WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)

WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)（第五版）修訂要點(diǎn)及臨床應(yīng)用WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)背景1980年出版第一版“人類精液及精子—宮頸精液實(shí)驗(yàn)實(shí)檢驗(yàn)手冊(cè)”（生育調(diào)節(jié)）1987年出版第二版（生育調(diào)節(jié)、不育癥的診治）1992年出版第三版（生育調(diào)節(jié)、不育癥的診治、環(huán)境污染）1999年出版第四版（男用避孕病、輔助生育技術(shù)-ICSI、環(huán)境污染）WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)背景以往精液分析存在問(wèn)題：檢測(cè)方法不一結(jié)果帶有主觀性、不客觀、不真實(shí)精確度低、重復(fù)性差對(duì)男性生育力的評(píng)估、臨床診斷應(yīng)用價(jià)值很有限因此，需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的手冊(cè)WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)2010年出版第五版隨著近年來(lái)男科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，基于詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，不少原有的概念和診療建議需要修訂；為此，WHO組織成立了專門的委員會(huì)來(lái)負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，編寫制訂了新一版的手冊(cè)，以期達(dá)到更好的標(biāo)準(zhǔn)化，提高精液分析的質(zhì)量。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)修改WHO人類精液檢查手冊(cè)的目的提高精液分析各參數(shù)的準(zhǔn)確性簡(jiǎn)化方法，提高可操作性提供質(zhì)控結(jié)果不良時(shí)的應(yīng)對(duì)提示及細(xì)節(jié)利于實(shí)驗(yàn)室間的標(biāo)準(zhǔn)化提高精液分析各參數(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值（結(jié)果判斷評(píng)述）提高療效評(píng)估的準(zhǔn)確性WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)第5版《手冊(cè)》提綱一、精液分析標(biāo)準(zhǔn)程序：常規(guī)分析、抗體包被精子、非精子成分；可供選擇的試驗(yàn)：精子多發(fā)性缺陷指數(shù)、白細(xì)胞免疫細(xì)胞化學(xué)染色、精子宮頸粘液相互作用、精槳生化、CASA；研究試驗(yàn)：活性氧、頂體反應(yīng)、精子卵細(xì)胞相互作用作用、精子透明帶結(jié)合、去透明帶倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)、精子染色質(zhì)檢測(cè)等。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)“精液分析”部分的修訂主要涉及：精子濃度和精子總數(shù)的測(cè)定；精子活動(dòng)力分級(jí)；精子形態(tài)學(xué)評(píng)估；精液參考值范圍。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子濃度和精子總數(shù)的測(cè)定簡(jiǎn)化精液稀釋方法及增加計(jì)數(shù)池的面積，每份標(biāo)本均采用兩次取樣、兩次稀釋和兩次計(jì)數(shù)，每次計(jì)數(shù)至少200個(gè)精子，且兩次計(jì)數(shù)在95%可信區(qū)間內(nèi)。一次射精中的精子總數(shù)能夠提供反映睪丸功能的更為精確的信息，因此，新版手冊(cè)強(qiáng)調(diào)必須精確地測(cè)定精液體積。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精液采集和體積測(cè)定根據(jù)重量間接計(jì)算精液體積，假定精液比重為1g/ml（實(shí)際為1.014g/ml)來(lái)計(jì)算。（首選方法）1.秤取容器的重量，2.秤取裝有精液的容器的重量，3.計(jì)算重量之差（g=ml)WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子濃度和精子總數(shù)的測(cè)定推薦使用改良Neubauer血細(xì)胞計(jì)數(shù)板；制備兩份分別稀釋的樣本；不將同一份稀釋樣本加入到兩個(gè)計(jì)數(shù)池中；不要兩次計(jì)數(shù)同一個(gè)數(shù)池。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子數(shù)低的樣本：不必精確測(cè)定時(shí)粗略估計(jì)

如果<4/X400HPF(或<16/X200HPF)，則說(shuō)明濃度為“<2x106/ml”存在精子嗎？取1ml精液，離心300gx15min;棄上清，留下50∪l液體，取2份10∪l沉淀加于載片，分別加蓋22mmx22mm蓋片（20∪m深）；觀察整個(gè)蓋片（2x480個(gè)視野）；如果有精子，則為“隱匿精子癥”。存在活動(dòng)精子嗎？將40∪l精液置于24mmx50mm蓋片下（33∪m深）；觀察整個(gè)蓋片（～1200視野）；如果見(jiàn)到活動(dòng)精子，則計(jì)數(shù)有多少。注意：以上過(guò)程并不精確少的精子=大的計(jì)數(shù)誤差未見(jiàn)精子≠?zèng)]有精子存在；

0的95%可信區(qū)間上限=3.7WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子活動(dòng)力檢測(cè)精子前向運(yùn)動(dòng)的情況與受孕具有密切的關(guān)聯(lián)；新版手冊(cè)中一個(gè)重要的修訂是精子活動(dòng)力的分類方法。精子活動(dòng)力的分類前向運(yùn)動(dòng)（Progressivemotility,PR)

非前向運(yùn)動(dòng)（Non-progressivemotility,NP)

不運(yùn)動(dòng)（Immotility,IM)WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子形態(tài)學(xué)：染色方法推薦采用Papanicolaou、Shorr或Diff-Quik染色法使用光學(xué)顯微鏡觀察，精子頭部頂體區(qū)為淺藍(lán)色，頂體后區(qū)為深藍(lán)色，中段略呈紅色，尾部為藍(lán)色或紅色。殘余的胞漿小滴染成粉紅色或橙紅色。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精液的參考值范圍新版手冊(cè)對(duì)正常生育男性額精液參考值范圍進(jìn)行了修訂。為了制訂參考值范圍，采納了3大洲8個(gè)國(guó)家的400～1900分最近使女方生育的男性的精液標(biāo)本的原始數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面，由于各項(xiàng)精液參數(shù)的高值都不太可能對(duì)生育產(chǎn)生危害，所以采用單側(cè)參考值區(qū)間，并以第5百分位數(shù)作為參考值下限對(duì)于精液常規(guī)分析參數(shù)來(lái)說(shuō)更為合適，而不需要像一般的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析那樣采用雙側(cè)參考值區(qū)間和第2.5百分位數(shù)。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)新版手冊(cè)制定的參考值范圍WHO版本2345

年1987199219992010

參考值正常正常參考百分位數(shù)

55095精液量.（ml)2.02.02.01.53.76.8總數(shù)（m)40404039255802精子深度（M/ml)2020201573213前向運(yùn)動(dòng)（%）505050325572存活（%）507575587991正常形態(tài)（%）5030（15）41544WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)新版手冊(cè)制訂的參考值范圍參數(shù)參考值下限精液體積（ml)1.5（1.+1.7）精子總數(shù)(106/次射精）39（33-46）精子深度(106/ml)15（12-16）總活動(dòng)率（PR+NP,%)40（38-42）前向活動(dòng)率(PR,%)32（31-34）存活率（存活精子。%）58（55-63）精子形態(tài)學(xué)（正常形態(tài)，%）4（3.0-4.0）其它參數(shù)PH≧7.2過(guò)氧化物酶陽(yáng)性白細(xì)胞（106/ml)<1.0MAR試驗(yàn)（附著粒上的活動(dòng)精子，%）<50免疫珠試驗(yàn)（附著珠上的活動(dòng)精子，%）<50精漿鋅（∪mol/射精）≧2.4精漿果糖（∪mol/射精）≧13精漿中性葡糖苷本酶（mU射精）≧20WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精液分析參數(shù)的臨床應(yīng)用生育力評(píng)估：女方妊娠、妊娠時(shí)相明確不育診斷，尋找病因其他男性病診斷治療策略制定（常規(guī)治療及輔助生殖）療效評(píng)估避孕節(jié)育效果評(píng)估WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)生育力評(píng)估評(píng)估男性生育三大要點(diǎn)：

女方妊娠妊娠時(shí)相精液參數(shù)WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)其他男性病診斷精子的總數(shù)：睪丸生殖功能輸精管道的通暢程度血精、膿精：附性腺疾病精漿生化：附性腺功能WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)治療策略制定（常規(guī)治療及輔助生殖）

少精子癥的分類和ART治療方案

精子濃度治療輕度少精子癥≧10，<20(15)×106/mlIUI中度少精子癥≧5，<10×106/mlIUI/IVF嚴(yán)重少精子癥≧1，<5×106/mlIVF/ICSI極度少精子癥<1×106/mlICSI引用WHO指南WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)治療策略制定（常規(guī)治療及輔助生殖）

弱精子癥的分類和ART治療方案

精子活力（a+b)治療輕度弱精子癥≧30(20)%IUI<50(32)%中度弱精子癥≧10%,<30(20)%IUI/IVF嚴(yán)重弱精子癥≧1，<10%IVF/ICS極度弱精子癥<1%ICSI或死精子癥引用WHO指南WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)治療策略制定（常規(guī)治療及輔助生殖）

畸形精子癥的分類和ART治療方案

精子正常形態(tài)率治療輕度畸形精子癥≧10(3)%IUI<5(4)%中度畸形精子癥≧5（2）%,<10(3)%IUI/IVF嚴(yán)重畸形精子癥≧1，<5（2）%IVF/ICS極度畸形精子癥<1%ICSI引用WHO指南WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子形態(tài)與功能常用檢測(cè)方法

國(guó)家人口計(jì)生委科研所世界衛(wèi)生組織生殖合作研究中心谷翊群WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)背景：不育癥發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不盡相同，WHO研究如果表明：發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約在5%-8%，發(fā)展中國(guó)家亞洲和中東地區(qū)發(fā)生率較低，約3%-4.8%，發(fā)病率高的是非洲國(guó)家，高達(dá)10%-30%，我國(guó)患病率約為1-5%按8%計(jì)算，全世界約有5000-8000萬(wàn)人有生育問(wèn)題，每年新增200萬(wàn)對(duì)不育夫婦，而且這數(shù)目還在增加，在不育夫婦中，男性生殖能力異常的約占50%WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)男性生育力的判斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)精液常規(guī)分析是臨床診療男性不育癥的最常用、最簡(jiǎn)便、直觀的輔助檢查及判斷男性生育力的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。臨床研究資料顯示，精液中的精子密度。精子活力及活精子數(shù)與自然妊娠率有著明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性。但是對(duì)精液常規(guī)檢查結(jié)果正?；蚪咏５牟挥∪巳狈τ行А⒑?jiǎn)便快速的檢測(cè)方法。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精液常規(guī)檢查的項(xiàng)目包括精液量、PH、精子密度、精子活力、精子存活率及精子形態(tài)學(xué)。這些指標(biāo)參數(shù)只是在一定程度上反映出達(dá)到自然妊娠所要求的最低精子質(zhì)量，不能反映精子功能及頂體激活、頂體反應(yīng)、精卵識(shí)別及受精過(guò)程諸多環(huán)節(jié)中是否功能正常。因此，有必要建立或選用特殊實(shí)驗(yàn)對(duì)精子功能進(jìn)行測(cè)定。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子存活率精子形態(tài)分析精子頂體完整性精子與透明帶結(jié)合試驗(yàn)精子細(xì)胞核成熟度與DHA損傷檢測(cè)精子表面結(jié)合抗體檢測(cè)附睪功能檢測(cè)WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子形態(tài)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估精子正常形態(tài)時(shí)應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)（Krugeretal.,1986;Menkveldetal.,1990;Coetzeeal.,1998)精子包括頭、頸、中段、主段和末端。由于通過(guò)光學(xué)顯微鏡很難觀察到精子末端，因此可以認(rèn)為細(xì)胞是由頭（和頸）和尾（中段和主段）組成。只有頭和尾都正常的精子才認(rèn)為是正常的。所有處于臨界狀態(tài)的精子均認(rèn)為是異常。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)WHO第5版與第4版精子形態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)比較精子頭部判斷標(biāo)準(zhǔn)分類WHO第5版WHO第4版正常標(biāo)準(zhǔn)精子頭外形上應(yīng)該光滑、規(guī)則，大體上呈橢圓形；長(zhǎng)度95%可信限區(qū)間為3.7-4.7；寬度95%可信限區(qū)間為2.5-3.2；長(zhǎng)度比95%可信限區(qū)間為1.3-1.8，頂體界限清晰，占頭部的40%-70%；精子頭的形狀必須是橢圓形的，長(zhǎng)度為4。0-5.0um；寬為2.5-3.5um；長(zhǎng)寬比為1。50-1.75之間；頂體界限清晰，占頭部的40%-70%異常標(biāo)準(zhǔn)有空泡的頭（超過(guò)2個(gè)空泡或未染色的空泡區(qū)域占頭部的20%以上）頂體后區(qū)有空泡、頂體過(guò)小或頂過(guò)大的頭（小于頭部的40%或大于頭部的70%）有空泡的頭（未染色的空泡區(qū)域占頭部的20%以上）；頂體過(guò)小（小于頭部的40%）WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)WHO第5版與第4版精子形態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)比較精子頸和中段判斷標(biāo)準(zhǔn)分類WHO第5版WHO第4版正常標(biāo)準(zhǔn)中段應(yīng)細(xì)，規(guī)則，大約與頭部長(zhǎng)度相等，并且主軸與頭部長(zhǎng)軸一致；長(zhǎng)度95%可信限區(qū)間為3.3-5.2寬度95%可信限區(qū)間為0.5-0.7中段應(yīng)細(xì)，大約為頭部長(zhǎng)度的1.5倍，并且在軸線上緊貼頭部；寬度<1um異常標(biāo)準(zhǔn)缺陷包括：頸部急劇彎曲；中段非對(duì)稱地接在頭部、粗的或不規(guī)則的中段、異常細(xì)的中段以及上述缺陷的任何組合。缺陷包括：頸部“彎曲”（頸和尾形成的角度大于頭部長(zhǎng)軸的90%）中段非對(duì)稱地接在頭部、粗的或不規(guī)則的中段、異常細(xì)的中段以及上述缺陷的任何組合。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)WHO第5版與第4版精子形態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)比較精子主段判斷標(biāo)準(zhǔn)分類WHO第5版WHO第4版正常標(biāo)準(zhǔn)主段應(yīng)是直的，均一的，比中段細(xì)，其長(zhǎng)約45um。主段應(yīng)是直的，均一的，比中段細(xì)，非卷曲的，其長(zhǎng)約為45um。異常標(biāo)準(zhǔn)主段缺陷包括：短、多尾、發(fā)卡形、斷裂主段急劇彎曲、主段寬度不規(guī)則、主段卷曲以及上述缺陷的任何組合主段缺陷包括：短、多尾、發(fā)卡形、斷裂主段彎曲（>90度）、主段寬度不規(guī)則、主段卷曲以及上述缺陷的任何組合精子胞漿小滴判斷標(biāo)準(zhǔn)胞漿小滴體積大于精子頭部的1/3胞漿小滴體積大于精子頭部的1/3WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)WHO第四版與第五版精子形態(tài)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)比較研究研究目的：比較WHO第四版與第五版精子形態(tài)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的變化。研究對(duì)象：1000個(gè)精子圖片，一張精子形態(tài)質(zhì)控版研究方法：1.用WHO第四版的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述精子進(jìn)行評(píng)估2.精子庫(kù)9名工作人員學(xué)習(xí)第五版精子形態(tài)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及精子圖譜，并進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，工作人員之間無(wú)顯著差異。3.用WHO第五版的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述精子再次進(jìn)行評(píng)估。4.比較上述兩種標(biāo)準(zhǔn)分析結(jié)果的差異。研究結(jié)果：WHO第五版與第四版相比1.形態(tài)正常精子百分率高，頭部異常率低，尾部異常率低，有顯著差異；2.頸和中段異常率、胞漿小滴率無(wú)顯著差異。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)WHO第五版第四版精子形態(tài)學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的主要區(qū)別1、頭部外形輪廓判斷變的寬松，僅要求大致成橢圓形。2、對(duì)頭部空泡的判斷更嚴(yán)格，多于2個(gè)空泡或者頂體后區(qū)空泡，都判斷為異常。3、頸部的長(zhǎng)度有原來(lái)頭部的1.5倍縮短為1倍，并且寬度比第4版要更細(xì)。4、尾部只有尖銳的折角才判斷為異常，而不再以彎曲角度90度為界限。5、胞漿小滴的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)差異。WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)精子形態(tài)學(xué)評(píng)估正常形態(tài)精子百分率與受精率相關(guān)異常形態(tài)精子的類型、部位和程度更重要WHO第五版手冊(cè)中精液參考值