肺癌臨床基礎(chǔ)知識與治療方案

概要一：肺癌的定義二：流行病學(xué)三：病因和發(fā)病機制四：病理和分類五：臨床分期六：肺癌的診斷七：治療及預(yù)后

肺癌的定義起源于肺部的一種惡性程度很高的腫瘤可局限于胸腔也可轉(zhuǎn)移到全身各重要器官（骨骼）腦肝骨骼淋巴結(jié)肺胸腔原發(fā)性肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。腫瘤與癌的區(qū)別、癌（）系指來源于上皮組織（包括鱗狀上皮、腺上皮、移行上皮等）的惡性腫瘤。如來源于皮膚鱗狀上皮的皮膚鱗狀細胞癌，來源于胃腺上皮呈腺樣結(jié)構(gòu)的胃腺癌等等。其中鱗狀細胞癌又是癌中最常見的，簡稱鱗癌，常發(fā)生于被覆鱗狀上皮的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。

、肉瘤（）系指從間葉組織（包括纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等）發(fā)生的惡性腫瘤，如皮膚纖維肉瘤、大腿橫紋肌肉瘤、股骨骨肉瘤等。

、癌肉瘤（）希指一個腫瘤中既有癌的結(jié)構(gòu)，又有肉瘤的結(jié)構(gòu)，兩者混合在一起。腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤癌肉瘤癌肉瘤 肺癌的流行病學(xué)全球和我國癌癥的頭號殺手男性所有惡性腫瘤中，發(fā)病率第一女性所有惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于乳腺癌我國每年新確診萬患者發(fā)病率和死亡率正以每年％的速度增加好發(fā)年齡歲以上（到—歲最常見）男多于女：肺癌的流行病學(xué)全世界發(fā)病率萬年，死亡率萬年。（于年公布的資料。）世界個地區(qū),肺癌占各種腫瘤的第一位國內(nèi)年肺癌發(fā)病率每年遞增中國惡性腫瘤的死亡率,..,病因和發(fā)病機制吸煙環(huán)境污染外因職業(yè)因素家族遺傳既往病史內(nèi)因多因素參與、多步驟組成的復(fù)雜過程病因和發(fā)病機制吸煙（主動與被動吸煙）：作為引起肺癌和導(dǎo)致肺癌發(fā)病率顯著性上升的首要因素已經(jīng)被大多數(shù)人所認識。肺癌病人中％以上有吸煙史，吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高～倍紙煙中含苯并芘、煙堿、亞硝胺、微量砷等我國是生產(chǎn)煙草大國，也是煙民最多（約億）病因和發(fā)病機制職業(yè)致癌因子：一些其他的協(xié)同致癌因素已經(jīng)被證實。在那些工作在被鉻、鎳、石棉、不良氣體、砷、放射性物質(zhì)以及多環(huán)碳氫化合物污染環(huán)境中的吸煙者有潛在的患病危險。電離輻射：職業(yè)或非職業(yè)的電離輻射；人群中電離輻射有％來自自然界，％為醫(yī)療照射（線診斷最多）。飲食與營養(yǎng)：維生素、β胡蘿卜素缺乏；補充富含這、胡蘿卜素的食物對抽煙者有明顯保護作用。遺傳因素：染色體缺失為，，失活的腫瘤抑制基因為等。有結(jié)核病者患肺癌的危險性是正常人倍，主要為腺癌。病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等病理和分類解剖學(xué)分類（腫瘤部位）中央型發(fā)生在段支氣管至主支氣管，約占，鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌較多見周圍型肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分，多見腺癌組織學(xué)分類（病理類型）小細胞肺癌()非小細胞肺癌()腺癌（）鱗癌—鱗狀上皮細胞癌（）大細胞癌（）小細胞肺癌()小細胞肺癌是肺癌中惡性程度比較高的一種類型如果不處理生存期往往只有周小細胞肺癌對化療和放療的敏感性比較強但小細胞肺癌復(fù)發(fā)率非常高手術(shù)治療的作用并不是很大年生存率往往<非小細胞肺癌()只要能較早診斷，可以獲得較好的存活率期患者年存活率約為期患者<非小細胞肺癌的組織類型主要有腺癌()：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管肺泡細胞癌鱗癌()：乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型、基底細胞樣型大細胞癌()：大細胸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌，多為外周型鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌是最常見的細胞類型,現(xiàn)在約占肺癌的。與吸煙密切相關(guān)，易發(fā)于男性。大約的鱗狀細胞癌發(fā)生于段和亞段。它中心性的發(fā)生（中央型），向氣管主干生長，侵犯氣管軟骨、肺實質(zhì)和淋巴結(jié)。易發(fā)生壞死和形成空洞。一般生長緩慢，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。這種腫瘤表現(xiàn)為氣管被大塊腫物阻塞或者形成有空洞的外周型病變。鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長發(fā)展速度比較緩慢病程較長，手術(shù)切除的機會相對多，年生存率較高，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細胞未分化癌敏感。鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌腺癌腺癌是最常見的組織類型,在肺癌患者中占大約至。腺癌和吸煙的相關(guān)性不大并且多發(fā)于女性。生長于外周肺組織的段以下的氣道部位（周圍型）。腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。治愈率較鱗狀細胞癌高。當(dāng)病變可被局域性切除，治愈率可達。一般生長較慢，但有時早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。腺癌肺腺癌大細胞癌肺的大細胞癌高度惡性，為一群癌的通稱。此群癌的特征是具有外表不正常且大的細胞?？砂l(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大，但大小不一。易侵入附近肺組織并有早期轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。通過電子顯微鏡（），很多的大細胞癌表現(xiàn)為腺癌、鱗狀細胞癌或小細胞癌的分化特征。大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。大細胞癌大細胞癌小細胞癌（）具高度惡性，大約占肺惡性腫瘤的?！珰q左右，多有吸煙史。小細胞肺癌主要發(fā)生于主支氣管或葉支氣管（中央型），痰中不易找到脫落細胞。此類型的肺癌長得很快，擴散到其它器官。早期通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。初次診斷時～％的病人已有腦、肝、骨、腎上腺等全身轉(zhuǎn)移。胸外轉(zhuǎn)移：肝～％、骨髓～％、中樞神經(jīng)系統(tǒng)～％、骨％、后腹膜％。本型對放療和化療比較敏感，但預(yù)后最差。小細胞癌

小細胞癌肺癌臨床分期分期基于系統(tǒng)腫瘤原發(fā)灶T區(qū)域淋巴結(jié)N遠處轉(zhuǎn)移M目前非小細胞肺癌的分期采用國際肺癌研究協(xié)會（）年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（）。代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平表示有無腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移肺癌臨床分期腫瘤()：潛在性腫瘤*在痰中和氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，但在影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤。：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤：原位癌：腫瘤直徑<.：腫瘤直徑>.：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)：腫瘤侵犯縱隔和其他器官肺癌臨床分期淋巴結(jié)()：區(qū)域淋巴結(jié)不能評價：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔或隆凸下淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或同側(cè)對側(cè)的斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌臨床分期遠處轉(zhuǎn)移()：遠處轉(zhuǎn)移不能評價：無遠處轉(zhuǎn)移：有遠處轉(zhuǎn)移臨床醫(yī)生把肺癌分為四期肺癌的臨床分期早期：期、期中期：期晚期：期肺癌的分期診斷對患者的治療起著指導(dǎo)性的決定作用只有、期和部分期的患者具有手術(shù)的條件部分期和期患者則需接受放化療對肺癌患者進行分期的重要性年生存率年生存率年生存率早中期中晚期臨床表現(xiàn)肺部癥狀（原發(fā)性）包括咳嗽、喘鳴、胸悶、胸痛、咯血（咳血絲痰）等胸部侵犯癥狀包括胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、胸水和上腔靜脈綜合征肺外癥狀一般癥狀：發(fā)熱、體重減輕、乏力等由轉(zhuǎn)移所致：腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高肝轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移：常見部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢長骨不同組織類型肺癌患者的癥狀和體征組織類型原發(fā)灶胸內(nèi)擴散遠處轉(zhuǎn)移副癌綜合征鱗癌大細胞癌小細胞癌腺癌注：<患者出現(xiàn)此癥狀；<患者出現(xiàn)此癥狀；<患者出現(xiàn)此癥狀；>患者出現(xiàn)此癥狀。肺癌的癥狀

中央型肺癌周圍型肺癌咳嗽胸痛痰血咳嗽氣促（阻塞性）氣促（胸水）哮鳴

胸痛

發(fā)熱

縱隔受累部位與癥狀受累部位癥狀喉返神經(jīng)聲音嘶啞膈神經(jīng)膈肌麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征心包或心肌心包填塞、心律失常胸膜胸水食管吞咽困難胸導(dǎo)管胸腔積液由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽（）：最常見咯血（）：間斷咯血或痰中帶血胸悶、氣促：支氣管狹窄所致體重下降（）：發(fā)熱：氣促或喘鳴：腫瘤局部轉(zhuǎn)移引起的癥狀胸痛（）：呼吸困難咽下困難聲音嘶?。ǎ┥锨混o脈阻塞綜合癥綜合癥：肺上溝癌（瘤）常壓迫頸交感神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部少汗等由腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、：轉(zhuǎn)移至骨骼：轉(zhuǎn)移至肝：轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：痰液細胞學(xué)檢查胸部線片、、掃描病理診斷是肺癌最重要的診斷手段，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過手術(shù)、活檢、穿刺取出的組織，在顯微鏡下找到腫瘤細胞能發(fā)現(xiàn)更小的病灶精確度更高，誤診率更低檢查費用比較高肺癌的診斷準(zhǔn)確率比較高，確診率可以達到以上，并發(fā)癥低當(dāng)前常用篩查手段目前還缺乏非常有效的早期篩查手段支氣管鏡檢查經(jīng)皮細針抽吸活檢肺癌的診斷疑診肺癌影像學(xué)檢查（胸片或）病理或細胞學(xué)診斷支氣管鏡經(jīng)皮針吸活檢（或超）胸腔鏡痰細胞學(xué)胸腔積液細胞學(xué)刺激性干咳，持續(xù)周，治療無效，或原有咳嗽性質(zhì)改變反復(fù)咯血，或胸痛者同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎單側(cè)局限性哮鳴音局限性肺不張血性胸水、或胸水增長迅速胸部線偶然發(fā)現(xiàn)肺癌的診斷影像學(xué)檢查正側(cè)位胸片，腫物體層相，高電壓相支氣管體層相，傾斜位支氣管體層相：了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更好分期，但是其精確度僅螺旋:可行三維重建顯示直徑小于的結(jié)節(jié)：能分辨胸內(nèi)淋巴結(jié)或血管影肺癌的診斷胸片肺癌的診斷肺癌的診斷磁共振顯像（）：骨γ閃爍顯像了解有無骨轉(zhuǎn)移，敏感性，特異性，準(zhǔn)確性正電子發(fā)射斷層顯像（,）跟蹤正電子和素標(biāo)記的化合物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)化敏感性，特異性肺癌的診斷組織學(xué)和細胞學(xué)脫落細胞（陽性率）支鏡（陽性），和肺泡灌注肺癌的診斷支氣管成像熒光內(nèi)窺鏡（,）,分辨出支氣管粘膜內(nèi)的原位癌和癌前期病變，較傳統(tǒng)支鏡檢出提高，更好選擇手術(shù)切除范圍肺癌的診斷活組織檢查、胸腔鏡、開胸探查腫瘤標(biāo)記物的生化指標(biāo)肺癌的診斷癌基因測定—檢測肺癌腫瘤標(biāo)本突變支鏡活檢標(biāo)本痰標(biāo)本肺癌中常見的基因改變基因類型功能發(fā)生改變頻率原癌基因信號傳導(dǎo)％原癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細胞周期％％抑癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細胞周期％％抑癌基因轉(zhuǎn)錄因子，細胞周期％％抑癌基因細胞周期％％未知未知％％原癌基因信號傳導(dǎo)％未做診斷與分期診斷要點定位診斷：影像學(xué)檢查方法定性診斷：病理組織學(xué)檢查定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵臨床分期分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)期

Ⅱ期，Ⅰ期

Ⅲ期，，，Ⅰ期

Ⅲ期，，，，，Ⅱ期

Ⅳ期任何，任何，肺癌分期肺癌的治療治療原則小細胞肺癌局限期：化療和放療，效果良好者手術(shù)，然后繼續(xù)化療廣泛期：化療，反應(yīng)良好者加以放療非小細胞肺癌較早期（Ⅰ～Ⅲ期）：手術(shù)為主的綜合治療Ⅲ期：放療為主的綜合治療Ⅳ期：化療為主非小細胞肺癌（）的外科治療原則完整切除整個腫瘤及其周邊組織保留足量有功能的肺組織每一個肺內(nèi)的單獨結(jié)節(jié)均應(yīng)行手術(shù)切除，除非其已被證實為良性或者患者有禁忌癥不適宜手術(shù)。一半的患者在被診為肺癌時已不具手術(shù)機會。禁忌癥:()惡性胸膜滲出；()喉神經(jīng)受累；()對側(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯；()肺功能差(此為相對禁忌癥)；()遠處轉(zhuǎn)移；()膈神經(jīng)麻痹()上腔靜脈綜合征()高位氣管旁淋巴結(jié)受累。肺癌的治療肺癌的治療非小細胞肺癌（）的外科治療對于期和期患者，手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。此外，一部分期患者經(jīng)過手術(shù)治療可以改善預(yù)后。外科切除肺癌的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)和肺楔型切除術(shù)。肺癌最通常的手術(shù)為肺葉切除術(shù)。擴大的切除術(shù)包括切除胸壁部分、膈肌或心包。擴大的肺切除術(shù)的致病率和致死率比標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)要高。肺癌的治療非小細胞肺癌（）的輔助治療雖然手術(shù)切除對治療肺癌有重要意義，但是有效的輔助治療對那些腫瘤完整切除有困難的患者有很大效果。對于那些晚期腫瘤患者，可以應(yīng)用放療、化療或放療化療治療。大約的患者在診斷時已經(jīng)存在遠處轉(zhuǎn)移。有效的化療可以顯著的提高患者的生存率。肺癌的治療非小細胞肺癌（）的放療確定性放療可以應(yīng)用于期患者，期經(jīng)選擇的患者和那些開胸手術(shù)有禁忌癥的患者。確定性放療的生存率隨患者臨床分期而變化。應(yīng)用于與完整切除的期和期患者的輔助性放療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，特別是那些肺門和縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者。姑息性放療可以用于那些無法切除腫瘤而又有臨床癥狀的患者。大多數(shù)患者的咳嗽、胸痛、胸悶和上腔靜脈綜合征可以經(jīng)治療后緩解。它的治愈率為～。肺癌的治療

一線方案（非小細胞肺癌）方案 藥物 用法

> 靜脈注射第、天 靜脈注射第天 靜脈注射分天 （配合止吐藥和水化）每周重復(fù)一次，共周期

－ 靜脈注射第、天 （注意保護靜脈，快速滴注后生理鹽水沖洗靜脈） 靜脈注射第天 (配合止吐藥和水化) 每周重復(fù)一次，共周期 肺癌的治療

一線方案（非小細胞肺癌）方案 藥物 用法

靜脈注射第天 靜脈注射第、天 靜脈注射第天 (配合止吐藥和水化) 每周重復(fù)一次，共周期肺癌的治療

二線方案（非小細胞肺癌）方案 藥物 用法

（紫杉醇＋順鉑） －靜脈注射（左右，并預(yù)處理及觀察）第天 靜脈注射(配合止吐藥和水化)第天 每周重復(fù)一次，共周期 （紫杉醇＋卡鉑） 靜脈注射（左右，并預(yù)處理及觀察）第天 靜脈注射第天 每周重復(fù)一次，共周期

肺癌的治療

二線方案（非小細胞肺癌）方案 藥物 用法 ＋(泰索帝＋順鉑) －靜脈注射（左右，并預(yù)處理及觀察）第天靜脈注射(配合止吐藥和水化)第天 每周重復(fù)一次，共周期 ＋（＋順鉑） 靜脈注射第、、天 －靜脈注射第天 每周重復(fù)一次，共周期 肺癌的治療

解救方案（非小細胞肺癌其他方案有耐藥時使用）方案 藥物 用法 ＋ 健擇－靜脈注射第、、天紫杉醇－靜脈注射第、、天 (或泰索帝－) 每周重復(fù)一次，共周期

靜脈注射第天靜脈注射第、天靜脈注射第天 （配合止吐藥和水化） 每周重復(fù)一次，共周期 肺癌的治療分子靶向治療“生物導(dǎo)彈”：在細胞分子水平上，針對致癌位點（腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子或者是一個基因片段）來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞以腫瘤細胞的特性改變?yōu)樽饔冒悬c，在發(fā)揮更強的抗腫瘤活性的同時，減少對正常細胞的毒副作用肺癌的治療分子靶向治療的藥物分類：小分子表皮生長因子受體（）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(，,易瑞沙)；埃羅替尼（,）抗的單抗，如西妥昔單抗（,）抗的單抗，如赫賽?。?）酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼（）血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如()抗的單抗，如利妥昔單抗（）－激酶抑制劑，如－激酶抑制劑，如－泛素－蛋白酶體抑制劑，如其他，如激酶抑制劑，組蛋白去乙?；福ǎ┮种苿┑确伟┑闹委熜〖毎伟ǎ┑闹委煂τ诰窒扌缘牡钠诨颊呖梢赃M行手術(shù)治療，術(shù)后，患者要接受個周期的輔助化療和放療。對于擴展期的患者，可以進行個周期的化療。擴展期的患者要接受預(yù)防性顱腦照射療法。與其他實體腫瘤不同，表現(xiàn)為全身性疾病。治療患者的首要目標(biāo)是延長生存期，提高無病生存率，減輕癥狀，減少治療相關(guān)性不良反應(yīng)和改善預(yù)后。對于大多數(shù)局限期的患者，可以先給予個周期的聯(lián)合化療。胸部放療可以在化療進行周期后進行并且要持續(xù)周。肺癌的治療小細胞肺癌的治療期可以先手術(shù)繼而化療次期先化療手術(shù)再化療期以化療放療為主，對化療療效顯著者可以加用手術(shù)和術(shù)后化療期化、放療期選擇化療和一般內(nèi)科治療肺癌的治療有效的單藥反應(yīng)率可達—％?！N藥物的聯(lián)合方案有效率—％，其中—％。局限期病人可達—％，中位生存期月，年存活率達—％。廣泛期病人為－％，中位生存期—個月，年存活率達－％。肺癌的治療對小細胞肺癌有效的藥物第一組：(單藥有效率在％以上)環(huán)磷酰胺()長春新堿(）異環(huán)磷酰胺()鬼日乙叉甙()卡鉑()威猛(—)氮芥()阿霉素()氨甲喋嶺()六甲嘧胺()紫杉類第二組：(單藥有效率在％以下或有待進一步證實)順鉑()氯乙環(huán)己亞硝脲()卡氮芥()司莫斯汀()甲基芐肼()長春化堿酰胺()尼莫斯汀()肺癌的治療方案藥物用法備注

順鉑環(huán)磷酰胺阿霉素表阿霉素長春新堿小細胞肺癌常用化療方案肺癌的治療小細胞肺癌常用化療方案

方案藥物用法備注環(huán)磷酰胺阿霉素

卡鉑肺癌的