(yī)特色治療項目維護，如針灸、拔罐、艾灸、推拿、理療、刮痧、中藥霧化、艾鹽熨等。6.1.4.3.2醫(yī)囑內(nèi)容定義——提供臨床路徑醫(yī)囑維護功能，支持必選或可選；——支持醫(yī)囑組套，可以直接使用醫(yī)囑模板；——支持西藥處方、中藥方定義。6.1.4.3.3護理工作內(nèi)容定義——支持常規(guī)護理項目維護；——支持中醫(yī)特色護理項目維護，如中藥灌腸、拔火罐、針灸、艾灸、推拿、穴位按摩、耳穴壓豆、貼敷等；——護理措施項目維護功能，可根據(jù)護理常規(guī)中的內(nèi)容定義相關(guān)護理措施內(nèi)容，如產(chǎn)前護理常規(guī)、產(chǎn)后護理常規(guī)等；——支持宣教項目維護；——支持健康教育項目維護；——提供特別提示內(nèi)容維護功能，定義注意事項，如術(shù)日晨做空腹血糖測定；——提供護理文書功能，支持定義所需完成的護理文書種類，如首次護理記錄、一般護理記錄、危重護理記錄等；——提供評估表維護功能。4T/CIATCM019—20196.1.4.3.4路徑日維護——設(shè)置路徑日或路徑階段，及階段（日）的前置條件定義、預(yù)期效果定義；——設(shè)置每個路徑日（階段日）需完成治療及病歷，包括醫(yī)囑（配置醫(yī)囑）、護理、診療、檢驗、檢查、飲食、手術(shù)、會診、輸血以及需要書寫的病歷文書等項目；——設(shè)置路徑項目停止日、停止時間；——設(shè)置路徑日項目是否必做，必做項目在執(zhí)行時默認選擇；——設(shè)置路徑日項目是否預(yù)警，更改預(yù)警項目時，需要輸入變異原因。6.1.4.4路徑規(guī)則管理6.1.4.4.1進入路徑規(guī)則管理——提供多種入徑判斷規(guī)則配置功能，如西醫(yī)診斷名稱匹配、中醫(yī)診斷名稱匹配、中醫(yī)證型名稱匹配等；——提供自動入徑和手動入徑規(guī)則配置功能。6.1.4.4.2路徑變異規(guī)則管理——一致性規(guī)則：填寫部分路徑內(nèi)容時，必須驗證是否已經(jīng)執(zhí)行過該診療行為或者醫(yī)囑內(nèi)容；——完整性規(guī)則：路徑中規(guī)定必須限時完成的路徑內(nèi)容，如未完成，必須填寫變異原因；——依存性規(guī)則：某項內(nèi)容的填寫必須依賴于其他內(nèi)容的填寫，如診療工作和醫(yī)囑項的某些關(guān)聯(lián)項，必須同時填寫或者同時不填寫；——路徑變異時，提供輸入變異原因功能；——路徑自定義變異預(yù)警控制。6.1.4.4.3退出路徑規(guī)則管理——提供路徑準出條件設(shè)置，如治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等情況；——路徑異常退出，要提示輸入退出原因。6.1.4.5路徑改進——支持臨床路徑的實施過程和效果評價分析；——支持根據(jù)評價分析結(jié)果，對6.2路徑操作6.2.1功能定義臨床路徑進行評價、修改、完善。路徑執(zhí)行功能用于中醫(yī)臨床路徑實施的全過程管理。主要功能包括入徑管理、流程管理、變異管理和出徑管理。6.2.2適用范圍適用于中醫(yī)臨床路徑執(zhí)行的全過程管理。6.2.3業(yè)務(wù)活動5T/CIATCM019—2019中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)路徑執(zhí)行業(yè)務(wù)活動見圖B.2。6.2.4功能要求6.2.4.1入徑管理——支持自動入徑，可根據(jù)西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候診斷、手術(shù)編碼或其它入徑規(guī)則，智能判斷患者是否進入臨床路徑，并提供相應(yīng)的臨床路徑供臨床醫(yī)生自主選擇；如患者符合臨床路徑的準入條件，系統(tǒng)將提示該患者符合臨床路徑，如患者符合多條臨床路徑，系統(tǒng)則將符合度最高的路徑作為首選路徑，以供醫(yī)生選擇；——支持人工入徑，提供手動進入，支持將特定患者引入化臨床路徑，如臨床知識智能判斷患者未符合準入條件，醫(yī)生也可手動使患者進入臨床路徑；——支持靈活選擇入徑時間；——為病人選擇合適的路徑，關(guān)鍵路徑點對照；——支持根據(jù)本科室實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單；——提供醫(yī)師和患者版本臨床路徑表的生成和打印。6.2.4.2流程管理——路徑項目執(zhí)行，按日自動輸入醫(yī)囑、提醒治療；——支持查詢指定患者的實際執(zhí)行流程，將實際所執(zhí)行的診治流程（包括規(guī)范的或不規(guī)范的）自動生成一個流程，作為該患者的病案資料保存起來，以便查詢分析；——支持路徑管理人員實時查看臨床路徑執(zhí)行情況；——支持路徑轉(zhuǎn)換，醫(yī)生可以將患者從一條路徑轉(zhuǎn)換到另一條路徑治療；——支持路徑中的任務(wù)提醒，提醒種類包括當天未完成任務(wù)提醒、第二天任務(wù)提醒、術(shù)后三天任務(wù)提醒等方式。6.2.4.3變異管理——支持變異分類管理，針對變異種類具有增加、修改、刪除的功能；——變異提醒，如出現(xiàn)變異將提醒醫(yī)護人員；——未執(zhí)行項目自動提醒；——路徑日調(diào)整（往前正變異，往后負變異）、增加、刪除路徑日、路徑階段；——臨床路徑中的路徑日發(fā)生變化，提示變更長期醫(yī)囑的停止時間；——路徑分支調(diào)整，路徑跳轉(zhuǎn)；——提供規(guī)范變異操作，如手術(shù)日調(diào)整、出院日調(diào)整，對診療過程中發(fā)生的變異進行記錄；——提供智能、自動的對臨床路徑的變異點進行判斷，并返回變異信息；——支持自動匹配臨床路徑評估和采集到患者病歷，如不符合評估，則返回嚴重變異消息。6.2.4.4出徑管理——路徑日結(jié)束后，自動提示出徑；6T/CIATCM019—2019——未處理項目出徑前提醒；——支持在進入路徑后，如發(fā)生路徑變異或并發(fā)癥等不在符合納入規(guī)則或符合排除規(guī)則時，可退出路徑；——提供執(zhí)行評估，對每個時程內(nèi)的執(zhí)行情況分析和確認，確定是否能達到預(yù)期的治療效果，不能達到預(yù)期治療效果的進行路徑分析和跳出路徑；——生成患者應(yīng)用路徑評估報表；——查詢路徑病人費用情況。6.3查詢統(tǒng)計6.3.1功能定義查詢統(tǒng)計功能用于路徑執(zhí)行情況的查詢統(tǒng)計與分析。主要功能包括：路徑查詢、變異分析和統(tǒng)計評估。6.3.2適用范圍適用于路徑的查詢統(tǒng)計與分析。6.3.3業(yè)務(wù)活動中醫(yī)臨床路徑信息系統(tǒng)路徑查詢業(yè)務(wù)活動見圖B.3。6.3.4功能要求6.3.4.1路徑查詢——提供面向醫(yī)院管理層、臨床科室管理者、臨床路徑執(zhí)行者等不同級別的查詢功能；——提供進出路徑、路徑費用、路徑變異等情況查詢；——提供患者路徑總數(shù)、臨床路徑數(shù)、路徑完成數(shù)、路徑退出數(shù)和正在使用中的路徑數(shù)等情況查詢統(tǒng)計功能；——提供按床位費、西藥費、中藥費、檢查費和治療費進行查詢；——提供按變異分類、變異記錄進行變異查詢。6.3.4.2變異分析——提供變異路徑統(tǒng)計分析功能，如變異原因分析、變異結(jié)果分析等。6.3.4.3統(tǒng)計評估——提供全院級、科室級使用的各個臨床路徑的使用人次、變更人次、終止人次、完成人次、執(zhí)行率、治愈率、變異率、平均住院費用、平均住院天數(shù)等指標的統(tǒng)計分析；支持統(tǒng)計報表打印，并支持以EXCEL格式導(dǎo)出；——提供全院級、科室級使用的各個臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)生和護士的工作量統(tǒng)計、質(zhì)量統(tǒng)計分析等功能，支持統(tǒng)計報表打印，并支持及以EXCEL格式導(dǎo)出；——提供臨床路徑相關(guān)控制指標統(tǒng)計月報表、患者滿意度調(diào)查表、變異記錄單等。7T/CIATCM019—20197接口功能7.1HIS接口——提供與HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口；——基本信息：獲取患者的姓名、性別、出生日期、住院號、門診號、病案號、醫(yī)療保險號、影像號等；——入院信息：獲取患者的年齡、門診診斷、入院時間等；——診療信息：獲取醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑類型、劑量、單位、頻次、途徑、開始日期時間、停止日期時間和診斷結(jié)果等；——手術(shù)、麻醉信息：獲取手術(shù)項目的執(zhí)行情況，一旦手術(shù)項目被執(zhí)行、完成，則自動獲取患者的手術(shù)名稱及編碼、參與手術(shù)醫(yī)生信息、手術(shù)日期及術(shù)中用藥、術(shù)后登記信息、體外循環(huán)計劃、體外循環(huán)參與人員、麻醉方法等；——費用信息：獲取患者的入院天數(shù)、床位費、診療費、護理費、藥品費、手術(shù)費、檢查費、檢驗費等。7.2EMR接口——提供與EMR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口功能；——病歷基本信息。實時獲取病人電子病歷中的基本信息和電子病歷等診療信息，至少包括患者唯一標識號、住院號、姓名、性別、病歷等信息；——護理信息。獲取患者的護理項目的執(zhí)行情況，一旦這些護理項目被執(zhí)行，則自動獲取患者的護理等級、生命體征，患者的精神狀態(tài)神志、體位食欲、大小便、患者主要病情的動態(tài)變化及采取相應(yīng)的護理措施后取得的治療效果等信息；——病歷文書內(nèi)容。監(jiān)控患者的入院記錄、首次病程記錄、住院病史錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、治療同意書、出院小結(jié)等病歷是否完成，一旦完成則自動獲取患者這些病歷的詳細信息；——提供診療接口給電子病歷系統(tǒng)調(diào)用，獲取當天必須完成的診療內(nèi)容。7.3PACS接口——提供與PACS系統(tǒng)人數(shù)據(jù)交換接口功能；——支持向P