原發(fā)性肝癌診療規(guī)范版解讀課件

原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(guīfàn)（2017版）解讀第一頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)目錄(mùlù)132

概述診斷(zhěnduàn)與分期

治療第二頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)中國為HCC高發(fā)(ɡāofā)地區(qū)全球新發(fā)病例626,162中國(zhōnɡɡuó)病例占55％，約344,000男性高發(fā)于女性(2.67:1)男性(nánxìng)發(fā)病率:34.7/10萬女性發(fā)病率:13.7/10萬男性死亡率:34.1/10萬女性死亡率:13.1/10萬第三頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)概述《CancerStatisticsinChina,2015》CaACancerJournalforClinicians,2016,66(2):115–132.第四頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)主要(zhǔyào)病理分型肝細胞癌（HCC占85%-90%）肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)細胞癌（ICC）肝細胞癌-肝內(nèi)膽管細胞癌混合型（HCC-ICC）第五頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)原發(fā)性肝癌(ɡānái)的組織學(xué)分級Ⅰ級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細胞體積小，排列成細梁狀。Ⅱ級：細胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色(rǎnsè)加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。Ⅲ級：分化較差，細胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。第六頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)三者在發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大(jiàodà)，本規(guī)范中的“肝癌”指肝細胞癌。第七頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)1.病史（肝炎、肝硬化）2.血清學(xué)分子(fēnzǐ)標(biāo)記物（AFP、α-L-巖藻糖苷酶、異常凝血酶原）3.影像學(xué)檢查（超聲、CT、MR、PET/CT、SPECT-CT）4.病理肝癌(ɡānái)的診斷第八頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)血清學(xué)分子(fēnzǐ)標(biāo)記物123AFP:≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸(ɡāowán)或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等,約30%的肝癌病人AFP水平正常。AFU：≥(6.80±1.49)u/gAPT:≥20μg/L第九頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人(bìngrén)，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。肝穿刺(chuāncì)活檢第十頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)臨床(línchuánɡ)診斷第十一頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)臨床(línchuánɡ)診斷肝炎或肝硬化病史

增強MRI、CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI直徑≤2cm結(jié)節(jié)≥2項＜2項，則穿刺活檢或每2-3個月影像復(fù)查直徑＞2cm結(jié)節(jié)≥1項0項則穿刺活檢AFP升高影像學(xué)檢查，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以及消化道癌的前提下，應(yīng)密切隨訪AFP、每隔2-3個月影像學(xué)復(fù)查。第十二頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)臨床表現(xiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲(shíyù)減退，消瘦，發(fā)熱，轉(zhuǎn)移灶（胸水，骨痛），黃疸，伴癌綜合征（自發(fā)性低血糖）等。體征：晚期黃疸(huángdǎn)，肝腫大，血管雜音，門脈高壓表現(xiàn)（脾大，腹水）等。浸潤(jìnrùn)及轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝外轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移）。123第十三頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)鑒別(jiànbié)診斷AFP陽性：慢性肝病，妊娠(rènshēn)、生殖腺或胚胎型等腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤（肝樣腺癌）AFP陰性：繼發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管細胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝膿腫，肝包蟲第十四頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)TNM分期(fēnqī)臨床(línchuánɡ)分期常美國癌癥(áizhènɡ)聯(lián)合委員會（AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)第十五頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)HCC0期PST0，Child-PughA級A-C期PST0-2,Child-PughA-B級D期PST>2,Child-PughC級極早期（0）1HCC<2cm原位癌早期（A）1個HCC或3個結(jié)節(jié)<3cm，PST0中期（B）多結(jié)節(jié)，PST0晚期（C）門脈侵犯,N1,M1,PST1-2終末期（D）1個HCC3個結(jié)節(jié)≤3cm門脈壓力/膽紅素正常升高相關(guān)疾病無有手術(shù)切除肝移植消融術(shù)TACE索拉非尼根治療法姑息療法對癥治療BCLC分期(fēnqī)第十六頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

PST評分(píngfēn)體力狀況(PerformanceStatus)評分體力狀況分級正?；顒?癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動1能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%2腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理3病重臥床不起4死亡5第十七頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

肝功能CHILD-PUGH分級(fēnjí)項目/評分123單位膽紅素<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)μmol/L(mg/dL)白蛋白>35>3.5

28-352.8-3.5<28<2.8

g/Lg/dL凝血酶原時間（INR）

1-3(<1.7)

4-6(1.7-2.2)

>6(>2.2)秒(延長)(-)腹水無少中-肝性腦病無Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ-分級(fēnjí)：A級5-6分，B級7-9分，C級10-15分。第十八頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

中國(zhōnɡɡuó)分期第十九頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

TACE

TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventionaltreatment)，目前被公認為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一適應(yīng)證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人(bìngrén)，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。第二十頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

TACETACE禁忌證：（1）肝功能嚴重障礙（Child-PughC級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤(zhǒngliú)遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤(zhǒngliú)占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。TACE術(shù)后常見不良反應(yīng)：

栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。第二十一頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

全身(quánshēn)治療1.索拉非尼、瑞戈非尼、侖伐替尼、PD1/PDL12.根據(jù)EACH研究：FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進展生存期、總生存期方面(fāngmiàn)，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素。3.奧沙利鉑在我國被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。第二十二頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)

要點(yàodiǎn)總結(jié)1.不以診斷為目的進行穿刺。2.對于直徑(zhíjìng)≤3cm肝癌，外科切除的遠期療效更好。3.奧沙利鉑的療效優(yōu)于其他化療藥物。第二十三頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)LhanksQ

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A第二十四頁，共二十五頁。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(版解讀)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范。三者在發(fā)病機制、